終敏云-嬰幼兒喘息的治療課件

1、嬰幼兒常見喘息疾病的治療廣州市南沙中心醫(yī)院黃 敏 云嬰幼兒喘息的概述 毛細支氣管炎哮喘急性發(fā)作Croup和BDP1234目 錄嬰幼兒喘息發(fā)病率高喘息在嬰幼兒中是相當常見的，大約25-30的嬰兒發(fā)生過至少一次喘息，而到三歲之前，發(fā)生過喘息的比例則大約為40.感染：毛支炎、肺炎 支氣管炎、上感常見喘息原因嬰幼兒喘息有類似的喘息癥狀和體征，但有不同的病因：喘 息阻塞性呼吸睡眠暫停哮喘或反應(yīng)性氣道病先天氣道畸形支氣管肺發(fā)育不良異常物質(zhì)機械阻塞氣管外因素：氣管食管瘺，血管環(huán)胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹嬰幼兒喘息的鑒別診斷在診斷嬰幼兒喘息時，應(yīng)特別注意鑒別胃食管返流、支氣管異物等可具有喘息、氣促或胸悶的疾

2、病癥狀和體征可能的診斷進一步評估喘憋為主毛細支氣管炎結(jié)合癥狀、體征有多次喘息病史，有特應(yīng)性體質(zhì)哮喘發(fā)作急性肺功能、過敏原與喂養(yǎng)相關(guān)，伴有咳嗽和嘔吐胃食道返流24小時PH監(jiān)測，鋇餐與體位變化相關(guān)氣管軟化、血管異常血管造影，支氣管鏡，胸部X線，CT或MRI，心超頸部彎曲后加重，頸部伸展后減輕血管環(huán)血管造影，鋇餐，支氣管鏡，胸部X線，CT或MRI伴有復(fù)雜呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)育停滯囊性纖維化，免疫缺陷纖毛功能監(jiān)測，免疫功能，汗液氯化物檢測突發(fā)喘鳴伴窒息異物吸入支氣管鏡嬰幼兒喘息的分類第一類第二類第三類早期一過性性喘息：喘息癥狀多發(fā)于3歲之前，多與早產(chǎn)和父母吸煙有關(guān)早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前)：這類患兒有

3、反復(fù)發(fā)生伴隨上呼吸道感染的喘息癥狀，不伴家族特征。癥狀可以持續(xù)到學齡前，其中很大部分患兒到12歲時癥狀仍然持續(xù)存在。病因通常與患兒2歲之前感染RSV或者在2-5歲間感染其他病毒有關(guān)。遲發(fā)性喘息/哮喘（3歲后）：這些患兒的癥狀在兒童期持續(xù)存在并直至成年，患兒通常有家族特征，伴有濕疹和哮喘的氣道病理改變。嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性 咳嗽和/或喘息喂養(yǎng)困難 喂奶時喘鳴呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒易疲勞毛細支氣管炎毛細支氣管炎即急性感染性細支氣管炎，主要發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，峰值發(fā)病年齡為26月齡；急性炎癥、黏膜水腫、上皮細胞壞死、黏液分泌增多，致細支氣管狹窄與阻塞是該病的病理基礎(chǔ)。以流

4、涕、咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)、聽診呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細濕啰音為主要臨床表現(xiàn)。任何一種引起上呼吸道感染的季節(jié)相關(guān)性病毒均可引起毛細支氣管炎。其中，最常見的病毒是呼吸道合胞病毒（RSV）。毛細支氣管炎的臨床表現(xiàn)1、喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)2、主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴哮鳴3、呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失2014年中國專家共識一、診斷1應(yīng)主要根據(jù)病史及體格檢查臨床診斷毛細支氣管炎并對疾病嚴重程度進行分級(B級證據(jù)，高度推薦)；2應(yīng)評估有無發(fā)生嚴重毛細支氣管炎的高危因素：如早產(chǎn)(孕周38.5，或有感染中毒癥狀時需做血培養(yǎng)

5、 3重癥、尤其是具有機械通氣指征時及時行動脈血 氣分析毛細支氣管炎病情分級 項 目 輕 度 中 度 重 度喂養(yǎng)量正常 下降或者正常一半下降至正常一半以上或拒食呼吸頻率正?；蛏栽隹?0次/分70次/分胸壁吸氣性三凹征輕度或者無中度（肋間間隙凹陷較明顯）重度（肋間間隙凹陷極明顯）鼻翼煽動或者呻吟無無有血氧飽和度92%88%-92%5歲兒童的哮喘診斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng) 原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關(guān); 2.可聞哮鳴音;3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解;4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中 的一項陽性 （1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗

6、陽性； （2）支氣管舒張試驗陽性； （3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽. 符合14條或4、5條者，可診斷5歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測：治療性試驗過敏性疾病的檢測胸部X線肺功能檢測呼出氣一氧化氮檢測風險評估： 5歲及以下喘息患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的風險評估：哮喘預(yù)測指數(shù)API API陽性兒童在6-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍實驗室檢查外周血嗜酸性粒細胞增高X線檢查肺功能測定 換氣流率和潮氣量降低 殘氣容量增加血氣分析皮膚試驗對于小于5歲的兒童，已應(yīng)用新的肺功能檢測方法：脈沖震蕩法和特殊呼吸道阻力體掃描儀測定哮

7、喘急性發(fā)作的初始評估 癥 狀 輕 度 重 度 意識出現(xiàn)改變 無煩躁、困惑或昏昏欲睡 血氧飽和度 95%92% 講 話連貫成句單個詞語 脈 搏200次/min（0-3歲）180次/min（4-5歲） 中心性紫紺不存在可能存在 喘息強度存在變化可能存在寂靜胸哮喘急性發(fā)作的常用藥物類型吸入型SABA(沙丁胺醇、特布他林)吸入型糖皮質(zhì)激素（丙酸倍氯松、布地奈德、氟替卡松）ICS/LABA聯(lián)合制劑（舒利迭、信必可）白三烯受體拮抗劑（扎魯司特、孟魯司特）口服糖皮質(zhì)激素（強的松、地塞米松）靜脈糖皮質(zhì)激素（氫化可的松、地塞米松、甲基強的松龍）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）靜脈鎂劑(硫酸鎂)哮喘急性發(fā)作的住院治療哮

8、喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療12小時后再評估5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作治療治療給藥劑量和方式氧 療通過面罩給氧，通常1L/min，維持氧飽和度在94-98%SABA第1小時內(nèi)每20min給藥1次，然后重新評估嚴重程度。如果癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，每小時多給2-3噴。住院后可在3-4h內(nèi)給予10噴以上ICS既往未使用ICS的兒童可使用低劑量ICS，每天2次，持續(xù)數(shù)周或 數(shù)月使用高劑量ICS（1600g/d，分4次給藥，5-10天），可減少OCS的需求全身激素推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d或等效劑量， 2歲以下兒童最高劑量為20mg/d，2-5歲兒童最高劑量為30mg/d，多數(shù)兒童3-5天療程后可立即停藥或靜脈給予甲強龍1mg/kg，第1天內(nèi)每6h一次急性喉氣管支氣管炎（croup）1、急性喉氣管支氣管炎是引起兒童上氣道梗阻最常見 的原因，6 個月 6 歲兒童最易發(fā)生，多數(shù)由病毒感染引起，尤其是副流感病毒型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體也可引起2、臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼 吸困難3、ICS霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，有助于緩解病情。霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為1 2 mg，此后可每12 小時霧化吸入 。支氣管肺發(fā)育不良（BPD）BPD 是早