中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范-PPT課件

1、中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）參照貴州省護(hù)理文書規(guī)范（試行）修訂 1 護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。為加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，確保護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理文件，簡化護(hù)士書寫內(nèi)容，制定本規(guī)范。2一、護(hù)理文件書寫基本要求（一）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（二）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者簽全名。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（三）護(hù)理書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（本人或上級護(hù)士審查修改下級護(hù)士記錄時(shí)用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改

2、人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3（四）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際能力進(jìn)行認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。（五）護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 一、護(hù)理文件書寫基本要求4二、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、住院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。5（一）體溫單的書寫要求1.體溫單楣欄項(xiàng)

3、目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)筆填寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.住院日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20140926）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如09-06），其余只填寫日期。3.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4.手術(shù)后天數(shù)：用藍(lán)筆填寫，自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。二、體溫單二、體溫單6二、體溫單（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求1.體溫。（1）4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在404

4、2之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。（3）每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）特殊情況記錄：體溫不升時(shí)，可將紅筆寫“不升”二字在35線以上兩格?！罢埣佟?、“外出”者在36下用紅筆書寫，每字一小格，以上情況體溫及脈搏線不連接。7二、體溫單（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降

5、溫前溫度相連。（6）重點(diǎn)體溫：手術(shù)后患者每天測量4次，時(shí)間為06:00-10:00-14:00-18:00，連測3天；37.5每日三次（06:00-14:00-18:00），連續(xù)測量至正常三天；38.5，Q4h測量1次，連續(xù)測量至正常三天；或遵醫(yī)囑。8二、體溫單2.脈搏。（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。9二、體溫單3.呼吸。（1）用藍(lán)墨水色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次

6、呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)表格中用藍(lán)墨水筆畫R 。 10二、體溫單（三）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1.血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，翻頁必須記錄1次，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。11二、體溫單2.入量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，入院日不滿24小時(shí)記錄實(shí)際時(shí)間總量，如“15小時(shí)總?cè)肓俊?。?）單位：毫升（ml）。12二、

7、體溫單3.出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，入院日不滿24小時(shí)記錄實(shí)際時(shí)間總量，如“15小時(shí)總出量”。（2）單位：毫升（ml）。13二、體溫單4.大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門（入院當(dāng)日，每周第一天記錄）。（3）單位：次/日。14二、體溫單5.體重。（1）記錄頻次：新

8、入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如入院日因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄可填上“臥床”、“擔(dān)架”、“輪椅”等形式記錄，第二周起可寫“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。15二、體溫單6.皮試結(jié)果：若有皮試記錄在空白欄內(nèi)，如果為陽性用紅筆填寫。7.空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。16三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。（1）醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師HIS系統(tǒng)中開具“長期醫(yī)囑”、“臨時(shí)醫(yī)”囑。護(hù)士點(diǎn)擊執(zhí)行或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑至各類醫(yī)囑記錄單。（2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容

9、，并注明醫(yī)囑起始和停止的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。17三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單（3）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（4）每日當(dāng)班護(hù)士查對上一班醫(yī)囑；護(hù)士長負(fù)責(zé)組織病區(qū)所有醫(yī)囑的查對。18三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。1.長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。長期備用醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行期間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后失效。19三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。執(zhí)行臨

10、時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明執(zhí)行人和時(shí)間。有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。20三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑記錄單包括“長期醫(yī)囑單”和“臨時(shí)醫(yī)囑單”。1.長期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)生填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病

11、歷。長期醫(yī)囑的書寫順序?yàn)樽o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射，靜脈輸液、口服藥物治療，一般治療（如換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗、?？浦委煹龋厥庾o(hù)理（如:測血壓、心率、重點(diǎn)觀察項(xiàng)目）等。21三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單2.臨時(shí)醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。22三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單（三）藥物過敏試驗(yàn)及結(jié)果由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑單開具醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽性電子醫(yī)囑用紅色“十”表示

12、，陰性以藍(lán)色“”表示，簽具時(shí)間為執(zhí)行時(shí)間。打印醫(yī)囑后“十”用紅筆描紅。藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用紅筆在過敏欄填寫，并在病人床頭作醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記。(皮試結(jié)果時(shí)間應(yīng)在醫(yī)囑時(shí)間的基礎(chǔ)上推遲15-20分鐘）23三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單（四）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑由醫(yī)生開具于臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)并注明時(shí)間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)囑要用紅鋼筆書寫心跳、呼吸停止死亡時(shí)間。電子醫(yī)囑打印后用紅筆在該字段下方劃橫線。同時(shí)轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑應(yīng)用紅筆縱行在體溫單40以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫。 24三、醫(yī)囑和醫(yī)囑單（五）醫(yī)囑單書寫要求。1.醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。2.同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和

13、尾條醫(yī)囑簽名，余項(xiàng)用點(diǎn)作標(biāo)記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。25四、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單 手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后病人交接、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對等。（一）術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。檢查無菌物品是否合格（標(biāo)識(shí)）。并將合格的標(biāo)識(shí)貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄后面。26四、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單（二）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（三）術(shù)中須交接班時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要共同

14、清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤后告訴醫(yī)生。（四）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄的“特殊情況記錄”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；有無需填寫的項(xiàng)目用向右上的斜線補(bǔ)滿。（五）記錄完畢，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄上簽全名。27五、護(hù)理記錄單（一）護(hù)理記錄單適用范圍1.一般病區(qū)醫(yī)囑告知“病危”或“病重”的患者。2.新入院病人、圍手術(shù)期病人觀察和護(hù)理的記錄。3.一般住院病人病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)和觀察的患者；4.一般病人根據(jù)醫(yī)囑要求需要觀察某些癥狀、體征的患者，或某些特殊治療需要重點(diǎn)觀察某些癥狀、體征或其他特

15、殊情況的病人。5.首次記錄、出院記錄、術(shù)后記錄寫在格式化模板中。286.護(hù)理記錄單排序：原則上按照時(shí)間順序排列，術(shù)后護(hù)理記錄單放在首次護(hù)理記錄單后頁7.記錄內(nèi)容及要求：護(hù)理記錄單作為護(hù)理過程的客觀記錄，病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄病情觀察和護(hù)理的具體內(nèi)容，記錄護(hù)理措施和效果，記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。具體記錄頻次為：新病人及手術(shù)病人（含手術(shù)當(dāng)日）前三天每天至少記錄1次，術(shù)前有1次術(shù)前宣教記錄；特、一級護(hù)理病危病人每班至少記錄1次；一級護(hù)理根據(jù)病情每周記錄12次，病情變化隨時(shí)記錄；二、三級護(hù)理每周記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。五、護(hù)理記錄單29五、護(hù)理記錄單（二）新生兒患者

16、護(hù)理記錄單 適用于新生兒科的全部患兒，若需要呼吸支持及記出入量的患兒，加用新生兒患者特別護(hù)理記錄單。30五、護(hù)理記錄單（三）ICU、CCU護(hù)理記錄單“ICU護(hù)理記錄單”適用于ICU重癥監(jiān)護(hù)室的患者，“CCU護(hù)理記錄單” 適用于冠心病重癥監(jiān)護(hù)室患者。特殊?？浦匕Y監(jiān)護(hù)記錄單由醫(yī)院根據(jù)以上記錄單填寫內(nèi)容，結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)自行制定。31五、護(hù)理記錄單（四）入院病人護(hù)理評估表入院患者護(hù)理評估單指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或代班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士或代班護(hù)士對病人進(jìn)行評估后填寫，不得主觀臆斷。本表作為入院后制定護(hù)理措施的重要依據(jù)，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，保存電子病歷檔案，無需打

17、印紙質(zhì)檔。32五、護(hù)理記錄單（五）入院須知單眉欄填寫完整，字跡工整，告知入院須知后有患者或家屬簽名，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（六）輸液記錄單 可以使用系統(tǒng)打印輸液記錄單或自行設(shè)計(jì)輸液記錄單，護(hù)士輸液后及時(shí)簽執(zhí)行時(shí)間及全名，要求字跡工整可辨。33五、護(hù)理記錄單（六）輸液記錄單 可以使用系統(tǒng)打印輸液記錄單或自行設(shè)計(jì)輸液記錄單，護(hù)士輸液后及時(shí)簽執(zhí)行時(shí)間及全名，要求字跡工整可辨。34五、護(hù)理記錄單（七）手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)表 眉欄填寫完整，無遺漏，手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士（或手術(shù)室責(zé)任護(hù)士）及麻醉師簽名完整，字跡清晰可認(rèn)，無涂改。 35六、電子病歷及書寫規(guī)范1.記錄格式要求：“首次護(hù)理記錄”

18、“術(shù)后護(hù)理記錄”及“出院記錄”書寫在獨(dú)立模板中。護(hù)理記錄單記錄意識(shí)、導(dǎo)管名稱用數(shù)字標(biāo)識(shí)，具體標(biāo)識(shí)見每頁記錄單。出入量項(xiàng)目欄每行只能記錄一種藥物或入（出）量物質(zhì)，需要統(tǒng)計(jì)出入量者將量統(tǒng)計(jì)在出入量欄，便于計(jì)算機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量。三升袋可不用列出具體藥名。病情觀察欄文字需空兩字書寫。?？撇挥^察項(xiàng)目可不填寫。2.選用字體：默認(rèn)系統(tǒng)設(shè)置。36六、電子病歷及書寫規(guī)范3.時(shí)間均用24小時(shí)制；4.手工填寫頁碼；5.打?。翰捎眉垎蚊娲蛴』螂p面打印，要求一本病歷必須一致。6.記錄單中需要用紅顏色筆處理的地方，打印后需要用紅筆畫紅線或描紅，如：統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、死亡醫(yī)囑、過敏藥物描紅等。如青霉素（）。7.

19、簽名：每次記錄保存后自動(dòng)電子簽名。打印后本人復(fù)核簽名。37六、電子病歷及書寫規(guī)范8.修改：打印出來審核時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全名及日期。修改權(quán)限者：護(hù)士長、上級護(hù)士、護(hù)士本人。每頁修改不超過3處，每處不超過3字，修改后需在電子病歷上進(jìn)行修改存檔。也可以修改后再打印簽名核對。修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。9.醫(yī)囑單打?。横t(yī)囑滿頁或開具出院醫(yī)囑后，打印醫(yī)囑，對需要用紅筆標(biāo)記的地方進(jìn)行標(biāo)記。由管床醫(yī)師、護(hù)士長及辦公班護(hù)士三人簽名確認(rèn)。10.醫(yī)囑查對：下一班護(hù)士查對上一班的所有醫(yī)囑的處理及落實(shí)情況，每日護(hù)

20、士長查對一次醫(yī)囑，每周組織醫(yī)囑大查對一次。38七、各類記錄單及歸檔保存規(guī)定1.體溫單（隨病歷歸檔）2.長期醫(yī)囑單（隨病歷歸檔）3.臨時(shí)醫(yī)囑單（隨病歷歸檔）4.手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單（隨病歷歸檔）5.護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）6.新生兒護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）7.ICU護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）8.CCU護(hù)理記錄單（隨病歷歸檔）9.手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)表（隨病歷歸檔）10.入院病人護(hù)理評估表（保存電子檔）39七、各類記錄單及歸檔保存規(guī)定11.入院須知單（科室保存1年以上銷毀）12.輸液記錄單（科室保存1年以上銷毀）13.醫(yī)囑查對登記本（科室保存3年）14.自理能力評估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表、墜

21、床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表有條件者保持電子檔，紙質(zhì)檔保存3年。說明：1.新生兒護(hù)理記錄單、ICU護(hù)理記錄單、CCU護(hù)理記錄單格式參照貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）；2.目前暫定不隨檔案的護(hù)理文書由科室保存一年以上銷毀，特殊要求自行保存。40 附表1 體溫單41附表1 體溫單42附表2 醫(yī)院護(hù)理記錄單 43附表2 醫(yī)院護(hù)理記錄單 44附件3、1 首次護(hù)理記錄（模板） 患者 ， 性， 歲，因“ ”于 年 月 日 時(shí) 分 以 收入院。 入病房。于 時(shí) 分通知醫(yī)生 。測：T： ， P: 次/分， R: 次/分， BP: mmHg，其它 入院癥見： 。處理： 。告知 等事項(xiàng)。中醫(yī)診斷： 起居護(hù)理： 飲食護(hù)理：

22、情志護(hù)理： 用藥護(hù)理： 護(hù)士： 手簽：_45附件3、2 首次護(hù)理記錄單 首次護(hù)理記錄 患者：劉* ，男性，83歲 ，因咳嗽、咳痰30+年，氣促15+年，加重3天于2014年03月19日12時(shí)14分以肺脹收入院。平車推入病房。于12時(shí)15分通知吳俁醫(yī)生。測：T：37.0，P:120次/分，R: 25次/分，BP:143/85mmHg。入院癥見：咳嗽，咯黃色膿痰，量多難咯，胸悶，氣促，動(dòng)則尤甚，納眠差，二便尚調(diào)，精神萎靡，唇甲發(fā)紺，院外帶入中心靜脈置管（3月14日置管）通暢，皮膚無紅腫滲出，左下肢缺失。處理：按內(nèi)科常規(guī)一級護(hù)理，病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測，低鹽低脂糖尿病普食，記24小時(shí)出入量。

23、共振排痰促進(jìn)痰液排除，吸氧改善肺通氣。告知患者新病人入院須知，管床醫(yī)生及護(hù)士，告知明晨留取標(biāo)本的注意事項(xiàng)等事項(xiàng)。中醫(yī)診斷：肺臟（肺腎氣虛、痰瘀阻肺） 起居護(hù)理：病室空氣清新，避免煙塵等刺激性氣味，早晚定時(shí)開窗通風(fēng)。 飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽低脂糖尿病飲食。忌辛辣,煎炸制品，忌生、冷、硬不易消化之食物。 情志護(hù)理：保持心情舒暢、避免激動(dòng)，必要時(shí)予心里疏導(dǎo)。 用藥護(hù)理：治療予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合硫酸依替米星抗感染，鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿片，硫酸特布他林霧化舒張支氣管，單硝酸異山梨酯片降低肺動(dòng)脈高壓，卡托普利防止心室重構(gòu)，富馬酸比索洛爾片減慢心率，降低心肌耗氧量，阿司匹林腸溶片抗凝，阿托伐他汀穩(wěn)定斑

24、塊，鹽酸二甲雙胍控制血糖及對癥治療。中醫(yī)予中藥內(nèi)服配合穴位貼敷補(bǔ)益肺腎，納氣平喘。 護(hù)士：*46附件4、1 術(shù)后護(hù)理記錄（模板） 術(shù)后護(hù)理記錄（模板） 患者因“ ”遵醫(yī)囑予今日 時(shí) 分在 麻醉下行 ，術(shù)畢于 時(shí)返回病房，即測：T： 、P： 次/分、R： 次/分、BP： mmHg、SPO2： %；查患者 。術(shù)后遵醫(yī)囑予 科常規(guī)護(hù)理 級護(hù)理，按 麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑予 。術(shù)后健康宣教：起居護(hù)理：飲食護(hù)理：情志護(hù)理：用藥護(hù)理：導(dǎo)管護(hù)理： 護(hù)士： 手簽：_47附件4、2 術(shù)后護(hù)理記錄 術(shù)后護(hù)理記錄 患者因雙側(cè)鼻塞、流膿涕10+年遵醫(yī)囑予今日09時(shí)在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻竇開放+雙側(cè)鼻腔新生物切除

25、+雙側(cè)中、下鼻甲部分切除術(shù)，術(shù)畢于15時(shí)10分返回病房，即測：T：36.6、P：76次/分、R：16次/分、BP：93/56mmHg、SPO2：94%；查患者神清，精神差，自訴鼻阻、疼痛，鼻部傷口敷料有少許滲血滲液，痰中帶血。術(shù)后遵醫(yī)囑予耳鼻喉科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理，按全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑予：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測，持續(xù)吸氧，冷療。術(shù)后健康宣教：起居護(hù)理：起居有節(jié)，注意保暖。飲食護(hù)理：暫禁食禁飲情志護(hù)理：保持七情和暢。用藥護(hù)理：靜脈滴注頭孢替安抗炎，氨溴索促進(jìn)分泌物排除，氨甲環(huán)酸止血。 護(hù)士：*48附件5、1 出院記錄單（模板） 出院記錄（模板）患者因“ ”入院，經(jīng) 等治療，現(xiàn)病情

26、，遵醫(yī)囑予出院。出院指導(dǎo)：起居： 飲食： 情志： 用藥： 如有不適，我科隨診。 護(hù)士： 手簽：_49附件5、2 出院評估表 出院記錄 患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，氣促1+年，加重1月”入院，經(jīng)予抗感染、化痰，霧化、吸氧，改善肺通氣，舒張支氣管，糾正呼衰，補(bǔ)鉀等對癥治療等治療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予出院。出院指導(dǎo)：1.起居：避風(fēng)寒、防感冒，注意四時(shí)變化。 2.飲食：予清淡營養(yǎng)易消化飲食。 3.情志：逸情志，避免激動(dòng)，講解急躁，憂慮等不良情緒對健康的影響。 4.用藥：按醫(yī)生指導(dǎo)用藥。 5.如有不適，我科隨診。 護(hù)士：* 50附件6 入院評估 入 院 評 估 表入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 性別

27、： 職業(yè)： 民族： 文化程度： 婚姻狀況： 宗教信仰：有 無 過敏史：有 無 入院方式： 發(fā)病節(jié)氣： 入院診斷：中醫(yī)： 西醫(yī)： 主訴： 主要病情（發(fā)病原因+主癥）： 既往史（診斷+時(shí)間+治愈）： 生命體征：T ；P 次/分；R 次/分；BP mmHg；體重 kg一、四診內(nèi)容（一）望診1.神志：有神 倦怠 煩躁 嗜睡 譫妄 昏迷 其他:2.面色：如常 紅潤 兩顴潮紅 蒼白 萎黃 晦暗 無光澤 其他: 3.形態(tài)：自如 半身不遂 步履艱難 不得平臥 雙下肢活動(dòng)受限 其他: 4.皮膚：正常 黃染 蒼白 紫紺 潮紅 潰爛 壓瘡 其他: 5.舌象：（1）舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅絳 紫暗 其他: （2）舌苔：薄

28、白 薄黃 黃厚 燥裂 腐 膩 其他: 51附件6 入院評估（二）聞診1.語言：清楚 語音低微 失語 呻吟 其他： 2.呼吸：如常 氣促 呼吸緩慢 喘息氣粗 其他: 3.咳嗽：有 無；痰色（白 黃 鐵銹色 血痰）；質(zhì)（清稀 黏稠）；其他: 4.嗅氣味：無異味 臭 腥臭 酸臭 腐臭 其他: （三）問診1.飲食：正常 納呆 多飲易食 饑不擇食 留置胃管 惡心嘔吐 禁食 其他: 2.口渴：正常 口不渴 口渴欲飲 渴不欲飲 其他: 3.聽力：正常 下降 耳聾 其他: 4.視力：正常 下降 失明(左) 失明(右) 失明(雙眼) 其他: 5.睡眠：正常 難入寐 易醒 徹夜不眠 多夢 早醒 輔助用藥 其他:

29、6.大便：正常 便秘 秘結(jié) 柏油便 便溏 泄瀉 失禁 造瘺口 其他: 7.小便：正常 頻數(shù) 癃閉 尿少 失禁 留置尿管 造瘺 其他 8.嗜好：無特殊 吸煙 飲酒 酸 甜、辣、肥甘、其他: 52附件6 入院評估（四）切診1.脈象：正常 浮 沉 遲 數(shù) 弦 滑 澀 洪 細(xì) 結(jié)代 其他: 2.脘腹：正常 脹滿 腹痛喜按 腹痛拒按 其他: 二、心理社會(huì)評估1.情志：平和 開朗 易怒 憂郁 焦慮 恐懼 內(nèi)向 其他: 2.對疾?。毫私?部分了解 不了解3.家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他: 4.經(jīng)濟(jì)狀況：公費(fèi) 醫(yī)保 自費(fèi) 其他: 5.生活起居：合住 獨(dú)居 其他： 6.自理能力：無需依賴 輕度依賴 中度依賴 重度

30、依賴 其他: 7.壓瘡評估：Braden評分： Norton評分： 8.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估：（責(zé)任/當(dāng)班）護(hù)士: 護(hù)士長: 審閱日期 年 月 日53附件7 自理能力評定量表 Barthel（巴塞爾）指數(shù)（BI）評定量表 得分： 序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫忙需極大幫忙完全依賴1進(jìn)食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel總分： 15 分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)的得分上劃“”54附件7 自理能力評定量表 自理能力分級自理能力等級 Barthel（巴

31、塞爾）得分范圍 需要照護(hù)程度 重度依賴 40分 完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴 4160分 部分不能自理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴 6199分 極少部分不能自理，部分需他人照護(hù)無需依賴 100分 完全能自理，無需他人照護(hù)55附件8 常用壓瘡評分量表 1.Braden（布萊登）評分表項(xiàng)目/分值4321活動(dòng)：身體活動(dòng)程度經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動(dòng)能力：改變和控制體位能力不受限輕度限制嚴(yán)重限制完全不能摩擦力和剪切力無無明顯問題有潛在危險(xiǎn)有感覺：對壓迫有關(guān)的不適感受能力 未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營養(yǎng)：通常攝食狀況良好

32、適當(dāng)不足惡劣56附件8 常用壓瘡評分量表 2.Norton（諾頓）評分表項(xiàng)目/分值43211.意識(shí)狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷2.營養(yǎng)狀況好一般差極差3.運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙4. 活動(dòng)活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起5.排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁6.循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫7.體溫（0C）36.637.237.237.737.738.338.38.藥物使用未使用鎮(zhèn)靜藥和類固醇類藥物使用鎮(zhèn)靜藥使用類固醇類藥使用鎮(zhèn)靜藥和類固醇類藥說明：1護(hù)士根據(jù)患者情況選用合適的評分量表，兩種量表評分的分值越小，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。2、采用Brade

33、n評分量12分，標(biāo)明有發(fā)生壓瘡的可能，分值越小越高危；采用Norton評分法， 1519分說明有發(fā)生壓瘡可能，但可能性較??；1314分為中度危險(xiǎn)；12分以下為高危病人。57附件9 病人墜床/跌倒的危險(xiǎn)評估和預(yù)防記錄58附件9 病人墜床/跌倒的危險(xiǎn)評估和預(yù)防記錄59謝謝聆聽！謝謝聆聽！60課程內(nèi)容 先天素質(zhì)是自然的一面:先天素質(zhì)是與生俱來的，是任何人、任何事物不能抗拒的【例】人的感知器官、消化系統(tǒng)、大腦結(jié)構(gòu)等 后天素質(zhì)社會(huì)的一面：后天素質(zhì)是指通過不斷的培養(yǎng)、教育、提高、自我修養(yǎng)、自我塑造面茯得的一系列知識(shí)技能、行為習(xí)慣、文化涵養(yǎng)、品質(zhì)特征的綜合61提高醫(yī)生和護(hù)士素質(zhì)目的： 1、有利于醫(yī)療和護(hù)理事

34、業(yè)的發(fā)展 2、有利于人才的培養(yǎng) 3、有利于醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的提高 4、有利于醫(yī)療保健事業(yè)的全面發(fā)展62護(hù)士素質(zhì)的基本內(nèi)容： 1、思想素質(zhì)：熱愛祖國、熱愛人民、熱愛護(hù)理專業(yè)， 求崇高理想，要有自尊、自愛、自強(qiáng)、自律的思想品質(zhì)和較高的慎獨(dú)修養(yǎng)【慎獨(dú)修養(yǎng)】是指當(dāng)一個(gè)人獨(dú)處的時(shí)候，也要一切為患者著想，一切從患者的利益出發(fā) 63 應(yīng)具備的素質(zhì)是正視現(xiàn)實(shí)，有面向未來的眼光，具有高度的責(zé)任心和同情心，忠于職守、廉潔奉公、救死扶傷，實(shí)行人道主義64課程內(nèi)容2、科學(xué)文化素質(zhì) 為適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展，應(yīng)具備的科學(xué)文化素質(zhì)有以下四個(gè)方面構(gòu)成： 文化知識(shí)底蘊(yùn) 具有外語應(yīng)用能力 掌握計(jì)算機(jī)的運(yùn)用和網(wǎng)絡(luò)技術(shù) 掌握人文及社會(huì)科學(xué)知

35、識(shí) 653、專業(yè)技能素質(zhì) 合理的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)了解解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)等 應(yīng)有敏銳的觀察能力觀察病人的生命體征、各種病情變化、局部的變化 護(hù)理工作中應(yīng)有整體觀念用護(hù)理程序解決患者的健康問題 應(yīng)具有科研能力護(hù)理科研能推動(dòng)護(hù)理工作的進(jìn)步和發(fā)展 664、身體素質(zhì) 具有健康的身體，功能健全，精力充 反應(yīng)敏捷、耐受力強(qiáng)5、心里素質(zhì) 具有健康的心理素質(zhì)， 觀、開朗、穩(wěn)定的情緒、寬容的胸懷。還應(yīng)具有高度的自覺性，較強(qiáng)的適應(yīng)能力67 護(hù)士角色與職業(yè)禮儀角色概念 ：角色又稱社會(huì)角色，這個(gè)概念是美國的一位人類學(xué)家林頓在人的研究一書中提出的，后來又被應(yīng)用于分析個(gè)體心理、行為與社會(huì)范疇之間的相互關(guān)系之中，成

36、為社會(huì)心理學(xué)的術(shù)語 68醫(yī)生、護(hù)士角色概念 指醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)具有與職業(yè)相適應(yīng)的社會(huì)行為模式 這些模式隨著社會(huì)變遷而變化，不同時(shí)期的護(hù)士角色形象、期望值都有所不同69護(hù)士角色功能 健康的照顧者 健康的咨詢者 健康的協(xié)調(diào)者 健康的教育者 護(hù)理計(jì)劃者 護(hù)理的管理者 患者的代言人 護(hù)理的研究者70課程內(nèi)容 職業(yè)禮儀 醫(yī)生和護(hù)士的職業(yè)禮儀，是社會(huì)職業(yè)中最具特殊性、神圣性和藝術(shù)性的。是“天使”，“愛的使者”，健康的保護(hù)神”等，可見醫(yī)生和護(hù)士職業(yè)在社會(huì)群體中的顯郝地位。構(gòu)成醫(yī)生和護(hù)士職業(yè)禮儀有以下因素：71醫(yī)生、護(hù)士的職業(yè)美 醫(yī)生和護(hù)士的職業(yè)美是通過我們的言行表現(xiàn)出來的， 醫(yī)生和護(hù)士的思想品質(zhì)、性格特征、儀表舉止、語言服飾都能引起患者的情感活動(dòng)。因而，護(hù)理工作的特殊性，要求我們將內(nèi)心的美和外在的美融為一體，創(chuàng)造出美的環(huán)境，使患者產(chǎn)生美感，從而感受生命與生活的美好，產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信心。特別是護(hù)士，人們將護(hù)士譽(yù)為“白衣天使”，就是對護(hù)士職業(yè)美的整體概括 72 醫(yī)生、護(hù)士職業(yè)的儀表美 “如果我們沉默不語，我們的衣裳和體態(tài)也 會(huì)透露我們過去的經(jīng)歷。儀表是一面鏡子，能折出你的一切”，這句話出自于大劇作家沙士比亞什么是儀表 是指人的服飾、姿態(tài)，風(fēng)度。它的美與丑 ，雅與俗是人們文化素質(zhì)，審美情趣以及社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況和