《妊娠病理》PPT課件教案資料

1、妊娠病理PPT課件二病因:主要分以下幾方面(一)胚胎方面因素1、胚胎發(fā)育異常： 遺傳基因缺陷是早期流產(chǎn)的主要原因，其中以chr異常占5060%，包括數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常，chr異常的胚胎多會(huì)發(fā)生流產(chǎn)， 母兒免疫不適應(yīng)時(shí)可發(fā)生排異反應(yīng)。2、胎盤異常： 妊娠早期滋養(yǎng)層發(fā)育不全或胎盤絨毛退行性變使胎盤功能降低或血循環(huán)受影響胎兒死亡。 (二)母體方面原因1、全身性疾?。?急性病高燒宮縮流產(chǎn) Ba毒素V感染胎盤胎血循環(huán)胚胎死亡流產(chǎn) 重度貧血、心衰缺氧流產(chǎn) 慢性高Bp、腎炎胎盤梗塞早剝影響發(fā)育。2、內(nèi)分泌失調(diào)： 黃體功能低下，孕H|-蛻膜發(fā)育不良-流產(chǎn)甲低甲狀腺素影響C氧化供能影響發(fā)育前列腺素子宮收縮流產(chǎn)3、生

2、殖S疾?。?子宮發(fā)育不良畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤宮口松弛、深度裂傷胎膜早破流產(chǎn)4、其它： 創(chuàng)傷、手術(shù)特別是孕早期腹部手術(shù)，孕中期外傷宮縮而流產(chǎn)；Vit缺乏也影響孕卵發(fā)育。三、病理變化： 流產(chǎn)時(shí)胚胎多已死亡,底蛻膜血管形成血栓后壞死出血, 絨毛或胎盤與蛻膜剝離,已死亡剝離的胚胎如同異物刺激子宮收縮排除。 早期流產(chǎn)：8周前絨毛發(fā)育不全，易完整剝離出血少。8-12周絨毛繁盛不易剝離影響宮縮出血多。 晚期流產(chǎn)：12周后胎盤形成，流產(chǎn)過(guò)程與足月分娩相似，先腹痛胎兒排出胎盤排出。如胚胎死亡2個(gè)月仍未排出稽留宮腔反復(fù)出血。 四、臨床表現(xiàn)及類型：主要有：停經(jīng)、陰道出血、腹痛。 流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸有一系列過(guò)程，根據(jù)就診

3、時(shí)狀態(tài)分以下幾種類型，各種類型也是發(fā)展過(guò)程。（一）先兆流產(chǎn)：有希望繼續(xù)妊娠者 停經(jīng)及早孕反應(yīng)，少量陰道出血，輕下腹痛腰墜。 PV：宮口未開(kāi)，子宮與孕周相符，TT（+）。 多數(shù)流產(chǎn)是胚胎異常引起，一但出現(xiàn)癥狀流產(chǎn)。如胚胎正常，去除病因后繼續(xù)妊娠。（二）難免流產(chǎn)：由先兆發(fā)展而來(lái)流產(chǎn)不可避免要發(fā)生了此時(shí)出血，有血塊，陣發(fā)性腹痛加重 PV：宮口擴(kuò)張可見(jiàn)組織物，子宮孕周，TT（）晚期難免除上述癥狀，還可有羊水流出，胎囊膨出，有時(shí)胚胎已死亡，子宮孕周，雖未出現(xiàn)癥狀，但流產(chǎn)也勢(shì)必發(fā)生，也屬難免流產(chǎn)。（三）不全流產(chǎn)：妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)仍有腹痛及出血，因殘留物影響宮縮，可反復(fù)出血。 PV：宮口松有

4、組織物，子宮孕周，TT+，易感染。（四）完全流產(chǎn)： 妊娠物完全排出。 出血減少少止，腹痛（），宮口閉，子宮正常大,有時(shí)不易診斷。（五）過(guò)期流產(chǎn)： 胚胎死亡2月以上而未排出體外者稱過(guò)期。多數(shù)人先有先兆流產(chǎn)癥狀，以后早孕反應(yīng)消失，出血不多，時(shí)有時(shí)無(wú)褐色血水。子宮孕月,TT（），B超無(wú)胎心胎動(dòng)。一般來(lái)說(shuō)死亡的胚胎遲早自行排出，但有些人因胎盤機(jī)化與宮壁粘連而不易剝離，且因雌H不足影響子宮收縮大出血。偶有壞死的胎盤蛻膜釋放的大量凝血活酶進(jìn)入血循環(huán)DIC機(jī)會(huì) （六）習(xí)慣性 流產(chǎn)： 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生三次或以上者稱。每次流產(chǎn)往往發(fā)生在同一妊娠月。過(guò)程與流產(chǎn)相同 早期原因：chr異常、精子缺陷、黃體功能不足；

5、晚期原因：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、血型不合；各類型流產(chǎn)的鑒別要點(diǎn) 出血腹痛排出物 宮口子宮TTB先兆 少無(wú)輕 無(wú)閉 =難免 增多加重 無(wú)擴(kuò)張不全少多減輕 有有組織物 完全少無(wú)無(wú)全排出閉常大還要與功血、宮外孕、葡萄胎、子宮肌瘤等鑒別. 五、處理:不同的類型有不同的處理方法(一)先兆流產(chǎn):原則上以保胎、鎮(zhèn)靜、休息為主.1、休息:精神體力兩方面,臥床到血止35天,少 PV禁性交2、觀察:出血、腹痛、有無(wú)排出物、尿TT3、藥物:黃體酮適用于黃體功能不全者,促進(jìn)蛻 膜生長(zhǎng)20mg qd 療程2w 停藥前減量; 葉酸510mg Tid po,促進(jìn)胚胎發(fā)育; Vit E 10mg Tid po,有類似黃體酮

6、的作用; 甲低者給甲狀腺素片0.030.06/日 (二)難免及不全流產(chǎn): 迅速清除宮腔內(nèi)容物達(dá)到止血目的12W ivgtt催產(chǎn)素-宮縮-胎兒胎盤娩出。如不干凈再清刮宮,出血多時(shí)在輸血輸液條件下刮,并給宮縮劑, 抗生素。最后檢查刮出物或送病理。(三)完全流產(chǎn): 不需特殊處理,可給宮縮劑、補(bǔ)血藥。 診斷不清按不全處理(四)過(guò)期流產(chǎn): 及早促使胚胎排出,以防發(fā)生凝血機(jī)制障礙。術(shù)前查BT.CT.Pt.必要時(shí)查fpr原,凝血酶原等。已烯雌酚5mgTidpo3,增加子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性,12W引產(chǎn),待胎兒排出后再可清宮。 引產(chǎn)方法:催產(chǎn)素、利凡諾、前列腺素等。(五)習(xí)慣流產(chǎn):分析原因,預(yù)防為主。 孕前針對(duì)

7、病因治療,畸形-矯形術(shù),肌瘤剔除宮口修補(bǔ)一經(jīng)懷孕即保胎治療,不能等出現(xiàn)癥狀,一般治療到孕56w為止,宮內(nèi)口松弛者也可在1418W縮縫術(shù),預(yù)產(chǎn)期前2W拆線。(六)感染性流產(chǎn): 各類流產(chǎn)處理不當(dāng)合并該人感染時(shí)稱.多見(jiàn)于不全流產(chǎn)出血時(shí)間長(zhǎng)或無(wú)菌操作不良感染可局限于宮腔,宮旁T,表現(xiàn)發(fā)燒、脈快、腹痛加重、分泌物臭污濁、子宮附件壓痛明顯 腹膜炎、感染性休克、敗血癥。 處理原則:出血少時(shí)先控制感染再刮宮;出血多或用藥感染未能控制者,邊輸液抗炎同時(shí)鉗夾出大塊組織,減少出血,待炎癥控制后再刮。嚴(yán)重感染可切除。異 位 妊 娠一、概述: 孕卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育時(shí)稱異位妊娠。又稱宮外孕。最多見(jiàn)輸卵管妊娠,還有

8、卵巢宮頸腹腔等輸卵管妊娠占9598%,壺腹部最多5560%,其次峽部2025%,再次為傘端17% ，質(zhì)部?jī)H2%,宮外孕早期癥狀不明顯,一旦破裂-內(nèi)出血-休克-死亡二、病因:任何阻礙孕卵進(jìn)入宮腔的因素均可造成1、慢性輸卵管炎是主要常見(jiàn)原因: 2、發(fā)育異常或功能異常:3、IUD放置后:IUD與異位妊娠的關(guān)系已受到重視, 許多人發(fā)現(xiàn)隨IUD廣泛使用,宮外孕發(fā)生率4、輸卵管手術(shù)后: 各種節(jié)育的復(fù)通、成形術(shù)致管腔狹窄。5、子宮內(nèi)膜異位癥:盆腔腫瘤壓迫： 孕卵游走等使正常受精卵運(yùn)行受阻不能按時(shí)進(jìn) 入宮腔而種植在宮外 二、病理:(一)輸卵管妊娠的結(jié)局: 當(dāng)輸卵管妊娠時(shí),由于管壁薄,缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織

9、,當(dāng)孕卵發(fā)育到一定程度受到限制時(shí),將引起:1、輸卵管妊娠流產(chǎn): 多見(jiàn)于壺腹部,孕卵種植在粘膜皺襞內(nèi), 發(fā)育中胚囊向管腔內(nèi)突破包膜,胚囊與管壁分離,落入管腔,隨輸卵管的逆蠕動(dòng)-腹腔-形成流產(chǎn)。如囊壁完整與管壁分離流入腹腔-完全流產(chǎn)-出血少,部分分離,部分附著原處-不全流產(chǎn)-出血多反復(fù)。2、輸卵管妊娠破裂: 多見(jiàn)于峽部,孕卵種植在粘膜皺襞間,絨毛侵蝕穿透管壁,孕卵由裂口排出為輸卵管妊娠破裂。因肌層血管豐富,破裂后出血多-休克。如破口小僅損傷小血管-出血少.慢-凝血-血腫包塊-再次破裂出血。 破裂時(shí)間的早晚.出血多少與妊娠部位有關(guān): 峽部 -管腔窄-破裂早6W 壺腹部-管腔寬-晚812W 間質(zhì)部-肌

10、層厚-最晚34m-出血兇猛。 3、陳舊性宮外孕: 無(wú)論流產(chǎn)型或破裂型,如少量反復(fù)出血,孕卵死亡,出血停止形成包塊,病程延長(zhǎng),凝血機(jī)化變硬,與周圍組織粘連-臨床上稱陳舊性宮外孕。4、繼發(fā)腹腔妊娠: 宮外孕流產(chǎn)/破裂后胚胎大多已死亡,但偶爾胚胎存活,絨毛組織仍附著于原位或在腹腔重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng),繼續(xù)發(fā)育生長(zhǎng)稱繼發(fā)腹腔妊娠;或闊韌帶妊娠。(二)子宮的變化: 宮外孕時(shí)有與宮內(nèi)孕相同的內(nèi)分泌改變,受H影響子宮增大變軟,孕周,內(nèi)膜呈蛻膜改變,孕卵一旦死亡后,H |,蛻膜退變壞死出血,脫落排出-蛻膜管型,但無(wú)絨毛四、臨床表現(xiàn): 宮外孕流產(chǎn)/破裂前無(wú)明顯癥狀,診斷困難,少數(shù)有停經(jīng)或一側(cè)下腹隱痛,或墜脹感,P

11、V子宮稍大,一側(cè)附件壓痛增厚或軟性包塊,臨床所見(jiàn)多為流產(chǎn)或破裂后的癥狀,其表現(xiàn)與著床部位、流產(chǎn)/破裂出血量的多少有關(guān)。1、停經(jīng)：多數(shù)人有短期停經(jīng)史,68W,間質(zhì)部妊娠停經(jīng)較長(zhǎng), 有的人僅過(guò)幾天,不認(rèn)為是停經(jīng),有的少許陰道出血,誤認(rèn)為是月經(jīng),也有20并無(wú)停經(jīng)史。、腹痛：是就診的主要癥狀，90突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛,伴惡心.嘔吐.肛門墜感,疼痛可反復(fù)發(fā)作,由下腹-全腹,及放射痛,里急后重3、陰道出血：不規(guī)則、量少、深褐色，淋漓不斷，蛻膜管型, 待病灶清除后出血方止。4、暈厥休克：因急性出血?jiǎng)×姨弁此?其嚴(yán)重程度與出血速度和量成正比,與陰道出血不成比例,有頭暈眼花心慌5、體征：出血多時(shí)休克體征,面

12、色蒼白,貧血貌,皮膚濕冷,脈細(xì)數(shù),Bp下降,T較低等休克體征。6、腹部檢查：多數(shù)腹部有壓痛反跳痛較重,肌緊張較輕,移動(dòng)性濁音(+),出血多時(shí)腹可隆起,庫(kù)輪征(+),陳舊性者下腹可及包塊。7、PV：陰道少量出血來(lái)自宮腔,宮頸著色變軟,宮頸舉痛是主要特征之一;穹隆飽滿,觸痛明顯;子宮稍大,軟,漂浮感; 一側(cè)附件可及軟性包塊,邊界不清,但觸痛明顯,病情愈久包塊愈硬,間質(zhì)部妊娠時(shí),子宮與孕月相符但不對(duì)稱。五、診斷: 急性宮外孕多數(shù)根據(jù)病史、癥狀、體征、檢查可作診斷在未破前或癥狀不典型診斷困難時(shí)，不要輕易放過(guò)，須嚴(yán)密觀察病情變化，診斷困難者可用輔助檢查協(xié)助。(一)后穹隆穿刺或腹穿:(二)妊娠實(shí)驗(yàn)： 近年

13、多用HCG單抗沒(méi)酶標(biāo)法測(cè)定陽(yáng)性率高，陰性也不能完全排除；-HCG放免(+)率99%，與宮內(nèi)孕區(qū)別在于宮內(nèi)孕時(shí)48h連續(xù)測(cè)定成倍增加。 (三)B超： 準(zhǔn)確率7094%，未破時(shí)可顯示妊娠部位，6W后可見(jiàn)妊娠囊胎心等，破裂后示一側(cè)包塊及內(nèi)出血。(四)宮內(nèi)膜活檢或診刮： 陰道排出物只有蛻膜無(wú)絨毛，子宮內(nèi)膜呈蛻膜反應(yīng),或A-S反應(yīng)。 (五)腹腔鏡： 急性不用，適用早期診斷困難及陳舊 性者。六、鑒別診斷： 流產(chǎn)、闌尾炎、急性盆腔炎、黃體破裂七、處理:(一)手術(shù)為主： 內(nèi)出血多、休克、疑間質(zhì)部、TT持續(xù)(+),包塊增大;糾正休克同時(shí)手術(shù),先制止出血,待Bp正常后繼續(xù)。 方式:全輸卵管切除及保守性手術(shù),間質(zhì)部

14、-宮角切除,次全切除。 自體輸血是搶救宮外孕有效措施之一,條件12W,出血時(shí)間24小時(shí),無(wú)污染,RBC破壞率初產(chǎn)婦，85-90%為經(jīng)產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率高達(dá)5% 。二.病因: 1子宮內(nèi)膜病變有關(guān):2孕卵發(fā)育遲緩:3.可能與胎盤面積過(guò)大有關(guān):三. 分類: 以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分三種類型1.完全性(中央性)前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤 四.臨床表現(xiàn):1.癥狀:孕晚期、分娩前、無(wú)痛性、反復(fù)陰道出血。2.體征：全身癥狀與出血成正比，大量致休克。 腹部檢查:子宮軟，無(wú)壓痛，胎心、胎位清，子宮與妊娠月份相符。五.診斷(一)病史:孕晚期無(wú)原因無(wú)痛性反復(fù)陰道出血(二)體征:根據(jù)出血多少而不

15、同,貧血、休克、胎兒窘迫;子宮 大小、恥上血管雜音等。(三)陰道檢查：用于無(wú)B超而為明確診斷,決定分娩方式時(shí)用(四)輔助檢查：B超應(yīng)用較廣準(zhǔn)確率95%，CT，MRI(五)產(chǎn)后胎盤、胎膜檢查： 在產(chǎn)前未明確診斷者，產(chǎn)后檢查胎盤、胎膜，前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著呈黑紫色，或胎膜破口距胎盤邊緣7CM，部分性前置胎盤(剖宮產(chǎn)除外)。六.鑒別診斷: 主要與胎盤早剝鑒別,其它如息肉、粘膜下肌瘤、重度糜爛等。七.對(duì)母兒影響:胎兒：宮內(nèi)死胎，早產(chǎn)。 (一)產(chǎn)后出血： 子宮下段肌層薄，收縮力弱，血竇不易閉合，(二)胎盤植入： 因子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛植入.(三)貧血.感染： 貧血程度與出血量成正比，

16、貧血抵抗力，(四)早產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡率 IUGR發(fā)生率可達(dá)12.7%。 八.預(yù)防: 防止多產(chǎn)、刮宮、感染、子宮內(nèi)膜損傷,推廣避孕、搞好計(jì)生，要早就醫(yī)，早診斷。 九.處理原則:制止出血、補(bǔ)償失血、預(yù)防感染，(一)期待 療法：出血少，37W，孕婦良好，胎兒存活者。(二)終止妊娠:反復(fù)出血,已臨產(chǎn),或有休克。1.剖宮產(chǎn):用于:完全性前置；部分性但出血多， 手術(shù)切口:下段偏高縱切口或體部切口。2. 陰道分娩:利用先露壓迫胎盤止血，加速分娩 缺點(diǎn)：胎兒死亡率高，宮頸易裂傷，出血感染。(三)預(yù)防并發(fā)癥: 病例摘要 30歲，孕3產(chǎn)0，人工流產(chǎn)2次，閉經(jīng)34周，陰道少量間斷出血，在當(dāng)?shù)赜弥寡姿?，于?8周夜間

17、醒來(lái)已臥于血泊中，伴頭暈、心慌、無(wú)腹痛，急癥入院，體檢：血壓70/50mmHg(9/7Kpa),P114次/分，面色蒼白、四肢冰冷、心肺正常、腹部如孕足月，子宮軟無(wú)壓痛，枕左前位，頭浮，胎心遙遠(yuǎn)170次/分，恥骨聯(lián)合上聽(tīng)到胎盤雜音，陰道仍有少量活動(dòng)性出血，B超：胎盤位于子宮下段，邊緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口。診斷：宮內(nèi)孕38周，前置胎盤，失血性休克，胎兒宮內(nèi)窘迫胎盤早剝 placental abruption 一、概述：發(fā)病率：國(guó)內(nèi)報(bào)道1.2%二、病因血管病變：PIH，慢性高血壓、慢性腎炎宮內(nèi)壓力驟然改變：外傷、糾正胎位用力不當(dāng)；臍帶過(guò)短 ，子宮V壓突然升高：三、類型及病理變化： 主要是底蛻膜出血，形

18、成血腫使胎盤與宮壁分離。如剝離面小，出血少，隨之凝固，臨床無(wú)癥狀，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤壓跡；剝離面大出血多形成胎盤后血腫。 顯性剝離： 隱性出血： 混合性出血：四、臨床表現(xiàn)： 特點(diǎn)是妊娠晚期突然發(fā)生腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血，（一）輕型：多見(jiàn)于分娩期，以陰道出血為主要癥狀， 檢查：子宮軟相應(yīng)部位有輕壓痛或無(wú)壓痛（后壁），子宮與妊娠月份相符，胎位胎心清，（二）重型：隱性出血為主，剝離面大于1/3，多見(jiàn)于PIH， 主要為突發(fā)性 持續(xù)性腹痛或腰酸腰痛，剝離面越來(lái)越大血滲入肌層引起劇烈腹痛與貧血不成比例。 檢查：子宮板狀硬，壓痛明顯，子宮大于孕月，隨出血增多宮底升高，胎位胎心不清，剝離面大于1/2時(shí)

19、胎兒多死亡。間歇時(shí)子宮也不能完全放松，以胎位不清。 五、輔助檢查：1、B超：2、化驗(yàn)：了解貧血程度及凝血功能狀態(tài)。 血Rt、BT、CT Pt纖維蛋白原等DIC化驗(yàn) DIC所致凝血障礙時(shí)化驗(yàn)可異常 凝血方面：fpr原凝血酶原時(shí)間凝血活 酶時(shí)間 纖溶方面：凝血酶時(shí)間 3P實(shí)驗(yàn) 六、診斷與鑒別診斷 前置胎盤 胎盤早剝 子宮先兆破裂 病史 經(jīng)產(chǎn)婦多 PIH，外傷史 頭盆不稱 剖宮產(chǎn)腹痛 無(wú) 發(fā)病急腹痛劇烈 烈宮縮 煩躁不安外出血為主 內(nèi)出血為主 陰道出血少與貧血呈正比 與貧血不成比例 可出現(xiàn)血尿子宮軟，無(wú)壓痛 壓痛明顯板狀硬 下段壓痛 與孕周相符 宮底升高 病理縮復(fù)環(huán)胎兒 胎位清胎心正常 胎位胎心不清 胎位清宮內(nèi)窘迫PV 宮口胎盤軟組織 無(wú)胎盤組織 無(wú)胎盤 無(wú)壓跡胎膜破口 胎盤有血塊壓跡 無(wú)特殊距胎盤邊緣7cm七、并發(fā)癥1、凝血功能障礙： 重型早剝受損的胎盤及蛻膜組織產(chǎn)生大量的凝血活酶血循環(huán) DIC消耗大量凝血物質(zhì)