醫(yī)學(xué)專題胸廓出口綜合征

1、胸廓出口綜合征2021/7/20 星期二1胸廓出口綜合征概述胸廓出口綜合征（TOS）是鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀，通常情況下這種疾病考慮是由頸椎疾病，臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病，血管疾病，心、肺、縱隔疾病等疾病引起。胸廓出口綜合征主要癥狀為神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常、木、麻、疼。胸廓出口綜合征是一種最常見(jiàn)的綜合癥。TOS分為臂叢上干型、下干型和混合型三大類 2021/7/20 星期二2胸廓出口綜合征解剖結(jié)構(gòu)病因病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療康復(fù)訓(xùn)練2021/7/20 星期二3解剖結(jié)構(gòu)胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角

2、肌分為前、后兩個(gè)部分。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)則位于前斜角肌后方與中斜角肌之間 臂叢血管神經(jīng)經(jīng)肋鎖間隙到達(dá)腋窩三角底部，任何可使胸廓出口通道狹窄的原因均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)血管壓迫而產(chǎn)生癥狀。 2021/7/20 星期二4解剖結(jié)構(gòu) 前斜角肌起自第36頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，肌纖維向前外下走行，止于第1肋骨的前端上緣鎖骨下動(dòng)脈溝前方的前斜角肌結(jié)節(jié) 。中斜角肌多數(shù)起自所有頸椎橫突后結(jié)節(jié)，少數(shù)起自第27、37或37頸椎橫突后結(jié)節(jié)，向外下止于第1肋骨上面鎖骨下動(dòng)脈溝的后方或外后方。 2021/7/20 星期二5解剖結(jié)構(gòu)前、中斜角肌與第1肋骨構(gòu)成的一三角形間隙，稱為斜角肌間隙20

3、21/7/20 星期二6解剖結(jié)構(gòu)支配上肢的血管神經(jīng)有臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈。鎖骨下動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓發(fā)出后，呈弓形跨越第1肋骨，穿過(guò)斜角肌間隙，進(jìn)入肋鎖間隙。鎖骨下靜脈并不通過(guò)斜角肌間隙，而是自前斜角肌的前方越過(guò)，注入頸靜脈。 2021/7/20 星期二7解剖結(jié)構(gòu)臂叢神經(jīng)由C5至T1神經(jīng)根前支組成，各神經(jīng)根出椎間孔后向外下走行，于鎖骨下動(dòng)脈的后上方穿過(guò)斜角肌間隙。C5、C6神經(jīng)根組成臂叢神經(jīng)的上干，C7神經(jīng)根單獨(dú)組成中干，C8、Tl神經(jīng)根組成臂叢神經(jīng)的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分為前、后兩股共同走行于肋鎖間隙內(nèi)，向外下通過(guò)此間隙后，進(jìn)入胸小肌后面的胸小肌后間隙，再進(jìn)入腋部。在神經(jīng)及血管

4、束的周圍，有纖維結(jié)締組織形成的神經(jīng)血管鞘。 2021/7/20 星期二8解剖結(jié)構(gòu)臂叢神經(jīng)的上述行程中，在以下部位最易受壓：斜角肌間隙肋鎖間隙胸小肌后間隙2021/7/20 星期二9病因上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的異常，均可直接或間接地壓迫鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，產(chǎn)生臨床癥狀。 2021/7/20 星期二10病因先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常包括骨性異常及軟組織的異常。常見(jiàn)的骨性異常有頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)、第1肋骨的上移使肋鎖間隙狹窄。軟組織異常可由于前中斜角肌的肥厚；斜角肌先天性束帶，多在前斜角肌與第l肋骨之間形成束帶，壓迫血管神經(jīng)；斜角肌攣縮，斜角肌間隙變??；胸小肌的止點(diǎn)異常以及其他部位

5、先天性的異常纖維束帶壓迫等 。2021/7/20 星期二11病因后天性的因素包括在上述解剖部位的肌肉組織增生及萎縮而導(dǎo)致肌肉力量失衡，解剖位置改變，牽拉及壓迫血管神經(jīng)束。 長(zhǎng)頸及肩胛帶下垂的人群易發(fā)生胸廓出口綜合征。 2021/7/20 星期二12病因創(chuàng)傷在胸廓出口綜合征的發(fā)生中亦有一定的作用，鎖骨及肋骨骨折不僅可直接損傷鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，而且可因骨折畸形愈合、異常的骨痂生長(zhǎng)、局部瘢痕組織增生以及肌肉組織損傷后出血水腫纖維化，壓迫血管神經(jīng)束 血管損傷產(chǎn)生的假性動(dòng)脈瘤或胸廓出口處發(fā)生的腫瘤也可直接壓迫臂叢神經(jīng)。 2021/7/20 星期二13病因臂叢神經(jīng)先天性變異、頸肩部的急性牽拉傷、長(zhǎng)期的

6、姿勢(shì)不良、頸肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起胸廓出口綜合征（TOS）不可忽視的因素。 2021/7/20 星期二14病理改變神經(jīng)受壓損傷常為假炎性腫脹樣，感覺(jué)纖維最先受累，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)僅在晚期出現(xiàn)受壓。此癥狀嚴(yán)重，較難恢復(fù)。神經(jīng)受壓時(shí)間過(guò)久則會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)導(dǎo)致血管舒縮障礙。鎖骨下動(dòng)脈血管壁可發(fā)生改變，動(dòng)脈外膜增厚，間質(zhì)水腫及同膜增厚伴管腔內(nèi)血栓形成。早期血栓為纖維素血小板型，可出現(xiàn)雷諾（Raynaud）現(xiàn)象。 2021/7/20 星期二15病理改變交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。靜脈在過(guò)度外展或內(nèi)收時(shí)受到壓迫，可觀察到血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失后恢復(fù)正常。靜脈壁反復(fù)損傷可發(fā)

7、展類似炎癥后纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài)，且口徑明顯減小，形成側(cè)支循環(huán)。早期發(fā)展趨勢(shì)為靜脈血栓，如側(cè)支循環(huán)尚未形成，則可引起指端壞死改變。 2021/7/20 星期二16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于中年婦女，2040歲占80%，多有頸部外傷史。臨床癥狀差異很大，且不持續(xù)分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類，神經(jīng)受壓的癥狀較為多見(jiàn)，也有神經(jīng)和血管同時(shí)受壓。 2021/7/20 星期二17臨床表現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀有疼痛，感覺(jué)異常與麻木，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)。也可在上肢、肩胛帶和同側(cè)肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，魚(yú)際肌和骨間肌萎縮，45指伸肌麻痹形成爪形手。 2021/7/20

8、星期二18臨床表現(xiàn)臂叢神經(jīng)受壓：臂叢神經(jīng)以跨越第1肋骨的下干最易受壓，上干受壓的較少，主要表現(xiàn)是臂叢神經(jīng)下干受壓的癥狀。病人主要表現(xiàn)為患側(cè)肩部及上肢疼痛，無(wú)力，發(fā)病早期疼痛為間歇性，可向前臂及手部尺側(cè)放射，肩外展及內(nèi)旋時(shí)疼痛加劇。嚴(yán)重者可出現(xiàn)前臂及手部尺側(cè)的感覺(jué)異常，甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓，肌肉癱瘓及萎縮以小魚(yú)際及骨問(wèn)肌為甚，表現(xiàn)為爪形手畸形，有時(shí)也存在大魚(yú)際肌及前臂肌肉肌力減退。鎖骨上區(qū)有壓痛并向前臂放射。2021/7/20 星期二19臨床表現(xiàn)血管受壓：一般病人不出現(xiàn)嚴(yán)重的血運(yùn)障礙，當(dāng)病變刺激血管時(shí)，可出現(xiàn)上肢套狀感覺(jué)異常，患肢上舉時(shí)感發(fā)冷，顏色蒼白，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，鎖骨下靜脈嚴(yán)重受壓時(shí)，則出現(xiàn)患

9、肢遠(yuǎn)端水腫，發(fā)紺。血管嚴(yán)重受壓時(shí)可出現(xiàn)鎖骨下血管血栓形成，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙 2021/7/20 星期二20臨床表現(xiàn)病史及癥狀既往史：大多數(shù)患者均有較長(zhǎng)健康搜索的頸肩痛病史 主要癥狀：本病的主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適可向肩肘部放射患肢無(wú)力健康搜索，患者睡覺(jué)時(shí)患肢怎么放也不舒服可伴有頭暈、耳鳴等癥。 2021/7/20 星期二21臨床表現(xiàn)首診時(shí)間：約30%的病例是在發(fā)病1年之內(nèi)來(lái)診半數(shù)患者在12年來(lái)診另有20%患者超過(guò)2年來(lái)診。發(fā)病肢體：以非優(yōu)勢(shì)手多發(fā)，占2/3以上。發(fā)病特點(diǎn)：急性發(fā)病者占55%慢性發(fā)病約占45%。疼痛性質(zhì)：均與體位關(guān)系密切，95%的患者呈間斷性發(fā)作。其他癥狀：幾乎全部病例均有頸肩

10、背部的異常、不適感約半數(shù)伴有疼痛。此外幾乎95%的病例在睡覺(jué)時(shí)感到患肢怎么放也不舒服同時(shí)伴有肩上舉無(wú)力少數(shù)患者可出現(xiàn)耳鳴、頭昏及屈肘無(wú)力感。2021/7/20 星期二22診斷根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，一般可以明確診斷。由于TOS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與多種神經(jīng)卡壓癥（如肘管）及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病等癥狀相似，因此一種檢查方法無(wú)法滿足需要。 2021/7/20 星期二23診斷皮膚痛閾試驗(yàn)和兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)用于對(duì)中、晚期病人的診斷。而癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括“艾德森氏”試驗(yàn)、“過(guò)度外展”試驗(yàn)、“鎖骨上叩擊”試驗(yàn)、“上臂缺血”試驗(yàn)等。 2021/7/20 星期二

11、24診斷 “艾德森氏”征：病人端坐，雙手置于膝上，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，下頜抬起使頸伸直，囑病人深吸氣后屏氣，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失者為陽(yáng)性2021/7/20 星期二25診斷“過(guò)度外展”試驗(yàn)：病人取坐位，檢查者一手觸摸病人橈動(dòng)脈，同時(shí)將上臂被動(dòng)地過(guò)度外展，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，腋下出現(xiàn)雜音者為陽(yáng)性；一般認(rèn)為最可靠的是上臂缺血試驗(yàn)即患者雙上臂抬起，前臂屈曲90，肩外展外旋，交替握拳與松開(kāi)，若3min內(nèi)一側(cè)產(chǎn)生疼痛或不適而被迫下垂為陽(yáng)性。 2021/7/20 星期二26診斷 影像學(xué)檢查X線頸椎片和胸片可以排除頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)、鎖骨、第一肋骨畸形或其它骨性病。2021/7/20 星期二27診斷多普勒

12、超聲可以發(fā)現(xiàn)血管受壓狹窄。血管造影可以確定狹窄和受壓的部位。CT和MRI是一種敏感且無(wú)侵害性的方法，對(duì)TOS的確診有一定幫助。 2021/7/20 星期二28診斷電生理檢查在TOS的早期無(wú)特殊價(jià)值，可能會(huì)出現(xiàn)F波延長(zhǎng)，其它常常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 晚期如尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度在鎖骨部減慢有較大的診斷價(jià)值。分別測(cè)定胸廓出口，肘部，前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口綜合征病人胸廓出口尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減少至3265m/s，平均為53m/s。2021/7/20 星期二29診斷 輔助檢查 上肢外展試驗(yàn)上肢外展90，135和180，手外旋，頸取伸展位。使鎖骨下神經(jīng)血

13、管緊束壓在胸小肌止點(diǎn) 下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓下降。2021/7/20 星期二30診斷鑒別診斷 頸椎病亦可出現(xiàn)上肢疼痛，無(wú)力，感覺(jué)異常，但頸椎病病人頸部常有壓痛，壓頭試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)常為陽(yáng)性。x線片有頸椎骨刺增生，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)改變等退行性變的表現(xiàn)，CT及MRI可顯示椎間盤(pán)變性及神經(jīng)根、脊髓受壓 2021/7/20 星期二31診斷肘管綜合征為尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受壓所產(chǎn)生的臨床綜合征，表現(xiàn)為手無(wú)力，患肢手部尺側(cè)感覺(jué)異常，小魚(yú)際及骨間肌萎縮，爪形手，與本病主要累及尺神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)相似，但前者無(wú)肩部癥狀，不波及正中神經(jīng)，體

14、征局限于肘部以下，AdSOn征、wright征、ROOs征等特殊試驗(yàn)陰性。 2021/7/20 星期二32診斷腕管綜合征為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所致，主要表現(xiàn)為手部橈側(cè)23及橈側(cè)3個(gè)半手指的感覺(jué)障礙，拇指對(duì)掌功能障礙，通過(guò)臨床癥狀及檢查，不難鑒別。 2021/7/20 星期二33治療非手術(shù)治療如病人自覺(jué)癥狀輕微、無(wú)神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，可采用非手術(shù)治療的方法進(jìn)行治療，其目標(biāo)是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡。包括懸吊上肢、適當(dāng)休息、局部理療、前斜角肌局部封閉、口服止痛藥及非甾體消炎藥減輕體重、加強(qiáng)肩部功能鍛煉等方法。 2021/7/20 星期二34治療1.要對(duì)疾病進(jìn)行說(shuō)明并作生活指導(dǎo)以消除患

15、者的不安避免做使癥狀惡化的動(dòng)作(如持重或上肢上舉等); 2.需通過(guò)體態(tài)訓(xùn)練糾正病人的不良姿勢(shì)(如避免長(zhǎng)時(shí)間的伏案工作，用橡皮帶懸吊患肢等)，不良姿勢(shì)的改善可使肋鎖間隙擴(kuò)大及臂叢神經(jīng)松弛。3.還應(yīng)進(jìn)行肩胛帶周圍肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練，以提高肌肉的持久力。 2021/7/20 星期二35治療手術(shù)治療如果TOS患者癥狀過(guò)于嚴(yán)重?zé)o法忍受保守治療或者保守治療失敗則可進(jìn)行手術(shù)松解。手術(shù)原則是解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長(zhǎng)和解除有關(guān)壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而又不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥2021/7/20 星期二36治療手術(shù)治療手術(shù)方法包括頸肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨

16、切除等。手術(shù)路徑有經(jīng)腋、鎖骨上、鎖骨下、經(jīng)胸或聯(lián)合切口，根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇 2021/7/20 星期二37康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)不僅支配肌肉組織的運(yùn)動(dòng)，還對(duì)肌肉組織有營(yíng)養(yǎng)作用。因此，神經(jīng)卡壓后會(huì)不同稱度地引起所支配肌肉的萎縮，從而使肌力減退，若壓迫因素持續(xù)存在，則肌肉最終會(huì)纖維化而失去收縮功能。胸廓出口綜合癥的病人一般病程較長(zhǎng)，伴有上肢肌萎縮。手術(shù)松解去除了壓迫因素，但欲恢復(fù)肌力還需進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。 2021/7/20 星期二38康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)根據(jù)壓迫臂叢神經(jīng)的不同部位制訂不同的訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行早期肢體功能鍛煉，目前主張術(shù)后第2天即可進(jìn)行。 抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是加速肌力恢復(fù)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的有效方法。如壓迫上臂從以訓(xùn)練肩外展上舉和肘屈