危重患者的皮膚護(hù)-PPT課件

1、危重患者的皮膚護(hù)理問題1：立足現(xiàn)代壓瘡預(yù)防理念，既往有哪些預(yù)防觀點和措施已被證實是錯誤或無效的？問題2：什么措施是預(yù)防壓瘡最有效的策略？在這個策略中有哪些觀點是被科學(xué)證實有利的？問題3：如果醫(yī)生給一名患者下達(dá)了“制動”醫(yī)囑，你是如何理解這條醫(yī)囑，又會采取哪些方法去預(yù)防壓瘡的發(fā)生？問題4：在臨床工作中，你認(rèn)為危重患者除了骨隆突部位是壓瘡好發(fā)部位外，還有哪種情況、哪些部位易發(fā)生壓瘡？壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀1壓瘡分期及護(hù)理2壓瘡發(fā)生危險因素34壓瘡危險評估及預(yù)防危重患者的皮膚護(hù)理5壓瘡危險部位壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2. 5 %8. 8 % ,有的達(dá)11. 6 %。ICU 內(nèi)壓瘡的患病率為14 %4

2、1 % ,發(fā)生率為5 %56 % ,是普通病房的2 倍7 倍。研究認(rèn)為，ICU患者的壓瘡預(yù)防和處理是一個長期困擾人的問題。 ICU 護(hù)士壓瘡知識測試知識結(jié)構(gòu)不平衡知識理解不深入知識更新不及時 總體知識不足 護(hù)士的預(yù)防知識缺乏和護(hù)理措施不一致； 對評估不夠重視，壓瘡低估、預(yù)測結(jié)果不準(zhǔn)確； 沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值； 新發(fā)壓瘡存在漏報情況； 在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、 家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?壓瘡護(hù)理中存在的問題壓瘡分期及護(hù)理 現(xiàn)代壓瘡概念：2007年美國國家壓瘡顧問委員會（NPUAP）將壓瘡的定義更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)

3、致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有許多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探討。壓瘡分期及護(hù)理依據(jù)美國壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法: 期 期 期 期 不可分期 可疑深部組織損傷壓瘡分期及護(hù)理傷口特點 ：局部皮膚完整，有指壓不變白的紅印。與周圍組織比較，可能有疼痛或涼等表現(xiàn)。Stage I （I期）壓瘡分期及護(hù)理 Stage I （I期）完全減壓選擇大于病變面積 23cm的潰瘍貼或透明貼保護(hù)，并促進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化。區(qū)分鑒別 連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在壓力解除15min后發(fā)紅區(qū)會褪色恢復(fù)

4、正常，此種情況稱為反應(yīng)性充血，應(yīng)與期壓瘡鑒別。壓瘡分期及護(hù)理Stage II（II期）壓瘡分期及護(hù)理 Stage II（II期）傷口特點： 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷），也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰 。壓瘡分期及護(hù)理1234完全減壓充分引流皰液生理鹽水清洗傷口敷料覆蓋透明貼潰瘍貼泡沫敷料Stage II（II期）處理方案：區(qū)分鑒別 期壓瘡須與會陰皮膚炎（大小便失禁、汗液淤積造成的濕疹）、擦傷、真菌感染、皰瘡進(jìn)行鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。 壓瘡分期及護(hù)理Stage III（III期

5、）傷口特點： 全皮層缺損?？梢娖は轮?，但尚未穿透筋膜及肌肉層，可有潛行或竇道。鼻梁、耳枕部或踝部沒有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深 。Stage III（III期）壓瘡分期及護(hù)理 Stage III（III期）處理方案:完全減壓生理鹽水清洗傷口刮去或剪除腐肉，使用清創(chuàng)膠+滲液吸收貼，或銀離子敷料。傷口床變?yōu)榧t色后，滲出液較少時使用潰瘍糊填充，外層覆蓋滲液吸收貼或銀離子敷料。滲出液較多時使用藻酸敷料填充，外層覆蓋滲液吸收貼或銀離子敷料 。Stage III（III期）敷料選擇:美鹽藻酸鹽清創(chuàng)膠壓瘡分期及護(hù)理Stage IV （IV期）壓瘡分期及護(hù)理Stage IV （I

6、V期）傷口特點： 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。Stage IV （IV期）處理方案壓瘡分期及護(hù)理促進(jìn)肉芽生長控制預(yù)防感染徹底清創(chuàng)完全減壓IV期處理方案壓瘡分期及護(hù)理不可分期壓瘡分期及護(hù)理可疑深部組織損傷：壓瘡分期及護(hù)理 可疑深部組織損傷： 皮下組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 壓瘡分期及護(hù)理 可疑深部組織損傷處理方案:

7、完全減壓無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積23cm的潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié) 。有血皰、黑軟者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者23天更換敷料；惡化者依據(jù)-期治療原則處理。 壓瘡發(fā)生危險因素組織缺氧病情危重程度營養(yǎng)不良感覺功能障礙壓力剪切力摩擦力潮濕的環(huán)境壓瘡發(fā)生危險因素 壓力幾乎所有的ICU 病人都不得不臥床,而且身上帶有各種治療性管道和監(jiān)測導(dǎo)線,很多病人因為疾病和治療的需要被保護(hù)性約束,這些都限制了軀體移動和體位變換。 感覺功能障礙大多數(shù)ICU 病人都有感覺功能障礙,主要是因為鎮(zhèn)靜藥的使用或病人本身就有意識障礙。感覺喪失后,

8、他們感受不到過度壓迫的疼痛刺激,從而不會自主變換體位或者要求變換體位 。壓瘡發(fā)生危險因素營養(yǎng)不良 血清白蛋白低于35 g/ L 者發(fā)生壓瘡的可能性是正常水平的5 倍, 這樣進(jìn)一步威脅到皮膚的營養(yǎng)供應(yīng),使皮膚更容易受損。高代謝狀態(tài)引起負(fù)氮平衡,進(jìn)而使皮下組織變薄,骨突部位更加明顯,傷口愈合更加困難 。潮濕的環(huán)境 大便失禁或腹瀉、傷口分泌物的滲出、發(fā)熱引起的大汗以及病房內(nèi)濕度過高,會使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。壓瘡發(fā)生危險因素組織缺氧許多ICU 病人有循環(huán)系統(tǒng)功能障礙, 同時機械通氣治療、血管活性藥物的應(yīng)用、組織間隙水腫等都會減少組織的供氧。病情的危重程度病人APACH 評分(acute physio

9、logy and chronic health evaluation ,急性生理學(xué)及慢性健康狀況評價系統(tǒng))和壓瘡的發(fā)生明顯相關(guān)。 骨隆突部位非骨隆突部位壓瘡危險部位壓瘡危險部位骨隆突部位非骨隆突部位1 頭面部氣管插管固定器 鼻罩或面罩 鼻胃管吸氧管2 上肢血壓袖帶PICC導(dǎo)管接頭血氧飽和度探頭3 背部監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)連線三腔導(dǎo)尿管冰毯壓瘡如何預(yù)防?壓瘡治療的費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費用： 34倍50 % 的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免發(fā)生的 壓瘡危險評估及預(yù)防減壓確定危險因素皮膚清潔護(hù)理教育 1234常規(guī)預(yù)防壓瘡的方法評估和識別壓瘡發(fā)生危險的工具 NPUAP1989年建議的理想評估工具應(yīng)該符合4個特征： （1）

10、預(yù)測性好 （2）敏感性高 （3）特異性高 （4）容易使用 預(yù)測：最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊摺aterlows壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其它危險組織營養(yǎng)不良中等 0超過中等 1肥胖 2低于中等 3健康 0TissuePaper 1干燥 1水腫 1潮濕 1顏色差 2裂開/紅斑 3男 1女 21449 15064 26574 37580 480+ 5惡液質(zhì) 8心衰 5外周血管病 5貧血 2吸煙 1控便能力運動能力食欲營養(yǎng)缺乏完全控制 0偶失禁 1尿/大便失禁 2大小便失禁 3完全 0煩躁不安 1冷漠的 2限制的 3遲鈍 4固定 5中等 0差 1鼻飼 2流質(zhì) 2禁食 3厭食 3糖尿病/截癱

11、 46大手術(shù)/創(chuàng)傷 腰以下/脊椎 5手術(shù)時間2小時 5藥物治療： 4類固醇、細(xì)胞毒性藥、大劑量消炎藥評估值：10分：危險；15分：高度危險 ；20分：非常危險 14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton評估表 Braden壓瘡危險預(yù)測表 雖然用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的計分表很多，但美國健康保健政策與研究署、歐洲壓瘡專家組在壓瘡預(yù)防臨床實踐指南中均推薦使用Braden計分表作為有效工具。該計分表在美國經(jīng)過信效度檢測，目前在國際上被翻譯成多國文字，在全球范圍內(nèi)使用。 病人和其家屬需明白： 病因和引起壓瘡的因素 預(yù)防措施 營養(yǎng)的重要性 對家屬、病人、護(hù)工和護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡和處理已發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵所在。

12、預(yù)防壓瘡：護(hù)理教育 翻身仍然是最有效的壓瘡預(yù)防措施預(yù)防壓瘡:體位變換 預(yù)防壓瘡:體位變換 30斜側(cè)臥位 患者30斜側(cè)臥位時增加了身體與床面的接觸面積，皮膚單位面積所承受的壓力下降，身體比較舒展，可以有效減輕或避免骨隆突部位的受壓。床面移動法 應(yīng)協(xié)助已滑向床尾但無法自己移動的患者移向床頭，如無禁忌，應(yīng)盡量保持患者下肢抬高30位。 預(yù)防壓瘡:體位變換 半臥位法 如無禁忌，半臥位角度應(yīng)30，時間30min；如病情需要超過角度和時間者，需采取有效的局部減壓措施，并每2小時檢查一次尾骶區(qū)皮膚，如有發(fā)紅需及時采取有效減壓措施，以免發(fā)生剪切損傷。 預(yù)防壓瘡:體位變換全身減壓床墊 2cm厚的泡沫或海綿床墊不會

13、顯著減低股骨大轉(zhuǎn)子處的壓力，4cm厚的可降低30%的壓力，越稠密、越厚的墊子越能有效地減少組織接觸面壓力。預(yù)防壓瘡:全身和局部使用減壓裝置 注意事項應(yīng)經(jīng)常評估床墊的有效性：翻開墊子，如果尾骶區(qū)下的床墊厚度小于1cm，應(yīng)予以更換。當(dāng)床墊的表面繃緊時會增加壓力和剪切力，因此包裹的床單應(yīng)松緊合適。氣墊床并不能減少足跟、尾骶部的壓力，局部還必須使用合理的護(hù)具。預(yù)防壓瘡:全身和局部使用減壓裝置局部減壓敷料 軟聚硅酮敷料 泡沫敷料 局部減壓墊預(yù)防壓瘡:全身和局部使用減壓裝置 注意事項研究測量足跟壓力為40-100mmHg，提示足跟需要額外的保護(hù)。嚴(yán)禁將氣圈、灌水的手套作為減壓裝置。由于塑料類產(chǎn)品會增加局部

14、溫度、壓力，同時順應(yīng)性差，因此嚴(yán)禁使用。不能將被尾緊緊壓在患者的雙足上。預(yù)防壓瘡:全身和局部使用減壓裝置 氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)預(yù)防壓力的誤區(qū)按摩 按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般3040min 褪色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度。預(yù)防壓力的誤區(qū) 側(cè)身體位90 壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運障礙。1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者預(yù)防壓瘡:皮膚護(hù)理 皮膚清潔保持皮膚清潔、干

15、爽，及時更換濕被服及尿墊避免用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部受刺激，減少摩擦力和潮濕 預(yù)防壓瘡:皮膚護(hù)理 皮膚保護(hù)潮濕皮膚的保護(hù)：潮濕的皮膚使微生物更易生長，更易受到壓力和摩擦力的損傷，應(yīng)使用柔軟、吸水性好的成人紙尿褲或軟布墊，并經(jīng)常性應(yīng)用局部保護(hù)劑，不可使用爽身粉。躁動者可用透明貼予以局部保護(hù)。 將管道護(hù)理納入壓瘡危險因素評估 “可能造成壓瘡的管道或儀器”：監(jiān)護(hù)儀袖帶、導(dǎo)聯(lián)線、指套；呼吸鼻罩、呼吸面罩、氣管插管、氣管切開；PICC 中心靜脈導(dǎo)管、頸靜脈導(dǎo)管、鎖骨下靜脈導(dǎo)管；鼻胃管、導(dǎo)尿管、吸氧管等；冰毯對入院新患者或病情變化患者的各種監(jiān)護(hù)管道及時進(jìn)行評估，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡預(yù)防護(hù)理措施，每

16、班嚴(yán)格交接班。 ICU患者非骨隆突部位壓瘡的預(yù)防ICU患者非骨隆突部位壓瘡的預(yù)防頭面部1 片10cm6cm 的潰瘍貼剪成蝶形， 將潰瘍貼上端寬大處黏貼在眉毛上方，中間較窄處粘貼于鼻梁，下端寬大處粘貼于鼻翼，然后罩上鼻罩或面罩。經(jīng)口氣管插管的患者，在氣管插管成功后，將10cm10cm 的潰瘍貼1/2 粘貼在兩側(cè)口角周圍即氣管套管固定器受壓處，套好氣管套管固定器。ICU患者非骨隆突部位壓瘡的預(yù)防 上肢左右胳膊輪換監(jiān)測血壓，測后松開袖帶，需要測血壓時再綁上袖帶，可以有效減少局部皮膚壓力。血氧飽和度監(jiān)測指套夾也應(yīng)2h 更換手指， 當(dāng)手指腫脹時應(yīng)每30min 至1h 1 次。固定PICC 導(dǎo)管接頭和導(dǎo)管夾時可在接觸部位皮膚上使用潰瘍貼或泡沫敷料保護(hù)，不要粘貼過緊。 ICU患者非骨隆突部位壓瘡的預(yù)防 背部采取30側(cè)臥循環(huán)更換體位法；在術(shù)后生命體征平穩(wěn)的情況下,盡早給予翻身側(cè)臥3045。每次翻身后均要檢查是否有監(jiān)護(hù)儀線路、引流袋管道等壓于患者背部或手臂下。問題1：立足現(xiàn)代壓瘡預(yù)防理念，既往有哪些預(yù)防觀點和措施已被證實是錯誤或無效的？問題2：什么措施是預(yù)防壓瘡最有效的策略？在這個策略中有哪些觀點是被科學(xué)證實有利的？問題3：如果醫(yī)生給一名患者下達(dá)了“制動”醫(yī)囑，你是如何理解這條醫(yī)囑，又會采取哪些方法去預(yù)防壓瘡的發(fā)生？問題4：在臨床工作中，你認(rèn)為危重患者除了骨