【課件】全科醫(yī)學(xué)概論

1、 全科醫(yī)學(xué)概論 第一篇 概述第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的里程碑事件1857 細菌1858 細胞分裂1930s黃胺藥1940s青霉素1953 DNA1967 第一例心臟移植1978 第一例試管嬰兒1980s基因時代21世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)將大放異彩HGP，human genome project疾病預(yù)測、預(yù)防、早期診斷、治療異種移植、腫瘤疫苗基因工程、細胞工程、組織工程全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)人口老齡化疾病譜和死因譜的變化醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化醫(yī)療費用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配醫(yī)療機構(gòu)功能分化全球人口老齡化趨勢目前，全球老年人口總數(shù)為6.29億 到2050年，60歲以上老人總

2、數(shù)達20億，占總?cè)丝?1%我國2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)我國60歲以上人口17765萬，占總?cè)丝?3.26%。人口老齡化社會勞動人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)明顯增大，社會負擔(dān)加重； 老年人生理、心理方面特殊需求，醫(yī)療保健需求 老年人生理功能衰退 患慢性退行性疾病 行為能力減退 社會地位和家庭結(jié)構(gòu)改變帶來的心理、情感障礙疾病譜和死因譜的變化傳染病、營養(yǎng)不良、寄生蟲病慢性疾病、生活方式、行為疾病心血管病、惡性腫瘤、意外死亡醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式-醫(yī)學(xué)整體上的思維方式或方法。 解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化神靈主義 自然哲學(xué)機械論生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會醫(yī)學(xué)模式醫(yī)療費用的高漲與衛(wèi)生資

3、源的不合理分配 85% 15%醫(yī)療機構(gòu)功能分化理想的衛(wèi)生保健體系：正三角形（金字塔形），不同級別的醫(yī)療保健機構(gòu)各司其職，提高衛(wèi)生資源利用的成本效益。其他人在基層解決了問題理想的醫(yī)療保健系統(tǒng)基層醫(yī)療二級醫(yī)療三級醫(yī)療常見健康問題 高危人群 健康人群需?？漆t(yī)療會診疑難雜癥現(xiàn)有的醫(yī)療保健系統(tǒng)倒三角形矛盾！全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史近代的通科醫(yī)生醫(yī)學(xué)?？苹c通科醫(yī)療的衰落?？漆t(yī)療局限性的顯現(xiàn)與通科醫(yī)療的復(fù)興起源：18世紀(jì)的歐洲美洲移民 通科醫(yī)生的由來綜合 方便 經(jīng)濟 親切g(shù)eneral practitioner，GP通科醫(yī)生地位的確立 19世紀(jì)初英國的Lancet雜志首次 將這類具有多種技能的醫(yī)生稱為 “gen

4、eral practitioner” 即通科醫(yī)生簡稱GP通科醫(yī)生的服務(wù)特點通科醫(yī)生在社區(qū)開業(yè)，從生到死陪伴著居民及其家庭，真誠地為他們提供周到細致的照顧。例如經(jīng)常出診，查明病情，照料全家成員的疾患。他們是社區(qū)民眾親密的朋友、照顧者和咨詢者，在社會上備受尊敬。醫(yī)學(xué)?？苹c通科醫(yī)療的衰落（1）醫(yī)學(xué)的?？苹?-高特異性診治手段 -魔彈( 早期代表青霉素-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上一座歷程碑)（2）醫(yī)學(xué)的?？苹瘜ν漆t(yī)生地位的影響?？漆t(yī)療局限性的顯現(xiàn)與通科醫(yī)療的復(fù)興（1）?？漆t(yī)療的局限性 （2）通科醫(yī)療的復(fù)興與全科醫(yī)學(xué)的誕生 （3）WONCA的誕生與發(fā)展WONCA世界全科醫(yī)師學(xué)會簡稱WONCA在1972年澳大利亞墨

5、爾本W(wǎng)HO在社區(qū)衛(wèi)生方面的工作伙伴WONCA倡議醫(yī)療服務(wù)適應(yīng)個人與社區(qū)；以人為中心，以健康為導(dǎo)向，以社區(qū)為基礎(chǔ)。醫(yī)療與公共衛(wèi)生體系緊密結(jié)合人人擁有家庭醫(yī)生；持久的信任關(guān)系家庭醫(yī)生必須訓(xùn)練合格；提供優(yōu)質(zhì)基層服務(wù)世界范圍全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀 50多個國家和地區(qū)實施美 國基層醫(yī)療服務(wù)美國的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院兩大部分組成。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由開業(yè)家庭醫(yī)生（個體或集體）負責(zé), 居民就診先找家庭醫(yī)生，需住院由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容是家庭保健服務(wù)和長期護理服務(wù)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)比較完備分為三種類型：綜合性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、以社區(qū)護理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、?？粕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

6、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費來源：國家撥款、健康保險、自費等。美 國教育培訓(xùn)全美85%以上的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)立了家庭醫(yī)學(xué)會或?qū)I(yè)，所有的醫(yī)學(xué)生必須接受至少兩周的家庭醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后需接受三年家庭醫(yī)療住院醫(yī)師訓(xùn)練，考核合格后可獲得?？漆t(yī)師證書，有效期為六年。英國初級醫(yī)療保健服務(wù) 1.世界上最早實行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的國家（1948年）。國家衛(wèi)生服務(wù)制度是一種具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療制度。（稅收籌資）2.衛(wèi)生服務(wù)制度分為三個層次：初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務(wù)和三級醫(yī)療服務(wù)。 初級衛(wèi)生保健由全科醫(yī)生提供，通過簽訂合同管理。 醫(yī)院門診不直接向患者開放，必須通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。英國全科醫(yī)學(xué)教育最早,英國的全科

7、醫(yī)學(xué)教育包括本科階段的教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三大部分。 畢業(yè)后教育是全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重點。整個培訓(xùn)持續(xù)3年,每個階段都有相應(yīng)的要求。 培訓(xùn)結(jié)束達到要求并通過專科學(xué)會考試者,可獲得畢業(yè)證書和全科醫(yī)生?？茖W(xué)會會員資格。 成立于1976年的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)聯(lián)合委員會,主要由代表全科醫(yī)生的兩大團體英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)會的全科醫(yī)療服務(wù)委員會派出的代表組成。是畢業(yè)后培訓(xùn)的主管部門,負責(zé)制訂培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、認定教師及教學(xué)基地資格、頒發(fā)合格證書及監(jiān)督等工作。澳大利亞澳大利亞從1984年開始實施全民醫(yī)療保險制度公費醫(yī)療保險制度提供的服務(wù)。占總費用的75%-85%。 衛(wèi)生籌資主要：政府稅收（占70%）、健

8、康保險、自費等。 澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)體系由醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兩大部分組成 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供機構(gòu)內(nèi)服務(wù)、家庭服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和協(xié)調(diào)性服務(wù)四種。中國臺灣地區(qū)1977年起臺大醫(yī)學(xué)院開辦二年制“一般科醫(yī)師訓(xùn)練計劃”，接著各醫(yī)學(xué)院都成立了家庭醫(yī)學(xué)科。 1995年臺灣實行“全民健康保險”，賦予基層醫(yī)療醫(yī)生部分“守門人”功能。臺灣家庭醫(yī)學(xué)會負責(zé)家庭醫(yī)師的培訓(xùn)工作，全臺灣有73所醫(yī)院被認定為合格的家庭醫(yī)師培訓(xùn)基地，年訓(xùn)練130余人，訓(xùn)練期亦為3年。 家庭醫(yī)學(xué)會並設(shè)立家庭醫(yī)師繼續(xù)教育課程，要求家庭醫(yī)師每年參加各類學(xué)術(shù)活動，以取得學(xué)分，證明家庭醫(yī)師在繼續(xù)學(xué)習(xí)之中。我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與前景我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的瓶頸是

9、全科醫(yī)學(xué)人才的缺乏。 “發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”成了國策。 國家衛(wèi)生部明確指出全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)應(yīng)為畢業(yè)后繼續(xù)教育；並制定了規(guī)范化培訓(xùn)大綱，醫(yī)科院校畢業(yè)生經(jīng)過年規(guī)范化培訓(xùn)，考試合核發(fā)給證書。 大多數(shù)醫(yī)科院校在本科生教育階段開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)的選修課程，開啟了醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的認識。 少數(shù)醫(yī)科院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科教育。大量的基層醫(yī)務(wù)人員通過在崗培訓(xùn)，學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的知識和技能。我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與前景 方興未艾我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與前景 大有前途休息一下第二節(jié)全科醫(yī)學(xué)的基本概念第二章 全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)（general practice） 是一門面向個體、家庭與社區(qū)，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及

10、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是臨床二級學(xué)科。第二章 全科醫(yī)學(xué) 全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)領(lǐng)域第二章 全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)的主旨：人 家庭 整體健康 長期負責(zé)式 照顧 個體+群體第二章 全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)60年代1968年美國家庭醫(yī)療董事會（America Board of Family Practice, ABFP)成立，并于1969年成為美國第二十個醫(yī)學(xué)?？贫聲荚囄瘑T會），表明了家庭醫(yī)療專業(yè)學(xué)科的誕生；這是本學(xué)科建立的一個里程碑。第二章 全科醫(yī)學(xué) 這一新型學(xué)科于20世紀(jì)80年代后期傳入中國大陸，1993年11月中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)

11、學(xué)科的誕生。2005年高等教育學(xué)校成立全科醫(yī)學(xué)系全科醫(yī)學(xué)的特點廣 豐富 交叉獨特的知識技能和理念全 科 醫(yī) 學(xué)（廣度上的?？疲┢渌t(yī)學(xué)?？?深度上的?？疲┤疲? 內(nèi)容豐富學(xué)科范圍寬而淺其它醫(yī)學(xué)?？疲簩W(xué)科范圍窄而深全科醫(yī)學(xué)有自己獨特的知識技能和理念 病例張，男，26歲，中學(xué)教師，大學(xué)本科畢業(yè)，工作3年，性格內(nèi)向，喜歡獨處，被認為是“行為怪僻的人”。5個月前，他自覺頭昏、乏力、低熱、納差、夜間盜汗、明顯消瘦、輕微干咳，常常需臥床休息。去醫(yī)院就診后，胸片示：左肺上葉有片狀陰影，被診斷為“左肺上葉浸潤型肺結(jié)核”，隨后接受住院治療。在住院期間，病人對醫(yī)囑的順從性很差，而且情緒低落，寡言少語。病例痰查結(jié)

12、核桿菌陽性，藥物試驗表明：對大多數(shù)抗結(jié)核藥物敏感。抗結(jié)核治療3個月后病情未見明顯好轉(zhuǎn)。在住院5個月左右時，突然出現(xiàn)急劇的臍周腹痛，繼而休克。緊急手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有“結(jié)核性腸壞死、腸穿孔”。病例生物學(xué)診斷很明確：左肺上葉浸潤型肺結(jié)核；腸結(jié)核伴腸穿孔。問題是：這個病人肺結(jié)核和腸結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展可能與哪些因素有關(guān)？為什么病人對醫(yī)囑的順從性差？為什么抗結(jié)核治療的效果不理想？應(yīng)如何理解病人自身免疫力的作用？對這個病人的治療還應(yīng)考慮到哪些方面？應(yīng)如何幫助這個病人？ 第二章 全科醫(yī)療-將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭、和社區(qū)照顧的一種基礎(chǔ)醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)，是基層/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要醫(yī)療形式。第二章 全科醫(yī)療的特

13、點獨特的知識技能和理念獨特的問診過程強調(diào)綜合性、個體化照顧強調(diào)疾病早期發(fā)現(xiàn)并處理強調(diào)預(yù)防疾病和維持健康強調(diào)在社區(qū)場所對病人提供服務(wù)注重協(xié)調(diào)利用社區(qū)內(nèi)外的其他資源其最大特點是強調(diào)對當(dāng)事人的“長期負責(zé)式照顧”第二章 全科醫(yī)療的特點團隊合作第二章 全科醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容防治?？到桃惑w化第二章 全科醫(yī)生全科醫(yī)生 (general practitioner)-是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，又稱家庭醫(yī)生（family doctor 、 family physician） 主要從事全

14、科醫(yī)療實踐，包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等若干領(lǐng)域的服務(wù)。以其特有的態(tài)度和技能，為個人及其家庭提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)。必要時適度利用社區(qū)醫(yī)院、專科出診和轉(zhuǎn)診，為個人及家庭提供協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)。AAFP（美國家庭醫(yī)師學(xué)會）定義2.全科醫(yī)生的角色 臨床醫(yī)生常見健康問題的早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、康復(fù)與終末期服務(wù)等全方位全過程管理 教育者促進健康生活方式、定期健康檢查，發(fā)現(xiàn)并干預(yù)健康危險因素 溝通者 守門人 管理者 組織協(xié)調(diào)者診療技能家庭社區(qū)社會工作能力預(yù)防保健康復(fù)藝術(shù)技術(shù)系統(tǒng)整體性的思維方式積極的發(fā)現(xiàn)者細心的觀察者耐心的傾聽者敏銳的交談?wù)呓K身學(xué)習(xí)者誠心熱心耐心細心愛心To cure a few很少

15、治愈疾病To treat sometime時常治療病人To fort always永遠照顧他人，增進健康 Family Doctor: 百姓的健康管理師一個美國家庭醫(yī)生典型的一周工作（2006年統(tǒng)計）每周84.4個病人(中國多少?)每周看8.3個住院病人每周2.8個養(yǎng)老院病人訪視每周0.4 個家庭病人訪視5.7個家庭照顧指導(dǎo)9.4個護理院病人指導(dǎo)2.3個濟貧院病人指導(dǎo)7.3個減免費的病人每周工作51 個小時大約需要照顧2500個病人（800個家庭）全科醫(yī)生的專業(yè)訓(xùn)練與學(xué)術(shù)組織世界家庭醫(yī)生學(xué)會(WONCA)分為亞太、歐洲、北美、非洲等區(qū)域組織，每年召開一次區(qū)域年會，中國1994年成為WONCA的

16、正式成員國，2003年主辦亞太地區(qū)年會?？谔?World family doctors caring for people(世界家庭醫(yī)生心系民眾）全科醫(yī)生的素質(zhì)強烈的人文情感：對人類和社會生活的熱愛與持久興趣，服務(wù)于社區(qū)人群、與人交流和相互理解的強烈愿望。 同情心 責(zé)任感 全科醫(yī)生的基本前提嫻熟的業(yè)務(wù)技能：出色的管理能力：病人管理、家庭與社區(qū)健康管理，乃至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊管理。 自信心、自控力和決斷力 執(zhí)著的科學(xué)精神：保持自身的知識技能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和相關(guān)人文社會科學(xué)的同步發(fā)展。 “人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的主要承擔(dān)者第二章 第三節(jié)全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要區(qū)別特 性 全科醫(yī)療 ?？漆t(yī)療服務(wù)人口 少而穩(wěn)定(1:2500) 大而流動性強(1：5萬50萬)照顧范圍 寬(生物心理社會) 窄(系統(tǒng)/器官/細胞)疾患類型 常見問題 疑難急重問題技 術(shù) 基本技術(shù), 不昂貴 高新技術(shù), 昂貴責(zé) 任 持續(xù)性 間斷性服務(wù)內(nèi)容 防治保康教一體化 醫(yī)療為主宗 旨 健康為中心全面管理 疾病為中心救死扶傷 病人為中心 醫(yī)生為中心 病人主動參與 病人被動