COPD-培訓(xùn)班ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease長(zhǎng)征醫(yī)院呼吸內(nèi)科趙黎明內(nèi) 容概念及進(jìn)展 Definition)流行病學(xué) Epidemiology 危險(xiǎn)要素 (Risk factor)發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis)病理及病理生理 (Pathology and Pathophysiology)臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation)診斷及鑒別診斷Diagnosis治療Treatment Definition of COPD2007中華醫(yī)學(xué)會(huì)一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)展性開(kāi)展，與肺部對(duì)香煙煙

2、霧等有害氣體、顆粒的異常炎癥反響有關(guān)?？砂橛腥聿涣挤错憽饬魇芟薮_實(shí)定Confirmation of Airflow Restriction 肺功能檢測(cè)Lung Function Test 在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積Forced Expiratory Volume in one second, FEV1/用力肺活量Forced Vital Capacity, FVC10070%肺量?jī)x(Spirometer) : 正常人和COPD慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流阻塞1112354687910COPD的疾病范圍(Ranges of COPD)診斷為慢性支氣管炎或肺氣腫并具有氣流受

3、限哮喘合并慢支或/和肺氣腫同時(shí)具有氣流受限知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如支擴(kuò)、肺結(jié)核纖維化等均不屬于COPD部分僅有氣流受限改動(dòng)而無(wú)慢性咳嗽、咳痰病癥流 行 病 學(xué)Epidemiology與煙草耗費(fèi)量親密相關(guān)，男性多于女性居全球死亡病因的第四位過(guò)去10年全球范圍內(nèi)死亡率添加22我國(guó)40歲以上人口發(fā)病率8.2%2021年我國(guó)死因第三位流行病學(xué)美國(guó)1998年的主要死亡緣由 一切其它死亡緣由 469,31410.慢性肝病24,9369.腎炎26,2958.自殺29,264 7.糖尿病 64,5746.肺炎和流感93,2075.不測(cè)94,8284.呼吸疾病(COPD) 114,3813.腦

4、血管疾病 (卒中)158,060 2.癌癥 538,9471.死亡緣由 數(shù) 量 心臟病 724,269 危險(xiǎn)要素Risk Factor 暴 露 (Exposures) 吸煙最常見(jiàn)緣由(smoking) 職業(yè)粉塵和空氣污染感染(infection)社會(huì)經(jīng)濟(jì)形狀(social and economic status)危險(xiǎn)要素Risk Factor 宿主要素 (host factors) 基因缺陷(gene defect) 如 1-抗胰蛋白酶 氣道高反響性(airway hyperreactivity, AHR) 肺發(fā)育不良(pulmonary dysplasia )發(fā)病機(jī)制 (Pathogenes

5、is) 有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD 病理修復(fù)機(jī)制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主要素炎 癥 氣流受限小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺本質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消逝彈性回縮力下降哮喘致敏劑COPD毒性劑哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限完全可逆不完全可逆病 理病 理氣 道 Airway Pathology氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2mm的細(xì)支氣管 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮；粘液分泌腺和杯狀細(xì)胞增生使粘液分泌添加。病 理氣 道 Airway Pathology內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管 慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)，修復(fù)導(dǎo)致

6、氣道壁構(gòu)造重構(gòu)，膠原添加，瘢痕構(gòu)成，氣腔狹窄，氣道阻塞。病理肺血管Pathology of Pulmonary Vessel血管內(nèi)膜的增厚 (thickness of endangium)血管平滑肌增生 (proliferation of vascular smooth muscle)血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) (Inflammatory cell infiltration in vessel wall)血管壁蛋白多糖和膠原的添加 (increasing of proteoglycan and collagen)病理肺氣腫(Pathology of Emphysema)小葉中心型：終末或一級(jí)呼吸性細(xì)支

7、氣管管腔狹窄， 二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊樣擴(kuò)張全小葉型: 呼吸性細(xì)支氣管管腔狹窄、所屬終末肺 組織肺泡管、肺泡囊、肺泡擴(kuò)張。 特點(diǎn)是氣腫囊腔小，遍及肺小葉內(nèi)終末二級(jí)一級(jí)病理生理Pathophysiology通氣功能妨礙(ventilation dysfunction)換氣功能妨礙(gas-exchange dysfunction )肺動(dòng)脈高壓 肺心病(pulmonary artery hypertension and pneumocardial disease )通氣功能妨礙 可逆 (reversible)支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞、黏液、滲出物集聚 中央和外周氣道的平滑肌收縮 通氣功能妨礙 不可逆 (i

8、rreversible)氣道的狹窄和纖維化 由于肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失 維持小氣道支撐的肺泡支持構(gòu)造破壞 換氣功能妨礙肺泡擴(kuò)展、回縮妨礙，使殘氣量添加，肺氣腫嚴(yán)重后使肺泡毛細(xì)血管受壓 大量減少，導(dǎo)致: 通氣-血流比例失調(diào) (disproportion of V/Q ratio) 彌散功能妨礙 (diffusion dysfunction)26長(zhǎng)期缺氧 RBC、血粘度 加重心負(fù)荷 右心負(fù)荷肺小動(dòng)脈炎、栓塞、破壞 肺動(dòng)脈高壓 缺氧、酸中毒 心肌舒縮功能-呼吸困難 心臟舒張受限 肺原性心臟病肺血管壁增厚和硬化，管腔變窄 肺源性心臟病及其發(fā)活力制 PaO2、CO2潴留 H+、EDCF和EDRF分泌

9、異常 肺小動(dòng)脈收縮 慢性肺動(dòng)脈高壓 微動(dòng)脈肌化、細(xì)胞肥大增生、膠原蛋白合成用力呼氣臨床表現(xiàn)病癥(Symptoms) 咳嗽、咳痰等(cough, expectoration) 逐漸加重的呼吸困難(aggravated dyspnea) 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭(respiratory failure) 右心衰竭 全身病癥 (right heart failure) (systemic symptoms)臨床表現(xiàn)病癥(Symptoms) 臨床表現(xiàn)體征(signs) 視: 桶狀胸(barrel chest)、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸: 觸覺(jué)語(yǔ)顫(tactile fremitus)減弱或消逝叩: 過(guò)清音(hype

10、rresonant note)、心濁音界 減少或叩不出、肺下界和肝濁音界下移聽(tīng): 呼吸音 、呼氣延伸、心音遙遠(yuǎn)、 肺部啰音(rales) 輔 助 檢 查Auxiliary Examination 肺功能檢查(lung function)胸部X線檢查(chest X-ray)胸部CT檢查(chest CT scanning)血?dú)鈾z查(arterial blood gas analysis)血常規(guī)檢查(blood routine test)肺量?jī)x(Spirometer) : 正常人和COPD慢性支氣管炎肺 氣 腫肺 氣 腫 金規(guī)范肺功能癥 狀咳嗽咳痰呼吸困難危險(xiǎn)要素?zé)煵萋殬I(yè)性室內(nèi)/外污染家族、遺傳

11、史診斷 (Diagnosis)體征桶狀胸呼吸音低語(yǔ)顫減弱檢查肺功能影像學(xué)血?dú)夥治鲨b別診斷(Differential Diagnosis)肺結(jié)核 (pulmonary tuberculosis)支氣管哮喘 (asthma)心衰 (heart failure)嚴(yán)重性分級(jí)Grading of Severity 分級(jí) 肺功能特征I: 輕度 FEV1/FVC 80% 估計(jì)值 有或無(wú)慢性病癥(咳嗽、咳痰) II: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% 估計(jì)值 慢性病癥(咳嗽、咳痰) III: 重度 FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% 估計(jì)值 慢性病癥(咳嗽、咳痰)

12、IV: 極重度 FEV1/FVC 70%; FEV1 30% 估計(jì)值或FEV1 50%估計(jì)值 伴慢性呼衰、心衰 COPD分期急性加重期 (acute exacerbation of COPD, AECOPD)穩(wěn)定期(stable period) Acute Exacerbation of COPD 定義(definition) 患者出現(xiàn)病癥加重和或需求添加藥物治療。緣由(causes) 多數(shù)急性加重是由氣管-支氣管的感染和空氣污染誘發(fā)，但仍有約1/3的嚴(yán)重急性加重的緣由不能明確。 AECOPD 臨床征象： 原有病癥加重 (咳嗽、氣急加重，膿性痰) PaO2 呼吸衰竭 肺性腦病 右心衰竭 PaC

13、O2 AECOPD 肺性腦病pulmonary encephalopathy： 由二氧化碳潴留和缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)精神妨礙癥候群。又稱二氧化碳麻醉carbon dioxide narcosis。并發(fā)癥Complication慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥治療Treatment 1、急性加重期治療(treatments of AECOPD)2、穩(wěn)定期治療(treatments in stable period)3、減少危險(xiǎn)要素(reducing risk factors)病因治療改善通氣并發(fā)癥治療 肺性腦病治療 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 心力衰竭對(duì)癥支持治療symptoma

14、tic and support treatments急性加重期呼衰的治療改善通氣堅(jiān)持呼吸道通暢 抗生素：閱歷治療、細(xì)菌涂片培育祛痰、輔助咳嗽 ，纖支鏡吸痰解除氣道痙攣 支氣管舒張劑：加量、結(jié)合、短效為主 激素：可靜脈或口服 改善通氣控制性氧療監(jiān)測(cè)血?dú)饨o氧濃度吸氧方法 改善通氣改善CO2潴留 呼吸興奮劑 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 有創(chuàng)呼吸機(jī)改善CO2潴留機(jī)械通氣mechanical ventilation 無(wú)創(chuàng)(non-invasive) 清醒可以協(xié)作 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)面部疾病 可以耐受鼻/面罩 改善CO2潴留機(jī)械通氣mechanical ventilation 有創(chuàng)(invasive) 急性呼吸衰竭昏迷逐

15、漸加深 呼吸不規(guī)那么或出現(xiàn)暫停 呼吸道分泌物增多 咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消逝并發(fā)癥治療肺性腦病 改善通氣根底上加用脫水及利尿藥物糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡(rectify electrolyte disturbances and acid-base imbalance) 呼酸 (respiratory acidosis) 呼酸代堿 (respiratory acidosis plus metabolic alkalosis) 呼酸代酸 (respiratory acidosis plus metabolic acidosis ) 低鈉血癥 hyponatremia 并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療心力衰

16、竭利尿劑 小劑量、間隙、結(jié)合強(qiáng)心藥 洋地黃類慎用對(duì)癥支持治療高蛋白高脂肪低碳水化合物穩(wěn)定期COPD治療 Treatments in Stable Period目 的(purpose)減輕病癥，阻止病情開(kāi)展 緩解或阻止肺功能下降改善活動(dòng)才干，提高生活質(zhì)量降低病死率 穩(wěn)定期治療 Treatments in Stable Period教育與管理(education and management)教育與督促戒煙使患者了解COPD的根本知識(shí)學(xué)會(huì)自我控制病情的方法了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪和管理控制職業(yè)性和環(huán)境污染穩(wěn)定期COPD治療 Treatments in Stable Period 支氣管

17、舒張劑 糖皮質(zhì)激素吸入 祛痰劑 免疫調(diào)理治療 康復(fù)治療支氣管舒張劑 Bronchodilators抗膽堿能藥物 (anticholinergic agents) 短效 異丙托溴胺 商品名:愛(ài)全樂(lè) 長(zhǎng)效 噻托溴胺Tiotropium) 商品名:思力華支氣管舒張劑 Bronchodilators2受體激動(dòng)劑 (2 receptor agonist) 短效(short-acting) :沙丁胺醇 間羥舒喘寧特布他林 長(zhǎng)效(long-acting) : 福莫特羅(速效) ; 沙美特羅(緩效)支氣管舒張劑 Bronchodilators茶堿類藥物 (Theophylline)支氣管舒張劑 Broncho

18、dilators復(fù)合制劑 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑LABA, Long-Acting Beta2-Agonist dilators 吸入糖皮質(zhì)激素, 沙美特羅+氟替卡松 商品名:舒利迭 福莫特羅+布地奈德 商品名:信必可支氣管舒張劑 Bronchodilators穩(wěn)定期COPD治療中起中心作用 采用按需或規(guī)律性運(yùn)用吸入治療應(yīng)優(yōu)先選擇長(zhǎng)效比短效更有效，方便，但價(jià)錢貴結(jié)合運(yùn)用支氣管擴(kuò)張劑比單藥添加劑量更有效， 并能減少副作用的危險(xiǎn) 吸入治療與口服治療的比較 吸入法 口服法平喘藥劑量小 大起效速度快 慢副作用少 多用藥方法 需指點(diǎn)病人 容易作用時(shí)間56小時(shí) 56小時(shí)作用部位 直接作用于氣道 間接到達(dá)氣道支氣管舒張劑 Bronchodilators糖皮質(zhì)激素 Glucocorticosteroids 吸入性激素適宜于以下情況的患者：FEV1 50%估計(jì)值并有病癥的 COPD患者反復(fù)加重最近3年內(nèi)3次加重的患者。.吸入激素治療可以減少加重的次數(shù)和改善安康形狀 對(duì)COPD患者不引薦長(zhǎng)期口服激素 其他藥物(Other Medications)祛痰藥(apophlegmatisant)抗氧化劑(antioxidant)免疫調(diào)理劑(immunomodulator)：療效未確定疫苗(vaccine)：流感疫苗可降低COPD的嚴(yán)重程度