(最新整理)心律失常的免費課件PPT

1、(最新整理)心律失常的免費課件PPT2021/7/261心律失常（Arrhythmia）2021/7/262 心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)。心臟傳導系統(tǒng)2021/7/2632021/7/2642021/7/265 心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。心律失常的定義2021/7/266傳導系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。竇房結由竇房結動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左

2、冠回旋支。房室結動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈。2021/7/267心律失常發(fā)生機制沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返（reentry）2021/7/268 折返機制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯 的通道再次激動2021/7/269心律失常的分類一、沖動的形成異常 （一）竇房結心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）。 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交

3、界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、 顫動。二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳 導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯） （三）房室間傳導途徑異常 預激綜合征2021/7/2610按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動形成異常 沖動傳導異常2021/7/2611快速性心律失常期前收縮心動過速撲動顫動2021/7/2612期前收縮（premature contraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮2021/7/261

4、3心動過速（tachycardia）竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT， AVRT）室性心動過速2021/7/2614撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動2021/7/2615緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導阻滯： 竇房阻滯，房內阻滯，房室傳導阻 滯及室內傳導阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。2021/7/2616心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常2021/7/2617心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎心臟病心律失常類型2021/7/2618心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心

5、電圖食道心房調搏心內電生理檢查2021/7/2619心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術RFCA起搏器2021/7/2620抗心律失常藥物（1）類：阻滯Na+通道 a： 奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：-B類：K+通道阻滯劑類：CCB2021/7/2621其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl2021/7/2622快速性心律失常2021/7/2623期前收縮（premature beats） 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。可見于正常人和心臟病患者

6、。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。2021/7/2624特征： 1.于導聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P波. P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常.3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrial premature beats）2021/7/2625特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群, 其前面有逆行P波,P-R 間期100次/分。多為100180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療。2021/7/2632特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101160次/分.竇性心動過速 （sinus tachycardia）2021/7/2633房性心動過速（atrial tachycard

7、ia）心房內折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性。常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙。自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒。心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導阻滯。2021/7/2634房性心動過速特征： 短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳。2021/7/2635房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、 受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D復為竇性心

8、律。藥物無效可選用導管射頻消融治療。2021/7/2636陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱。根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上。 竇房結折返性心動過速 心房內折返性心動過速 房室結內折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內心動過速（AVRT）2021/7/2637房室結內折返性心動過速（AVN reentry tachycardia）本型心動過速的發(fā)生機制是房室結雙徑路折返。多患數(shù)者無器質性心臟病。2021/7/2638房室結雙徑理象及折返2021/7/2639心臟電生理檢

9、查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男浴?021/7/2640房室折返性心動過速（AV reentry tachycardia）發(fā)生機制為房室旁路折返。房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速。2021/7/2641房室旁路折返示意圖2021/7/2642預激綜合征示意圖2021/7/2643預激綜合征心電圖預激綜合征右側顯性旁路2021/7/2644程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預激圖形逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點202

10、1/7/2645室上性心動過速的治療1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復律5. 藥物預防發(fā)作6. 治愈：RFCA2021/7/2646陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分2021/7/26472021/7/2648房撲和房顫病因陣發(fā)性：可見于無器質性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術2021/7/2649心房撲動（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒

11、波).頻率為250400次/分.2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊.2021/7/2650心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形態(tài)不同,間隔不等的f波， 頻率為350 600次/分.2. R-R間期絕對不等.2021/7/2651心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內傳導差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分。2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期.2021/7/2652心房撲動的治療為右心房內大折返環(huán)所致控制心室率：洋地

12、黃、類藥物終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA2021/7/2653房顫的分類持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent）（6個月 ）發(fā)生原因：器質性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率 110次/分）2021/7/2654房顫的發(fā)生機制折返機制主導環(huán)學說異位局灶自律性增高預激合并房顫2021/7/2655房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA2021/7/2656房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞

13、發(fā)生率，應長期抗凝治療。一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。2021/7/2657預激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA2021/7/2658預激合并房顫，切忌應用阻斷阻斷房室結的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等2021/7/2659室性心動過速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律

14、失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理。2021/7/2660室速病因各種器質性心臟病，最常見于冠心病、心肌病。電解質紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質性心臟病患者2021/7/2661室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）2021/7/2662室性心動過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）。QRS波群時間0.12秒。2.如見到與QRS波群無關的

15、P波、或心室奪獲或室性溶合波，則診斷明確。圖中箭頭所示為心室奪獲2021/7/2663室性心動過速（ventricular tachycardia）圖示一例擴張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形。2021/7/2664室性心動過速的治療補鉀，補MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、 -B電復律手術RFCAICD2021/7/2665室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入。2021/7/2666緩慢

16、性心律失常2021/7/2667竇性心動過緩病因常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)。心外因素：顱內病變、嚴重缺氧、低溫、 甲減，阻塞性黃疸。心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死。藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平。2021/7/2668特征：竇性P波頻率2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關系。竇性停搏2021/7/2671 病態(tài)竇房結綜合征 病態(tài)竇房結綜合征（sick sinus syndrom， SSS）是由竇房結及其周圍組織病變所導致的竇房結功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。2021/7/2672

17、SSS 原因冠心病、心肌病及竇房結退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物。2021/7/2673SSS心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征。2021/7/2674SSS 診斷典型心電圖結合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mg iv, 15min2000ms2021/7/2675房室傳導阻滯（A-V block）房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙?？砂l(fā)生于房室結、希氏束或左右束支。按嚴重程度分：度AVB：房室傳導延緩但無脫落；度AVB: 有部分心房

18、激動不能傳入心室；度AVB: 又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室。2021/7/2676房室傳導阻滯病因 AMI、嚴重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、先天性心臟病、心臟手術、藥物中毒、電解質紊亂2021/7/2677特征: P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般0.20秒。度AVB2021/7/2678型房室傳導阻滯特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始。2021/7/2679型房室傳導阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。2021/7/2680特征：1.P-P間期相等,R-R 間期相等。2.P波與QRS波群無 固定時間關系(P-R 間期不等)。3.心房率快于心室率 (P-P間期R-R間期)。4.QRS波群正常(提示心 室起搏點在房室交界區(qū))。房室傳導阻滯（交界性心律）2021/7/2681緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎 3. 氨茶堿 4. 糖皮質激素起搏器2021/7/2