嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥課件(PPT 48頁(yè))

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥1第1頁(yè)，共48頁(yè)。一.前言2第2頁(yè)，共48頁(yè)。創(chuàng)傷病人的嚴(yán)重程度有很大差別，和失血的量和速度有密切關(guān)系。輕、中度創(chuàng)傷或失血量在2000ml以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。3第3頁(yè)，共48頁(yè)。如果創(chuàng)傷嚴(yán)重而失血量大且速度快，短時(shí)間內(nèi)失血在3000ml以上，需及時(shí)快速救治。4第4頁(yè)，共48頁(yè)。二.容量復(fù)蘇原則5第5頁(yè)，共48頁(yè)。（一）止血6第6頁(yè)，共48頁(yè)。 許多嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人，搶救成功的關(guān)鍵在于及早止血和清創(chuàng)。否則增加搶救難度和后續(xù)的合并癥。7第7頁(yè)，共48頁(yè)。（二）復(fù)蘇的三大目標(biāo)8第8頁(yè)，共48頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成三個(gè)目標(biāo)：迅速補(bǔ)充和維持循環(huán)血

2、容量， 保持血小板數(shù)量和凝血功能，糾正失血后貧血。9第9頁(yè)，共48頁(yè)。急性大出血如大血管破裂或?qū)嵸|(zhì)器官損傷，不立即止血是沒(méi)有救活或后送的希望。10第10頁(yè)，共48頁(yè)。如果僅是失血性休克，后送過(guò)程應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，不可在未止血之前急于大量補(bǔ)液升高血壓，以免加重出血。在有條件并開(kāi)始止血時(shí)，可以大量輸血輸液，維持正常循環(huán)。11第11頁(yè)，共48頁(yè)。1.選擇什么樣的液體？ 生理鹽水（包括復(fù)方氯化鈉溶液）是補(bǔ)充細(xì)胞外液的基本溶液。 究竟如何使用血漿代用品？12第12頁(yè)，共48頁(yè)。小于1000ml的出血輸入12瓶血漿代用品，其它補(bǔ)充生理鹽水。13第13頁(yè)，共48頁(yè)。小于2000ml失血，血漿代用品可

3、增至10001500ml，其余補(bǔ)充生理鹽水。是否輸入濃縮紅細(xì)胞，視術(shù)中測(cè)定的Hb或Hct而定。Hb7-8g/dl，Hct0.65，用于血液稀釋后貧血。18第18頁(yè)，共48頁(yè)。新鮮冰凍血漿，是在采血后6h內(nèi)將血漿分出，迅速在-30以下凍結(jié)保存。目的是保存不穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變的凝血因子FV和FV。它可提供全部的血漿蛋白。全部凝血因子可保存12個(gè)月。19第19頁(yè)，共48頁(yè)。濃縮血小板，搶救中必定會(huì)發(fā)生稀釋性血小板減少。低于50109/L時(shí)必須輸注濃縮血小板，保持血小板在50109/L以上。1單位（450ml全血）的血小板懸浮于50ml血漿中。在222下保存。每10Kg體重輸1個(gè)單位，1h后可

4、使血小板升至50109/L。存活期只有5天。20第20頁(yè)，共48頁(yè)。冷沉淀，由400ml全血分離的血漿制備的冷沉淀為1袋。含有FV和FX約100U，一定量的vWF，還有FN250-500mg/L。還包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白原等。FV含量不太穩(wěn)定。21第21頁(yè)，共48頁(yè)。使用冷沉淀是根據(jù)所需要提供的成分而決定用量。例如治療甲型血友病，按每袋含F(xiàn)V100U計(jì)算，輕度者給10-15U/Kg，中度者給20-30 U/Kg，重度者給40-50 U/Kg。22第22頁(yè)，共48頁(yè)。 假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原200mg，每Kg輸入0.2-0.4袋，可提高血漿纖維蛋白原1.0g/L。但不如輸入提純的纖維蛋

5、白原。正常最低的止血濃度為0.5-1.0g/L。23第23頁(yè)，共48頁(yè)。 用冷沉淀補(bǔ)充FN，沒(méi)有肯定的結(jié)論，無(wú)法決定用量。24第24頁(yè)，共48頁(yè)。2.達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量受三方面的影響，即 血管床舒縮； 體內(nèi)重新分布； 毛細(xì)血管滲漏。25第25頁(yè)，共48頁(yè)。 在失血止住后， 血壓應(yīng)恢復(fù)至傷前水平； 心率減緩； 脈壓差擴(kuò)大； 尿量30ml/h。 此時(shí)補(bǔ)液速度可緩慢。切勿繼續(xù)用升壓藥物維持血壓，以免誤認(rèn)為血管內(nèi)的容量正常。26第26頁(yè)，共48頁(yè)。3.注意的問(wèn)題 （1）密切注意全身情況的變化，特別是隱蔽的出血，對(duì)失血量作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。 （2）在大量輸液輸血時(shí)，每隔1h左右測(cè)

6、定凝血功能和血相檢查。特別注意血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量。27第27頁(yè)，共48頁(yè)。（3）應(yīng)留置尿管，記錄每小時(shí)和24h尿量。（4）深靜脈置管，保證輸液通暢。28第28頁(yè)，共48頁(yè)。三.容量治療后合并癥29第29頁(yè)，共48頁(yè)。（一）凝血障礙30第30頁(yè)，共48頁(yè)。 指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方法不能止住。嚴(yán)重的創(chuàng)面滲血伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)是由于稀釋性血小板減少所致，診斷DIC要慎重。31第31頁(yè)，共48頁(yè)。 它和DIC的鑒別在于DIC有凝血因子的大量消耗，同時(shí)存在繼發(fā)性纖溶。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查，TEG或Sonoclot檢查很易區(qū)別。32第32頁(yè)，共48頁(yè)。 為了止血的血小

7、板數(shù)必須維持在50109/L以上。低于10109/L是危險(xiǎn)的。33第33頁(yè)，共48頁(yè)。 如果懷疑發(fā)生DIC，治療目標(biāo)有二：一是快速補(bǔ)充消耗的凝血因子，方法是補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，濃縮血小板以及冷沉淀。必要時(shí)使用纖維蛋白原制劑，蛇毒凝血酶，DDAVP等藥物。34第34頁(yè)，共48頁(yè)。 另一個(gè)目標(biāo)是對(duì)抗纖溶和防止新的血栓形成。前者可用6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分子量肝素，500-1000U/h。治療目標(biāo)以升高纖維蛋白原濃度為準(zhǔn)則。切記需要同時(shí)使用抗纖溶藥和抗凝藥。35第35頁(yè)，共48頁(yè)。 （二）嚴(yán)重貧血36第36頁(yè)，共48頁(yè)。血液稀釋之后血紅蛋白濃度必然降低。正常人紅細(xì)胞比容，男為40%-45

8、%，女為38%-42%。血液稀釋時(shí)維持在35%較為理想，但在搶救時(shí)很難控制，有時(shí)低至10%以下。此時(shí)應(yīng)大量輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct升至20%以上。37第37頁(yè)，共48頁(yè)。（三）毛細(xì)血管滲漏性水腫38第38頁(yè)，共48頁(yè)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超過(guò)10000ml以上者，手術(shù)后發(fā)生全身性水腫是難以避免的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征，有多種炎癥介質(zhì)和機(jī)理促使毛細(xì)血管滲漏。發(fā)生滲漏的原因相當(dāng)復(fù)雜，目前還沒(méi)有一種方法能夠抑制和堵住滲漏。39第39頁(yè)，共48頁(yè)。 毛細(xì)血管滲漏時(shí)，大量液體進(jìn)入組織間隙，造成血容量在體內(nèi)重新分布，其準(zhǔn)確的量無(wú)法估計(jì)，循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。40第40頁(yè)，共48頁(yè)。特別是病人

9、繼續(xù)在滲血，又不斷在輸注液體和成分血，此時(shí)病人已經(jīng)開(kāi)始浮腫，無(wú)奈只得依賴血管收縮藥等維持血壓。病人開(kāi)始意識(shí)不清，肺部出現(xiàn)羅音，尿量也漸減少。41第41頁(yè)，共48頁(yè)。治療處于迷惘的三叉路口，體液過(guò)量，但血管內(nèi)的血容量不足，如果此時(shí)限制輸液和利尿，企圖改善腦、肺、腎功能，血壓愈來(lái)愈難維持，只有加大升壓藥的劑量。后果是事與愿違。42第42頁(yè)，共48頁(yè)。損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道大約是在48至72小時(shí)左右。核心問(wèn)題是要維持循環(huán)血容量，又要渡過(guò)滲漏階段的困境，臟器的水腫并非是主要的矛盾方面。43第43頁(yè)，共48頁(yè)。什么是循環(huán)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)？不依賴升壓藥血壓能自行維持在正常范圍，而且脈壓差能達(dá)到40mmHg，心率漸慢，尿量漸增。44第44頁(yè)，共48頁(yè)。此時(shí)只需保留一個(gè)靜脈通道，減慢輸液速度。取消含鈉的溶液。為了消除過(guò)多的水分可用小劑量