重癥急性胰腺炎MDT討論課件

1、重癥急性胰腺炎MDT討論2報(bào)告在品種選擇上偏向廣譜的品種，三代頭孢菌素的使用量明顯增大，重新成為使用量最大的抗菌藥物，喹諾酮類藥物的構(gòu)成比也從第三位升至第二位。目前，我國(guó)抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)在：品種選擇、手術(shù)患者首次預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和聯(lián)合用藥等方面。近年來(lái)，碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及使用強(qiáng)度均呈增加趨勢(shì)，提示現(xiàn)階段臨床對(duì)該類抗菌藥物的過(guò)度依賴，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。 團(tuán)結(jié) 敬業(yè) 奉獻(xiàn) 創(chuàng)新中國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告（2017年版）來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2011年2012年2013年2014年2015年2016年消耗量（萬(wàn)DDDs）184.4210.2236.029

2、9.6350.7429.94占總體構(gòu)成比（）2.63.34.04.75.46.35使用強(qiáng)度（100DDDs/人天）1.831.852.042.362.61 3.09 消耗金額（萬(wàn)元）104917.3120096.0133151.0174634.8194691.8224461.0碳青霉烯類抗菌藥物使用情況世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2050年中國(guó)每年將有100萬(wàn)人死于對(duì)抗生素具有耐藥性的“超級(jí)病菌”，損失會(huì)高達(dá)20萬(wàn)億美元。3 “MDT+AMS”單一科室診治或會(huì)診呼吸科感染患者血液科ICU檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)、醫(yī)務(wù)部等傳統(tǒng)治療模式現(xiàn)代診療模式疑難復(fù)雜感染性疾病最佳方案最佳結(jié)果 AMS最少毒副反應(yīng)影像科感染科

3、MDT多學(xué)科協(xié)作MDT多學(xué)科協(xié)作4病例特點(diǎn)典型重癥急性胰腺炎診治病例伴有嚴(yán)重腹腔感染CRE感染多學(xué)科合作5病史摘要患者：男，27歲，于2018年5月27日16:00入院。主訴：飽餐后腹痛1日余現(xiàn)病史：患者于1日余前飽餐后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，放散至腰背部，持續(xù)不緩解，排黑便一次，少許。急診以“急性胰腺炎”收入胰膽外科。既往病史：自述高脂血癥、前列腺鈣化病史，既往急性胰腺炎發(fā)作5次。 6生命體征：T:38.1，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。查體：患者一般狀態(tài)差，痛苦表情，意識(shí)模糊，煩躁，急性病容，腹膨隆，全腹部壓痛，下腹部為著，反跳痛(+)，肌緊張(+)

4、，移動(dòng)性濁音陰性。經(jīng)過(guò)快速補(bǔ)液、抗休克治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂?7:30出現(xiàn) “ 心動(dòng)過(guò)速，呼吸困難，自述發(fā)病以來(lái)一直未排尿” 。病史摘要7輔助檢查：血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC 27.06109/L，NEUT%PCT ； CRP 193.00mg/L；氧合指數(shù)150；病史摘要2018-5-26（發(fā)病當(dāng)日）8重癥急性胰腺炎MODS腹腔積液高脂血癥初步診斷9早期ICU強(qiáng)化治療生長(zhǎng)抑素及其類似物制劑 液體復(fù)蘇 臟器功能保護(hù) 氧療,機(jī)械通氣 ICU早期持續(xù)性血液濾過(guò)治療 階段性營(yíng)養(yǎng)支持模式 治療經(jīng)過(guò)10治療經(jīng)過(guò)5月29日（D2）查體：T 38.3，P 107次/分，BP 108/55mmH

5、g，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,氧濃度60%?；颊咭话銧顟B(tài)差，意識(shí)煩躁，全腹壓痛，下腹為重，肌緊張。輔助檢查：床旁彩超檢查：右側(cè)胸腔積液胸片：雙肺紋理增強(qiáng)，雙肺野透過(guò)度減低，肋膈角消失血分析：109/L， NEUT% 84.34%； PCT ng/mL；CRP 266mg/L；肌酐L；血?dú)夥治觯篜aO278mmHg。處置：右側(cè)胸腔穿刺引流，胸水送細(xì)菌培養(yǎng) 11 5-28（D1）治療經(jīng)過(guò)12討論1該患者抗感染方案如何確定？ 1314膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評(píng)分13分以下收縮壓100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，疑似

6、膿毒癥。可床旁快速重復(fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后 疑似感染病人的診斷流程JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-1015序貫性器官功能衰竭評(píng)估（SOFA）16對(duì)于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA 2 者的整體病死率約 10%，顯著高于 S-T 段抬高心肌梗死 8.1% 的整體病死率。同樣，SOFA 2 者要比 SOFA MIC）:-內(nèi)酰胺類（青霉素類,頭孢菌素類,氨曲南,碳青霉烯類）,利奈唑胺,大環(huán)內(nèi)酯類,氟胞嘧啶,克林霉素1時(shí)間依賴性長(zhǎng)PAE（AUC0-24/MIC）：萬(wàn)古霉素,去甲萬(wàn)古霉素,替考拉寧,替加環(huán)素, 氟康唑,四環(huán)素,阿奇霉素2!3濃度依賴性（Cmax/M

7、IC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、兩性霉素B24抗菌藥物分類PK/PD參數(shù)參考值-內(nèi)酰胺類TMIC50a，70b氨基糖苷類Cmax/MIC1012氟喹諾酮類AUC/MIC25a，100b奎奴普丁/達(dá)福普汀 AUC/MIC50c，70d 利奈唑胺AUC/MIC80萬(wàn)古霉素AUC/MIC400達(dá)托霉素AUC/MIC189e替加環(huán)素AUC/MIC7，20fa：輕度感染 免疫功能正常者； b:重度感染和免疫功能受損者； c:7.5 mg/kg q12 h， d:7.5 mg/kg q8 h； e:基于臨床前研究；f:葡萄球菌與鏈球菌 抗菌藥物PK/PD參數(shù)參考值25劑

8、量調(diào)整維持劑量初始劑量根據(jù)PK-PD調(diào)整抗生素劑量26Chest.2011; 139(5):1210-1220 對(duì)于內(nèi)酰胺類抗菌藥物，第一日應(yīng)給予高劑量，因?yàn)閂d大幅度的提高，腎功能損害患者，維持劑量應(yīng)減少（好于延長(zhǎng)給藥間隔）27我們的方案(討論結(jié)果)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 q8h ivgtt285月30日（D3）查體：T：37.4，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg?；颊咭话銧顟B(tài)差，躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜中，氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛。輔助檢查：血分析：109/L ， NEUT% 78.64%； PCT ng/mL ； CRP 470mg/L；胸

9、水常規(guī)檢測(cè)：白細(xì)胞1180/mm3處置：行彩超引導(dǎo)下左側(cè)胸腔穿刺引流，當(dāng)日引流出1000mL液體29治療經(jīng)過(guò)5月31日（D4）行彩超引導(dǎo)下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送檢。30治療經(jīng)過(guò)6月2日（D6）查體：T 36.8，P 106次/分，R 45次/分，BP 139/70mmHg，SaO2 92%?；颊咭话銧顟B(tài)差，躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)胸腔置管引出褐色引流液130ml，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水200ml。輔助檢查：血分析：109/L ， NEUT% 81.44%；ng/mL ； CRP 336mg/L；腎功能：肌酐31治療經(jīng)過(guò)326月2日（D6）胸水細(xì)

10、菌培養(yǎng) 6月3日（D7) 腹水細(xì)菌培養(yǎng)33討論 2患者一般狀態(tài)差，白細(xì)胞升高明顯，入院第6天胸水細(xì)菌培養(yǎng)出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，入院第7天腹水培養(yǎng)出糞腸球菌，感染治療方案如何調(diào)整？ 34356月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng) 6月3日（D7) 腹水細(xì)菌培養(yǎng)36Eur J Clin Pharmacol 2016 Jun;72(6):697-702.Methods: Sixty-sevenpatientswith SAP were included. The FPIA method was used to measurevancomycinserum trough concentrations.

11、 在SAP患者中，萬(wàn)古霉素的谷濃度顯著降低。為了確保療效，需要加大萬(wàn)古霉素的劑量。37SIRS低蛋白血癥SIRS 破壞血管內(nèi)皮及實(shí)質(zhì)細(xì)胞毛細(xì)血管通透性增加藥物滲漏 血藥濃度SIRS 心輸出量 第三間隙液體 Vd 血藥濃度低蛋白血癥游離藥物 腎臟清除游離藥物 CL 清除相血藥濃度 可能的原因381. Adapted fHoneybourne D, et al. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1431-4 and erratum 2003;52;536.2. Gee T, et al. Antimrom icrob Agents Chemother. 2001;4

12、5:1843-6. 3. Lovering AC, et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:73-7.4. Pfizer Inc., data on file. 5. Gendjar SR, et al. ASN/ISN WCN 2001, Abstract 2205.組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃度 (mg/L)血漿/血清 組織/體液穿透率 (%) 上皮細(xì)胞襯液1600 mg q12h PO (6劑)13.425.1200炎性水泡液2600 mg q12h PO (5劑)18.316.4104骨3600 mg q12h IV (2劑)15.88.660

13、肌肉3600 mg q12h IV (2劑)15.813.494腦脊液410 mg/kg ( 600 mg) IV (4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600 mg PO (1劑)11.26.961利奈唑胺體液和組織穿透性好3940我們的方案（討論結(jié)果） 加用利奈唑胺注射液 q12 ivgtt 41 抗感染方案調(diào)整為 藥物分類 藥物途徑抗感染注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3.0 q8 ivgtt利奈唑胺注射液0.6gq12 ivgtt6月9日（D13）主訴：右上腹疼痛查體：一般狀態(tài)轉(zhuǎn)好，右上腹壓痛陽(yáng)性，Murphy征（+）超聲提示:膽囊張力增大，膽囊壁增厚，膽汁透聲差。處置： 1.考慮可能為

14、“急性非結(jié)石性膽囊炎”行彩超引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù) 2.脫呼吸機(jī)，拔氣管插管 治療經(jīng)過(guò)426月11日（D15）主訴：可進(jìn)半流食，有自主排氣、排便查體：T 37，P 110次/分，BP 135/98mmHg，SaO:97%?；颊咭庾R(shí)清楚，一般狀態(tài)可，左側(cè)腹腔引流管通暢在位，引出淡綠色液體約50ml，膽囊造瘺管內(nèi)引流有少量膽汁。處置：轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入胰膽外科 治療經(jīng)過(guò)43輔助檢查治療經(jīng)過(guò)446月17日（D21）主訴：無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛 ，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，進(jìn)流食。查體：生命體征平穩(wěn)，膽囊穿刺造瘺管通暢，引出膽汁約40ml。左側(cè)腹腔穿刺引流管1枚，通暢在位，引出褐色渾濁液體40ml。輔助檢查：血分析：109/L

15、 ， NEUT% 69.54%， PLT 109/LPCT：; CRP： mg/L;處置：沖洗腹腔穿刺管，拔除膽囊造瘺管；停用所有抗菌藥物。治療經(jīng)過(guò)456-19（D23）466月26日（D30）主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高達(dá)40.0，惡心，嘔吐。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約60ml。輔助檢查：急檢血分析：109/L， NEUT% %治療經(jīng)過(guò)476-26(D30)48 此時(shí)抗菌藥物的選擇？與患者及家屬溝通，建議行胰周壞死組織清除，患者及家屬拒絕 討論349復(fù)雜性腹腔感染治療原則The key factors in the effective treatment of cIA

16、Is are a prompt diagnosis, adequate resuscitation, early initiation of appropriate antibiotic therapy, early and effective source control, reassessment of the clinical response and appropriate adjustment of the management strategy.Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management o

17、f intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infectionsJ. World journal of emergency surgery : WJES, 2017, 12:29.50SURGICAL INFECTIONS .2017,18(1)51我們的方案6月27日（D31）處置：藥物分類 藥物用法抗感染亞胺培南西司他丁鈉1.0gQ8h ivgtt526月29日（D33）主訴：無(wú)發(fā)熱查體：一般狀態(tài)良好，左側(cè)腹腔穿刺

18、引流管通暢在位，引出褐色渾濁液體約110ml。輔助檢查：血分析：109/L ， NEUT% 67.90%PCT：； CRP： mg/L治療經(jīng)過(guò)537月3日（D37）主訴：發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)，最高達(dá)39。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約80ml。輔助檢查：血分析：109/L ， NEUT% 81.64%；PCT：治療經(jīng)過(guò)54 7月5日（D39）腹部CT:急性胰腺炎 胰周感染557月6日（D40）醫(yī)生與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意手術(shù)治療處置：急診行 “胰周壞死組織清除引流術(shù)”。沿PCD管擴(kuò)創(chuàng)，經(jīng)腹膜后間隙打通膿腔，引出大量膿血性液體，清除部分壞死組織，膿腔放置3枚引流管。治

19、療經(jīng)過(guò)5657治療經(jīng)過(guò)7月7日（D41、術(shù)后第1日）主訴：切口疼痛，發(fā)熱，最高達(dá)。查體：一般狀態(tài)尚可，腹腔穿刺引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約100ml。輔助檢查:血分析：109/L ， NEUT% 93.24%PCT：； CRP：587月9日（D43、術(shù)后第3天）主訴：發(fā)熱，最高達(dá)38.9，排氣排便可，尿量少。查體：一般狀態(tài)可，腹腔引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約200ml。輔助檢查：血分析：WBC 15.61109/L， NEUT% 89.64%PCT：； CRP：L處置：采用套管負(fù)壓引流沖洗。治療經(jīng)過(guò)597月9日（D43、術(shù)后第3天）607月12日（D46）主訴：間斷性發(fā)熱，

20、最高40，伴畏寒，排氣、排便可。查體：一般狀態(tài)尚可，切口敷料清潔完整，膿血性滲出，雙下肢無(wú)水腫。腹腔引流管2枚，通暢在位，引出棕褐色膿性液體約120ml。輔助檢查：血分析：WBC 13.38109/L， NEUT% 83.21%；PCT； CRP；膿汁培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）治療經(jīng)過(guò)6162討論4CRE分離的情況及耐藥情況如何？抗感染方案的制定？63CHINET肺炎克雷伯菌對(duì)碳?xì)涿赶╊惸退幮宰冞w642017年CHINET各醫(yī)院分離肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率（66-1838株）6566 常見治療CRE感染的藥物磷霉素多粘菌素替加環(huán)素氨基糖苷類內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類

21、1.Lee CR, et al. Front Microbiol. 2016 Jun 13;7:895.2.Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.67 Clin Microbiol rev. 2018 Feb 14;31(2).68 International Journal of Infectious Diseases 18 (2014) 626769藥物分類 藥物用法抗感染注射用替加環(huán)素注射液50mg（首劑加倍） Q12 ivgtt硫酸依替米星氯化鈉注射液

22、0.3g Qd ivgtt我們的方案（討論結(jié)果）7月12日（術(shù)后第6日）707月14日（D48）主訴：間斷性發(fā)熱，最高，惡心、嘔吐。查體：切口膿性滲出，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出棕褐色液體約50ml。套管引流出50-100ml/天膿汁。輔助檢查：血分析：WBC 109/L， NEUT% 80.44%；PCT：0.22ng/L ； CRP： 65.30mg/L；治療經(jīng)過(guò)717-15（D49）727月17日（D51）主訴：惡心、劇烈嘔吐，進(jìn)食差，腹痛，無(wú)發(fā)熱。查體：一般狀態(tài)尚可，切口敷料清潔完整，少量膿性滲出，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出棕褐色液體少量。輔助檢查：血分析：WBC 47.48109/L ， NEUT% 93.54% ；PCT：治療經(jīng)過(guò)血液科會(huì)診：考慮患者白細(xì)胞升高為繼發(fā)性的，建議積極抗炎、治療原發(fā)病，如血象持續(xù)上升，建議完善骨穿、染色體等檢查。73 討論5患者感染癥狀已明顯緩解，但血象異常升高，原因是什么？7475我們的方案（討論結(jié)果）停用替加環(huán)素與依替米星（聯(lián)合應(yīng)用7日）76治療經(jīng)過(guò)7月20日（D54）主訴：無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛、食欲可查體：一般狀態(tài)良，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出少量液體