醫(yī)學專題胸腔積液(大四)2

1、胸 腔 積 液pleural effusions 胸膜腔(pleural space)是一個位于肺和胸 壁的臟層和壁層胸膜之間的潛在腔隙。在正常情況下，胸膜內(nèi)含有微量滑液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動態(tài)平衡。任何病理原因加速其產(chǎn)生和（或）減少其吸收時，就出現(xiàn)胸腔積液 。胸膜腔(pleural space)胸膜腔功能減少肺與胸壁的摩擦肺的機械保護和支持負壓調(diào)節(jié)心肺功能肺內(nèi)水腫液的吸收(高靜水壓高滲透壓性 肺水腫的25%由胸膜吸收)胸膜腔(pleural space)胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓= -肺彈性回縮力功能 殘氣位 5CMH2O肺總量位-30CMH20肺順應(yīng)性下降,胸腔負壓增加立位時胸膜腔壓力梯度每垂直

2、下移1CM壓力增加0.5,而兩肺肺泡內(nèi)壓相同.肺內(nèi)通氣 順序 :上肺區(qū)先進后出,下肺區(qū)后進先出胸膜腔(pleural space)人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）SCSCPC微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔SC 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓 +30cmH2O胸腔內(nèi)負壓5靜水壓 24cmH2O膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為35-29=6 cmH2O，故

3、胸水從壁層胸膜的毛細血管進入胸膜腔臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，對胸水產(chǎn)生吸收 不起作用 。正常胸水0.3ml/kg,低滲,交換量0.15ml/kg/h,最大流量30ml/h胸水的濾過在胸膜腔上部壁層胸膜大于下部，吸收則主要在 橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜淋巴管微孔重吸收 胸液的濾過量超過胸膜最大淋巴流量時產(chǎn)生胸水胸水循環(huán)的機制病因和發(fā)病機制(pathogenesis: What causes Pleurisy?)一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高漏出液充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻病因和發(fā)病機制胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織?。⊿LE、類風濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤（惡性腫瘤

4、轉(zhuǎn)移、間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、胰腺炎）二、胸膜毛細血管通透性增加滲出液病因和發(fā)病機制三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低漏出液低蛋白血癥肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫病因和發(fā)病機制四、壁層胸膜淋巴引流障礙滲出液癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常病因和發(fā)病機制五、損傷所致胸腔內(nèi)出血滲出液主動脈瘤破裂食管破裂胸導管破裂等 產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機制一、癥狀 (symptom) 呼吸困難（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎癥狀特點多見于青年人常有發(fā)熱、

5、干咳、胸膜性胸痛、呼吸困難臨床表現(xiàn)惡性胸腔積液癥狀特點 多見于中年以上 一般無發(fā)熱 胸部隱痛，漸進呼吸困難，伴有消瘦原發(fā)部位腫瘤的癥狀臨床表現(xiàn)二、體征(sign)胸腔積液的體征 少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：典型胸腔積液體征原發(fā)疾病的體征胸腔穿刺 ： 診斷性 治療性胸水檢查實驗室檢查(laboratory examine)一、外觀 (appearance)漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018。 一、外觀 (appearance) 膿性胸水：若有臭味，大腸桿菌或厭氧菌 血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣 ，結(jié)核、腫 瘤、肺栓塞 乳狀胸水：乳糜胸。 巧克力色胸液：阿米巴肝

6、膿腫破潰 黑色胸液：曲菌感染。 草綠色胸液：類風濕關(guān)節(jié)炎二、細胞 (cell)1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)500 x106/L。 S增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達10000 x106/L。二、細胞 (cell)5、血性胸水紅細胞超過5109/L時可呈淡紅色紅細胞超過100109/L時可呈靜脈血樣胸水血細胞比容外周血的50%以上為血胸6、惡性胸水可以查到腫瘤細胞40%90%多次檢查可以提高檢出率7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。三、PH正常約為7.6PH7.3 感染性、類風關(guān)、食道破裂、腫瘤p

7、H7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致類肺炎性胸水pH7.0，需要引流惡性胸水pH0.5, 蛋白質(zhì)含量 30g/L, Rivalta試驗陽性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞） 膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液.七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結(jié)核、類風濕、SLE 、惡性胸水可 200U/L,胸水

8、/血清0.6。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測定：惡性胸水的敏感性和特異性均 大于90% 其他腫瘤標志物 聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率0.3-0.5L積液X線下僅見肋隔角變鈍；更多的積液 顯示外高內(nèi)低的弧形陰影; 液氣胸時積液有液平面;大量積液甚可整個患側(cè)致密陰影，縱隔推向健側(cè)積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其它病變包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間、肺與膈之間 X 線檢查CT檢查能根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出

9、液、血液或膿液，還可顯示縱隔，氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤X線檢查1.雙側(cè)積液：生理性積液、心力衰竭、腎炎時，一般 量不多2. 橫隔升高：胸腔積液與腹水并存時可使雙側(cè)橫膈升高，多見于腎炎、肝硬化、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移 3.肺內(nèi)病灶4.肺不張和腫塊 5.縱隔是否增寬 6.心影是否增大：心包積液與胸腔積液并存見于結(jié)核、敗血癥、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和結(jié)締組織疾病，心力衰竭 X 線檢查X線上鑒別積液性質(zhì)時應(yīng)注意7.胸膜結(jié)節(jié)陰影：胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤8. 肋骨破壞和骨折9.動態(tài)變化：惡性腫瘤化療后液體消失得快、但還可復發(fā)。結(jié)核性胸膜炎抗癆治療有效X線上鑒別積液性質(zhì)時應(yīng)注意X線檢查B超示胸

10、腔積液鑒別胸腔積液、胸膜增厚定位、定量、引導穿刺B 超檢查胸膜活檢(pleura biopsy)胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡（咯血或氣道阻塞時可行）經(jīng)皮閉式胸膜活組織檢查對病因診斷有重要意義可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核以及其他肉芽腫性病變擬診結(jié)核病時，活檢標本病理檢查,還可作結(jié)核菌培養(yǎng)膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢 簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點， 陽性率40%75%胸膜活檢診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：一、確定有無胸腔積液 癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點：胸膜肥厚時： 胸廓扁平

11、或塌陷 肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位 鑒別要點 漏出液 滲出液 原 因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤等 外 觀 無色透明或淡黃 草黃、血性、膿性 漿液性不自凝 多混濁能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta試驗 陰 性 陽 性 蛋白定量 30g/L 30g/L細胞數(shù) 100106 /L 500106/L二、鑒別滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)1.胸腔積液/血清 蛋白比例0.52.胸腔積液/血清 LDH比例0.63.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準二、鑒別滲出液(extravasate)與漏出液(leakage) 漏出液

12、應(yīng)尋找全身因素：充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥 滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎；其次有惡性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液。三、尋找胸腔積液的病因 鑒別診斷應(yīng)注意： 體溫； 肺或胸膜病變的性質(zhì)； 有無平臥位加重的呼吸困難，心臟是否正常； 有無腹水或腹內(nèi)腫塊，有否下肢或全身的水腫； 淺表淋巴結(jié)腫大， 關(guān)節(jié)病變； 免疫學檢查， 周圍血白細胞計數(shù)和分類，結(jié)核菌素試驗結(jié)果； 胸液和痰中特殊病原體和癌細胞；三、尋找胸腔積液的病因滲出性胸液常見原因 結(jié)核性胸膜炎 癌性胸膜炎: 肺癌,間皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤 肺炎伴發(fā)胸膜炎化膿性胸膜炎肺吸蟲胸膜炎 結(jié)

13、締組織病胸膜炎： 風濕,類風濕,SLE乳糜性胸膜炎: 結(jié)核, 外傷, 絲蟲, 縱隔瘤, 淋巴瘤 膽固醇性胸膜炎: 結(jié)核,糖尿病,梅毒,癌瘤 三、尋找胸腔積液的病因漏出性胸液常見原因 左心衰竭肝硬化 腎臟疾病 低蛋白血癥 三、尋找胸腔積液的病因類肺炎性胸腔積液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一 般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以 中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液 發(fā)病年齡 年齡較輕 年齡較大胸水外觀 多為草

14、黃色 多為血性胸水增長速度 慢 快癌細胞 陰性 陽性LDH 200400U/L 500U/LPH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 陰性 陽性染色體 整倍體 非整倍體胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別 治 療 treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、病程早期有大量胸水 時，潑尼松30mgd，一般療程約46周 控制感染 引流沖洗 促使肺復張，恢復肺功能二、類肺炎性胸腔積液和膿胸 治 療 treatment三、惡性胸腔積液 (malignant pleura effusion)1、全身化療：部分小細胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5、封鎖胸膜腔胸腔穿刺抽液的注意事項大量胸水每周抽液2-3次首次抽液不超過700ml,以后每次不超過1000ml復張后肺水腫：過快、過多抽液引起。 表現(xiàn)：劇咳、氣促、咳大量泡沫