難治性失眠原因分析和治療策略課件-PPT課件

1、難治性失眠的原因分析與治療策略內(nèi) 容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用失眠的發(fā)生機(jī)制失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn) 失眠的機(jī)制：“3 P”模型易感（素質(zhì)）因素（predisposing factor）促發(fā)因素(precipitating factor)維持因素(perpetuating factor)失眠閾值失眠的發(fā)生機(jī)制失眠的發(fā)生：素質(zhì)性因素生理性喚醒增高認(rèn)知性喚醒增高情緒性喚醒增高睡眠驅(qū)動(dòng)力不足失眠的發(fā)生: 促發(fā)性因素促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘發(fā)失眠社會(huì)軀體精神藥物其他失眠的發(fā)生: 維持性因素行為

2、因素：認(rèn)知因素： 失眠發(fā)病因素互為因果：惡性循環(huán)2022/7/20慢性失眠的治療策略藥物治療睡眠衛(wèi)生物理治療心理行為治療失眠治療流程2019中國(guó)成人失眠診斷及治療指南內(nèi) 容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用難治原因分析：一、失眠原因沒(méi)有消除環(huán)境因素睡眠衛(wèi)生不良藥源性因素精神心理問(wèn)題軀體疾病一、失眠原因沒(méi)有消除1.環(huán)境因素噪音光亮過(guò)高或過(guò)低的溫度空間不舒服的床上用品一、失眠原因沒(méi)有消除2.存在睡眠衛(wèi)生不良物質(zhì)濫用缺乏運(yùn)動(dòng)，缺乏陽(yáng)光照射臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：上床過(guò)早，上床后從事其他活動(dòng)（閱讀，看電視等）二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-1膽堿酯酶抑制劑 干擾睡眠、引起失眠

3、受體阻滯劑 改變生理性睡眠、可能產(chǎn)生夢(mèng)魘咖啡因 促進(jìn)覺(jué)醒左旋多巴引起夢(mèng)魘及失眠苯妥英鈉：引起頻繁的失眠Norman Wolkove et al.CMAJ. 2019,176(9): 12991304 二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-2皮質(zhì)類(lèi)固醇：促覺(jué)醒作用；可能引起焦慮利尿劑：引起夜尿增多尼古?。簩?dǎo)致入睡延遲茶堿：促覺(jué)醒作用酒精：誘發(fā)睡眠，但促進(jìn)早醒甲狀腺激素：促覺(jué)醒三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響1. 睡眠連續(xù)性 減少睡眠時(shí)間、睡眠效率（例如氯丙嗪、普羅替林和去甲丙咪嗪） 增加睡眠時(shí)間、睡眠效率（包括阿咪替林、多慮平） 減少睡眠潛伏期、 增加覺(jué)醒；2.慢波睡眠 大部分藥物減少慢波睡眠 有些藥物（例如多

4、慮平）增加慢波睡眠3.REM睡眠 不同程度減少REM睡眠； 增加REM時(shí)相活動(dòng)4.其他效應(yīng) 輕微減少呼吸暫停 許多可以增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)或者不寧腿癥狀（尤其是氯丙嗪）新一代抗抑郁劑對(duì)于睡眠的影響大部分沒(méi)有特異性催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠某些患者在服用時(shí)甚至可以加重失眠SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠時(shí)間，增加REM時(shí)相活動(dòng) 可以增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)SNRIs對(duì)于睡眠與覺(jué)醒的雙重影響 三、疾病因素1.存在軀體疾病相關(guān)性失眠三、疾病因素2.存在精神疾病相關(guān)性失眠抑郁與焦慮患者常存在入睡困難與頻繁覺(jué)醒 入睡困難 覺(jué)

5、醒增多 早醒MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.808068四、診斷錯(cuò)誤1.存在主觀性失眠主觀性失眠是指睡眠狀態(tài)感知不良PSG檢查：患者并無(wú)睡眠紊亂的客觀證據(jù)主訴睡眠不好是所有類(lèi)型失眠患者的主要臨床特點(diǎn)，患者夸大其入睡困難和低估其睡眠維持時(shí)間是普遍現(xiàn)象，這一點(diǎn)在主觀性失眠患者表現(xiàn)更為顯著四、診斷錯(cuò)誤存在主觀性失眠四、診斷錯(cuò)誤2.存在晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙時(shí)差變化綜合征非24小時(shí)睡眠-覺(jué)醒周期綜合征倒班工作誘發(fā)的睡眠障礙睡眠-覺(jué)醒周期不規(guī)則睡眠時(shí)相提前綜合征睡眠時(shí)相延遲綜合征四、診斷錯(cuò)誤3.并存其他類(lèi)型睡眠紊亂睡眠呼吸暫停綜合征睡眠肌陣攣周期性肢動(dòng)征

6、睡眠期癲癇尤其額葉癲癇不寧腿綜合征四、診斷錯(cuò)誤存在不寧腿綜合征休息或靜止時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重 常伴腿部難以描述的不適感：蠕動(dòng)感，蟻?zhàn)吒?，搔癢，燒灼感，灼痛感，牽拉感，冷熱感，觸電感，坐立不安，疼痛感 異常感覺(jué)位于肌肉或骨骼深部，很少位于關(guān)節(jié)，感覺(jué)異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢，單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重有活動(dòng)腿部的沖動(dòng)活動(dòng)后癥狀可部分或完全緩解五、存在錯(cuò)誤睡眠認(rèn)知睡眠衛(wèi)生教育認(rèn)知行為治療特別注意：不要簡(jiǎn)單向患者強(qiáng)調(diào)失眠的“危害性”認(rèn)知-行為治療認(rèn)知治療 糾正睡眠和失眠的錯(cuò)誤理解、紊亂理念放松訓(xùn)練 上床后避免盯著時(shí)鐘，減少睡覺(jué)時(shí)產(chǎn)生生理和認(rèn)知喚醒。逐漸放松肌肉、冥想、練

7、瑜伽和生物反饋訓(xùn)練睡眠限制 通過(guò)限制躺床的時(shí)間來(lái)促進(jìn)睡眠的連續(xù)性刺激控制僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺(jué)和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開(kāi)Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41.認(rèn)知治療主要內(nèi)容保持合理的睡眠期望不要將所有問(wèn)題歸結(jié)失眠保持自然入睡，避免過(guò)度主觀入睡意圖不要過(guò)分關(guān)注睡眠不因一晚沒(méi)睡好產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性Jack D. Edinger, Melanie K. Means. Cognitivebehavioral therapy for primary insomnia. Clin

8、ical Psychology Review 25 (2019) 539558認(rèn)知行為治療方法與靶點(diǎn)六、藥物治療選擇不當(dāng)病人方面原因 服藥時(shí)間不當(dāng) 藥物劑量不當(dāng) 醫(yī)生方面原因 藥物品種選擇不當(dāng) 內(nèi) 容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用藥物治療藥物種類(lèi)苯二氮卓受體激動(dòng)劑：BZDs，non-BZDs褪黑素及受體激動(dòng)劑：Ramelteon，agomelatine 鎮(zhèn)靜抗抑郁劑：阿米替林、曲唑酮、米氮平抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平.抗組胺藥：苯海拉明中草藥：酸棗仁.苯二氮卓受體激動(dòng)劑特點(diǎn)苯二氮卓類(lèi)20世紀(jì)60年代使用。特征:非選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有鎮(zhèn)靜

9、、肌松和抗驚厥作用通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期非苯二氮卓類(lèi)20世紀(jì)80年代，DSM-推薦為原發(fā)性失眠首選藥，特征:選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有催眠無(wú)鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者睡眠結(jié)構(gòu)治療量?jī)?nèi)一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征常用“Z”藥2019中國(guó)成人失眠診斷及治療指南抗抑郁劑SSRIs 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等SNRIs 萬(wàn)拉法辛NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs 米氮平RMAOI 嗎氯貝胺TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林，多塞平其他 阿戈美拉汀 噻奈普汀、路優(yōu)泰 、黛力新 鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則治療繼發(fā)

10、/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習(xí)慣急性失眠應(yīng)早期藥物治療亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療慢性失眠建議專(zhuān)家治療：藥物緩解癥狀，服藥8w應(yīng)再評(píng)估。需長(zhǎng)期藥療，提倡間斷用藥和按需用藥“按需使用”策略1) 預(yù)期入睡困難時(shí)，上床前15min服用2) 上床30min仍不能入睡時(shí)3) 次日重要工作或事情，前晚睡前服用換藥指證推薦治療劑量無(wú)效產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用長(zhǎng)期大量使用(6個(gè)月)老年患者高危人群(有成癮史患者)停藥指證能自我控制睡眠時(shí)失眠與其他疾病(如抑郁)或生活事件相關(guān),病因去除后應(yīng)考慮停藥步驟停藥：需要數(shù)周-數(shù)月。逐步減少夜間用藥,可間歇用藥一段時(shí)間禁止突然

11、停藥，防止失眠反彈如停藥過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)精神癥狀,應(yīng)重新評(píng)估內(nèi) 容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用右佐匹克隆：新型非苯二氮卓類(lèi)催眠藥，是佐匹克隆右旋單一異構(gòu)體，選擇性作用苯二氮卓受體偶聯(lián)GABA受體復(fù)合物1、2受體。2019年FDA批準(zhǔn)上市的常用失眠治療藥臨床應(yīng)用：適應(yīng)性失眠；抑郁和焦慮障礙伴失眠；睡眠呼吸暫停伴失眠；圍絕經(jīng)期失眠；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠；其他疾病伴失眠1、適應(yīng)性失眠研究背景本研究旨在通過(guò)利用多導(dǎo)睡眠圖技術(shù)，客觀分析右佐匹克隆對(duì)適應(yīng)性失眠患者的有效性及其對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響，準(zhǔn)確評(píng)估其治療效果為急性失眠患者安全有效的選擇鎮(zhèn)靜催眠

12、藥物提供參考依據(jù)44研究對(duì)象長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科睡眠障礙門(mén)診2019年9月至2019年3月期間就診的失眠患者納入標(biāo)準(zhǔn)： 1、 年齡18-65歲 2、 性別不限 3、 符合國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)第二版ICSD-II（2019）中急性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)方法：32例適應(yīng)性失眠患者，平均36歲，10例對(duì)照，睡前ESZ3mg3d，比較治療前后量表評(píng)定和PSG指標(biāo)結(jié)果結(jié)果1-治療組47P0.001P0.001P0.00148結(jié)果2-治療組P0.01P0.001結(jié)果3-治療組49右佐匹克隆能夠正性調(diào)節(jié)急性失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)失眠患者服用右佐匹克隆后，對(duì)睡眠質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)提高，而且對(duì)患者服藥后次日日間認(rèn)知功能無(wú)明顯影響右佐匹克隆

13、治療急性失眠患者，可以在短期內(nèi)取得較好的治療效果，作為較為新型的鎮(zhèn)靜催眠藥，具有良好的治療效果，安全性高2、抑郁伴失眠545例氟西汀治療重癥抑郁伴失眠；隨機(jī)雙盲（ESZ+FLX）與（PBO+FLX）共8w，撤藥2wBIOL PSYCHIATRY 2019;59:10521060結(jié)果1：改善睡眠各時(shí)間點(diǎn)，ESZ明顯縮短睡眠潛伏期、減少睡后覺(jué)醒時(shí)間（WASO）、增加總睡眠時(shí)間（TST），提高睡眠質(zhì)量和睡眠深度結(jié)果2：改善抑郁和日間功能ESZ明顯改善日間警覺(jué)性、清醒思考和注意力集中度和執(zhí)行功能能力抑郁明顯減輕：HAMD分明顯下降（第4、8w p0.01和p0.002）、所有時(shí)點(diǎn)CGI分均改善2w停藥

14、期，維持改善的睡眠參數(shù)、無(wú)撤藥反應(yīng)和反跳性失眠。停藥期后，有效率和臨床治愈率得以維持，HAMD17仍明顯改善3、焦慮伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普蘭治療患者，隨機(jī)雙盲ESZ或PBO治療8w，撤藥2w第8周，明顯縮短睡眠潛伏期，增加TST，減少WASO，日間行為功能明顯改善；ISI 明顯改善ARCH GEN PSYCHIATRY 2019;VOL 65(5):551-562結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果2：改善焦慮癥狀HAM-A評(píng)分（ P=0.007）；HAMD17評(píng)分（P0.05）均發(fā)生明顯改善；停藥2周，改善的睡眠參數(shù)得以維持，無(wú)撤藥反應(yīng)和反跳性失眠報(bào)

15、告，停藥結(jié)束后， HAM-A評(píng)分明顯改善（P0.05 ）4、睡眠呼吸暫停方法：28例懷疑OSAS，17例入選右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯增加TST（ P=0.008），減少WASO （P=0.0125 ），提高睡眠效率（ P=0.0075 ），減少睡眠期間覺(jué)醒時(shí)間（P0.013）Clinical Science (2019) 120, 505514睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停改善OSAS相關(guān)癥狀ESZ與PBO組比較：采用PSG記錄和運(yùn)用CPAP持續(xù)氣道正壓通氣治療之前給予ESZ，改善PSG睡眠質(zhì)量參數(shù)ESZ不加重AHI，能夠明顯改善睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)睡眠

16、時(shí)間。睡眠呼吸暫停的測(cè)量指標(biāo)、持續(xù)入睡潛伏期LPS或覺(jué)醒次數(shù)NAW無(wú)明顯差異，5、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠失眠治療效果：右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯縮短睡眠潛伏期SL（ P0.0001 ），增加總睡眠時(shí)間（TST）（ P=0.0001），減少睡后覺(jué)醒時(shí)間（WASO） （P=0.0002 ），睡眠質(zhì)量（ P0.001 ）睡眠深度（P0.0003）白天警覺(jué)性、日間行為功能、注意力集中度發(fā)生顯著改善（P0.04），ISI（ P0.0001 ）Neurology 2019; 66 (5 Suppl. 2): 78-79類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠5、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀右佐匹克隆與安慰劑組比較：第4周時(shí)，右佐匹克隆給藥組疼