【課件】消化道出血基本診療路徑操作規(guī)范

1、消化道出血基本診療路徑操作規(guī)范 消化道出血基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 適用對象第一診斷為消化道出血（ICD-10：K92） 診斷依據(jù) 1.主要癥狀和體征：嘔血、黑便或便血，失血性周圍循環(huán)衰竭，貧血。2.基本輔助檢查：大便潛血陽性，外周血紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白下降，氮質(zhì)血癥，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果可明確。 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合ICD-10：K92消化道出血疾病編碼;2.年齡18-65周歲住院患者；3.同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者；4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以入選。排除標(biāo)準(zhǔn) 1.消化道大量出血和休克者；2.食管胃底

2、靜脈曲張破裂出血或胃、腸動脈破裂出血者；3.精神性疾病、無自制力、不能明確表達(dá)者；4.不同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者。治療原則 1.一般治療2.補充血容量3.止血治療 治療方案的選擇及依據(jù) 1.一般治療：臥床休息，監(jiān)測生命體征，復(fù)查血常規(guī)與尿素氮，大量出血者禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。2.補充血容量：可靜脈用5%葡萄糖液、平衡鹽液、低分子右旋糖酐改善周圍循環(huán)，血紅蛋白70g/L時應(yīng)輸血 止血治療 （1）上消化道出血胃內(nèi)降溫 通過胃管以4C水反復(fù)灌洗胃腔?？诜寡獎?在活動性出血時可緊急予去甲腎上腺素20-40mg加入生理鹽水或冰鹽水100-250ml分次口服，或?qū)⒛溉芙獬?0-1

3、00u/ml的溶液分次口服。抑制胃酸分泌 法莫替丁20mg，靜脈注射，每12小時1次；或選用奧美拉唑40mg，靜脈注射，每天1-2次止血治療（2）下消化道出血口服云南白藥 1.0 g一日三次。去甲腎上腺素16mg加入生理鹽水200ml反復(fù)灌腸。標(biāo)準(zhǔn)住院日 標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天住院期間檢查項目1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、RH因子、凝血功能、HBV； （3）心電圖。2.根據(jù)患者情況選擇：胃鏡、腸鏡、B超（肝膽胰脾）。 出院標(biāo)準(zhǔn) 無嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，生命體征平穩(wěn)變異及原因分析 1.消化道大量出血和休克者；2.食管胃底靜脈曲張破裂出血

4、或胃、腸動脈破裂出血者；3.不能明確出血病因者；4.經(jīng)過治療48h后出血仍不能停止且血壓不穩(wěn)定者 。消化道出血基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程 向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征 具備下列1項條件者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1.消化道大量出血和休克者；2.食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃、腸動脈破裂出血者；3.需行胃、腸鏡等特殊檢查明確病因及出血部位者；4.經(jīng)過治療后48h出血仍不能停止且血壓不穩(wěn)定者。安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 1.做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備（1）落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備；（2）向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題；（3）根據(jù)病情，攜帶氧氣袋、吸痰管、輸液設(shè)備、止血用藥、液體、搶救藥品；（4）寫好轉(zhuǎn)

5、診記錄單。2.轉(zhuǎn)診途中處理（1）由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送；（2）嚴(yán)密觀察病情，隨時做緊急處理；（3）轉(zhuǎn)診途中監(jiān)測生命體征、開通靜脈通道、維持血壓等。3.到達(dá)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1）協(xié)助將病人平穩(wěn)、迅速的轉(zhuǎn)入接診地點；（2）向接診單位口頭交班，介紹病情、發(fā)病經(jīng)過、當(dāng)?shù)貦z查、診斷及治療效果、 途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單；（3）待接診單位安置好病人，無需陪留時，方可離開 轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 后續(xù)治療：經(jīng)上級醫(yī)院檢查明確診斷，或治療好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)院繼續(xù)補液、止血和病因治療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)選用國家基本藥物 處方集的藥物 名稱用法及用量用藥注意事項去甲腎上腺素治療上消化道出血：去甲腎

6、上腺素20-40mg加入生理鹽水或冰鹽水100-250ml分次口服治療下消化道出血：去甲腎上腺素16mg加入生理鹽水200ml反復(fù)灌腸避免配好的溶液誤用于靜脈注射用凝血酶溶解成10-100u/ml的溶液分次口服本品嚴(yán)禁注射法莫替丁法莫替丁針劑20mg，靜脈注射，每12小時1次主要用于治療消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的上消化道出血，不用于下消化道出血奧美拉唑奧美拉唑針劑40mg，靜脈注射，每天1-2次云南白藥0.5g，口服，1日4次孕婦忌用；服藥一日內(nèi)，忌食魚類及酸冷食物。消化道出血基本診療路徑表單 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評估出

7、血量、出血部位、病因觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)安排完善常規(guī)檢查醫(yī)師查房明確下一步診療計劃觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)完成醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房轉(zhuǎn)診行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，明確有無上消化道出血觀察有無內(nèi)鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補液或輸血治療止血治療臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、乙肝六項心電圖其他檢查（酌情）：腹部超聲（肝膽胰脾）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補液或輸血治療止血治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)次晨禁食或行清潔腸道準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補液或輸血治療止血治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 復(fù)查血常規(guī)、腎功能時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄上級醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患