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文檔簡介
1、安全教育培訓(xùn)崗位安全事件案例分析第1頁,共47頁?!?.18”清洗間HF酸濺入眼睛事件“5.24”絲網(wǎng)印刷網(wǎng)版壓到頭部事件“8.15”PECVD緊急疏散事件“8.27”電池制造部火災(zāi)事件“8.31”PECVD泵房尾氣泄露事件“1.24”班車傷人事件“9.17”擴(kuò)散間員工手指刮傷事故“6.16”質(zhì)量部員工手指被工業(yè)電扇刮傷事故“9.19”液壓車壓傷員工腳的事故“10.4”七線員工擊碎大門玻璃手刺傷事故 “11.9”尚能打翻氫氟酸桶 案例目錄第2頁,共47頁。 清洗間HF酸漸入眼睛事故概況General Introduction時間Time2007.05.18 19:50左右地點(diǎn)Place電池制造
2、部*線清洗間事故受傷害人工廠工程部員工*責(zé)任部門事故報告時間2007.05.19 過程描述Description 2007.05.19工廠工程部維修人員*將清洗機(jī)全面清洗干凈后拆下了管子。維修過程中,工廠工程部人員離開現(xiàn)場去更換配件,此時制造一部線清洗機(jī)工序長*在未得到工程部維修人員允許的情況下就安排員工配液,由于拆下了管子處的閥門泄漏,使酸液從管路中噴出,在場人員立即用清水稀釋但未徹底。因清洗機(jī)后空間狹小影響作業(yè),周兵在未佩戴防護(hù)面具及其他防護(hù)用品的情況下就進(jìn)行維修作業(yè),結(jié)果被接頭處噴出的殘酸液濺入眼睛而使右眼灼傷。第3頁,共47頁。*線清洗機(jī)外部環(huán)境,機(jī)器外蓋只能打開一半修理的球閥和管路,
3、維修區(qū)域空間較小1#槽的循環(huán)管 事故照片控制1#槽循環(huán)大小的球閥第4頁,共47頁。 由于球閥卡死需更換,我們?nèi)フ覀浼珶o備件,只能將其清理后準(zhǔn)備安裝,當(dāng)我們來到線上,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)線員工在未得到我們的允許下擅自對清洗機(jī)加液,加進(jìn)的液全部從我們所拆下的管道中漏出來,由于HF溶液有很強(qiáng)的揮發(fā)性,給我們的安裝管道帶來很大麻煩,我們只能用水對管道和槽清洗,清洗之后,我們戴上防毒面罩以及乳膠手套準(zhǔn)備去安裝管道和球閥.防毒面罩乳膠手套第5頁,共47頁。 當(dāng)我們安裝時,發(fā)現(xiàn)裝管道的空間太小,帶防毒面罩根本無法工作,于是我們脫去防毒面罩準(zhǔn)備安裝,在安裝過程中,遺留的HF液濺到我班人員周兵的右眼,造成了這次事故的發(fā)生.
4、濺到HF液的右眼事故照片第6頁,共47頁。事故原因分析Analysis of Cause1.0 直接原因Immediate Reason1.1 安全意識不夠,在檢修作業(yè)中未佩戴防護(hù)用品。1.2 制造一部員工安全意識不夠,在未確認(rèn)機(jī)器完好的情況下進(jìn)行配液作業(yè)。2.0 間接原因Indirect Cause 2.1 工廠工程部維修作業(yè)時無維修保養(yǎng)警告牌,以防止不清楚情況的人員誤操作。 2.2 生產(chǎn)現(xiàn)場趕時間進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè),時間緊急冒險交叉作業(yè)。事故原因第7頁,共47頁。防范措施Countermeasures1. 0 人員Personnel1.1 工廠工程部應(yīng)該加強(qiáng)人員安全教育,在危險區(qū)域作業(yè)應(yīng)佩帶必須
5、的防護(hù)用品,且所有防護(hù)用品在使用前必須進(jìn)行檢查,防止因損壞而保護(hù)無效。1.2各部門、工序應(yīng)在作業(yè)前加強(qiáng)對周圍環(huán)境和所使用設(shè)備的安全檢查,對隱患及時發(fā)現(xiàn)處理,并不得冒險進(jìn)行交叉作業(yè)。 2. 0 制度System2.1 工廠工程部應(yīng)制定和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,使維修人員必須佩帶相應(yīng)的安全防護(hù)用品。2.2 各相關(guān)部門應(yīng)修定或完善各種作業(yè)指導(dǎo)書,增加“在作業(yè)前、作業(yè)后及設(shè)備維修維保后 必須由有關(guān)人員進(jìn)行必要的安全檢查和確認(rèn)”的規(guī)定。3.0 材料Material3.1 工廠工程部在配備防護(hù)面具的同時必須配備防護(hù)眼鏡,在佩帶防護(hù)面具妨礙工作的狹小區(qū)域作業(yè)應(yīng)使用防護(hù)眼鏡。3.2 工廠工程部在維修設(shè)備設(shè)施的時候必
6、須懸掛維修警示牌,防止員工誤操作。第8頁,共47頁。事故概況General Introduction時間Time2007.05.24 凌晨4:00左右地點(diǎn)Place*電池研發(fā)部絲網(wǎng)印刷事故受傷害人張三 事故報告時間2007.05.24 過程描述 Description2007.05.24凌晨4:00左右,電池研發(fā)部絲網(wǎng)印刷工序第二道網(wǎng)版漏漿,員工張三準(zhǔn)備用膠帶補(bǔ)網(wǎng)版將玻璃門處于打開狀態(tài),開關(guān)按扭處于手動,機(jī)器停止運(yùn)行,后張三修補(bǔ)網(wǎng)版。張三在修補(bǔ)過程中,其同事李四以為已經(jīng)修補(bǔ)結(jié)束,沒有確認(rèn),就將開關(guān)按扭轉(zhuǎn)到自動并拉上玻璃門,網(wǎng)版自動下落,壓到陳歡歡頭部,陳歡歡立即將頭部移開。后立即到醫(yī)院,通過C
7、T檢查,腦部無大礙,后回家休息 絲網(wǎng)印刷網(wǎng)版壓到頭部第9頁,共47頁。員工打開絲印機(jī)后側(cè)玻璃門進(jìn)行修補(bǔ)網(wǎng)版李四自已為是的開機(jī) 事故照片第10頁,共47頁。事故原因分析Analysis of Cause1.0 直接原因Immediate Reason1.1 李四在未確認(rèn)張三是否修補(bǔ)完且離開危險區(qū)域就開動機(jī)器。1.2 絲網(wǎng)印刷機(jī)后側(cè)安全門打開時連鎖裝置不能達(dá)到鎖死網(wǎng)版的效果。2.0 間接原因Indirect Cause 2.1 現(xiàn)場無操作的SOP,部分員工不清楚相關(guān)安全操作規(guī)程。 2.2 未明文規(guī)定在后側(cè)維修完成后重新開機(jī)的責(zé)任人。 事故原因第11頁,共47頁。 防范措施Countermeasur
8、es1. 0 人員Personnel1.1 電池研發(fā)部應(yīng)加強(qiáng)操作人員應(yīng)安全培訓(xùn),熟悉相關(guān)安全操作規(guī)程及安全制度,提高全員安全意識。 1.2機(jī)臺設(shè)備檢修與檢修后開機(jī)應(yīng)同一人操作。如必須雙人操作時,雙方應(yīng)確認(rèn)并加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合力度。2. 0 制度System2.1 在制度中明確“檢修過程中,開機(jī)人員必須確認(rèn)檢修人員到達(dá)安全位置才能操作”。2.2 現(xiàn)場應(yīng)張貼SOP,以使本崗位員工了解并熟悉工序的安全操作規(guī)程。3.0 材料Material3.1 工廠工程部及時改善機(jī)器安全性能,確保后側(cè)安全門在打開的狀態(tài)下機(jī)器不能啟動。第12頁,共47頁?!?.15”PECVD特氣泄漏疏散事件 事故概況Introducti
9、on時間Time2007.08.15 下午14:30左右地點(diǎn)Place電池生產(chǎn)線 過程描述Description2007.08.15 下午14:30左右:PECVD機(jī)操作員工張三聽到機(jī)器報警聲并聞到刺鼻的氣味,隨后叫老員工李四來看,懷疑是氨氣泄漏,李四通知本崗位員工疏散,其他崗位員工得知消息后也迅速疏散,隨后保安組織了電池區(qū)域其他員工進(jìn)行了疏散。14:32: 德國工程師ANDY確認(rèn)故障原因。15:00: 實(shí)際確認(rèn)沒有NH3泄露, 員工進(jìn)入生產(chǎn)線, 開始恢復(fù)生產(chǎn)。 第13頁,共47頁。 事故照片燒壞的加熱可控硅PECVD機(jī)的報警裝置第14頁,共47頁。事故原因分析Analysis of Caus
10、e1.0 直接原因Immediate Reason1.1 PECVD機(jī)加熱可控硅被電壓擊穿而燒壞1.2 燒壞了邊上的壓縮空氣管而發(fā)生漏氣2.0 間接原因Indirect Cause 事故原因第15頁,共47頁?!?.27”制造部清洗間火災(zāi)事故事故概況General Introduction時間Time2007.08.27 早晨7:55分左右地點(diǎn)Place電池制造部8、9線清洗間事故報告時間2007.08.27 過程描述 Description2007年8月27日早晨7點(diǎn)左右制造一部員工張三用推車至化學(xué)品倉庫領(lǐng)料,預(yù)備進(jìn)行換液。本次領(lǐng)料共領(lǐng)鹽酸6箱、氫氟酸8箱、異丙醇9箱、鉻酸1箱,堆放時將鉻酸
11、放于鹽酸箱上。7 點(diǎn)50分左右至8、9線清洗間,線上員工取料時一次性將箱鹽酸、箱氫氟酸拿掉,造成車子不平衡,發(fā)生傾覆。車子上的鉻酸和異丙醇發(fā)生反應(yīng),發(fā)生了火災(zāi)?,F(xiàn)場員工立即使用現(xiàn)場滅火器進(jìn)行撲救,火災(zāi)持續(xù)23分鐘后熄滅。保安在得到火警信息后至現(xiàn)場協(xié)助撲救并進(jìn)行警戒和維護(hù)。8點(diǎn)20分左右,現(xiàn)場險情解除,進(jìn)行清理和恢復(fù)生產(chǎn)的工作。第16頁,共47頁。易燃化學(xué)品異丙醇強(qiáng)氧化劑鉻酸事故照片第17頁,共47頁。進(jìn)行運(yùn)輸?shù)囊簤和栖嚢l(fā)生火災(zāi)的現(xiàn)場事故照片第18頁,共47頁。事故原因分析Analysis of Cause1.0 直接原因Immediate Reason1.1 員工在領(lǐng)用化學(xué)品時將性質(zhì)不相容的化
12、學(xué)品放在一起運(yùn)輸 ;1.2 化學(xué)品在車上卸下時,員工將一邊的化學(xué)品一次性取走8箱,導(dǎo)致車子失去平衡,發(fā)生傾覆;1.3 現(xiàn)場使用的運(yùn)輸化學(xué)品車子為液壓推車,周邊無防護(hù)欄桿,易導(dǎo)致化學(xué)品傾翻;1.4 化學(xué)品發(fā)貨人發(fā)貨時未檢查確認(rèn)不相容化學(xué)品是否同車運(yùn)輸;2.0 間接原因2.1 現(xiàn)場員工領(lǐng)化學(xué)品未實(shí)行雙人領(lǐng)用制度,而進(jìn)行一人領(lǐng)用;2.2 化學(xué)品領(lǐng)用人員非固定人員,對不相容化學(xué)品同車運(yùn)輸?shù)奈kU性不清楚,無警惕性; 事故原因第19頁,共47頁。PECVD泵房尾氣泄露事故報告 2007/8/31AM19:30接到設(shè)備人員通知PECVD泵房有濃烈的氨氣味道,去現(xiàn)場查看確認(rèn)為是真空泵尾氣管路連接處有泄露,后來
13、我們查明PECVD1/4尾氣管路的波紋管和密封墊圈有損壞,導(dǎo)致泄露,更換后于22:30分恢復(fù)生產(chǎn)。第20頁,共47頁。事故概況General Introduction時間Time2007.08.31 19:25左右地點(diǎn)Place電池制造部PECVD事故報告時間2007.08.31 過程描述 Description2007.08.31 19:25左右:電池PEVCD工序長在PECVD-2號機(jī)(靠近出門口)聞到有一股類似化肥的異味.19:26:領(lǐng)班第一時間趕到現(xiàn)場,確認(rèn)確實(shí)有異味,懷疑是特氣泄漏,立即找到當(dāng)班PECVD設(shè)備負(fù)責(zé)人*19:28*到場后確定是氨氣,立即關(guān)閉電池PECVD急停按鈕及所有相
14、應(yīng)的氨氣閥門,領(lǐng)班立即組織電池人員緊急疏散到走廊,同時通知保安,并通過電話向上級主管做了匯報。 19:42:保安到事發(fā)現(xiàn)場,確認(rèn)后組織其余人員撤離崗位。工程部人員在現(xiàn)場檢查PECVD尾氣排放系統(tǒng),生產(chǎn)線現(xiàn)場用氨氣檢測器對各臺PEVCD進(jìn)行檢測,檢測結(jié)果顯示為OK,在此期間尾氣處理監(jiān)控系統(tǒng)沒有任何報警信息,其他特氣檢測儀也無任何報警,設(shè)施排除特氣管道泄露的可能性。第二階段設(shè)備設(shè)施對PECVD進(jìn)行全方面檢查,設(shè)備人員懷疑PECVD1-4號管尾氣處理管道堵塞,立即通知設(shè)施人員清理該排氣管道,20:05后該真空泵顯示正常(0.8Kpa),后決定PECVD1號機(jī)暫時停止使用,待進(jìn)一步調(diào)查處理。 20:3
15、0分,三臺機(jī)器試運(yùn)行正常,無任何異常,而且車間的異味基本消失,經(jīng)確認(rèn)后,通知電池線除PECVD以外崗位的所有人員進(jìn)車間恢復(fù)生產(chǎn)。 22:30點(diǎn)恢復(fù)正常生產(chǎn)第21頁,共47頁。主要是由于波紋管和密封墊圈由于長期使用,導(dǎo)致密封性不好,引起尾氣泄露 事故原因密封圈有裂口,導(dǎo)致密封性不好連接泵與管道的波紋管有開口第22頁,共47頁。主要原因事故原因從投入生產(chǎn)至今,每隔20天的周期,我們都會對尾氣管路進(jìn)行一次清理,尾氣管道的聯(lián)接波紋管和密封墊圈都會重新拆裝一遍,經(jīng)過多次的拆裝影響了它的密封性能是導(dǎo)致此次事故的主要原因.第23頁,共47頁。1:安排人員定期去泵房接口處使用偵測儀器測量,并做相關(guān)記錄。2:定
16、期對泵與管路的聯(lián)接波紋管和密封圈進(jìn)行更換。 采取措施密封圈第24頁,共47頁。事故概況General Introduction時間Time2007.01.24 8:45地點(diǎn)Place廠門衛(wèi)室外道路上事故受傷害人*過程描述Description2007.01.24 8:45,制造部員工*下班后起先準(zhǔn)備乘12線班車,后臨時決定改乘13線班車,*在跑向13線班車時衣服口袋內(nèi)的手機(jī)拋出掉落到13線班車右后輪前方約1米處,此時13線班車剛啟動開出約2米,*即彎腰去車下?lián)焓謾C(jī),司機(jī)從后視鏡看見有人彎腰即剎車,隨后*的右手食指被車輪外緣擦傷,后到醫(yī)院縫合4針。“1.24”班車傷人手指事故第25頁,共47頁。
17、1. 人員Personnel1.1 制造部對員工加強(qiáng)交通安全教育,提高全員安全意識。2. 制度System2.1 要求班車供應(yīng)商制定和落實(shí)班車司機(jī)安全管理規(guī)定,并在班車前后張貼班車線路 標(biāo)示,便于員工辨識。 2.2 后勤綜合部制定并實(shí)施班車發(fā)車位置和順序的規(guī)定,班車發(fā)車前保安要到場維持 秩序,班車發(fā)車要經(jīng)過保安確認(rèn)和同意。2.3 后勤綜合部每月組織2次班車司機(jī)會議,進(jìn)行安全和制度的教育和培訓(xùn)。防范措施第26頁,共47頁?!?.18”制二部割傷手指事故事故概況General Introduction時間Time2007.06.18 晚上23:35左右地點(diǎn)Place制造二部割縫工序處事故受害人*事
18、故時間2007.06.19 過程描述Description2007.06.18 23:35分,制造二部員工*在割縫時因機(jī)械性操作時間較長,精神不集中,來不及避讓,左手食指被美工刀劃傷,同時因割縫槽太細(xì),刀不能完全卡進(jìn)去,造成*割縫動作變形產(chǎn)生跳刀現(xiàn)象。后去醫(yī)院治療,左手食指肌腱再接縫合四針,現(xiàn)已無大礙。第27頁,共47頁。1.0 直接原因Immediate Reason1.1 員工長時間機(jī)械性操作,精神不集中;1.2 割縫槽太淺,割縫動作過快時,產(chǎn)生動作變形;2.0 間接原因Indirect Cause 2.1 現(xiàn)場無操作的SOP,部分員工不清楚相關(guān)安全操作規(guī)程; 2.2 不符合安全要求的設(shè)備
19、在現(xiàn)場使用;事故原因第28頁,共47頁。事故照片割縫槽太細(xì),刀不能完全卡進(jìn)去第29頁,共47頁。1. 0 人員Personnel1.1 加強(qiáng)崗位安全培訓(xùn),要求每個員工對本崗位存在的安全隱患、危險環(huán)境等能及時提出。2. 0 制度System2.1 盡快制訂美工刀使用的安全操作規(guī)程,細(xì)化美工刀使用方法;2.2 現(xiàn)場張貼安全巡檢表,列出本崗位存在的危險性,讓員工能清晰對比,發(fā)現(xiàn)隱患;3.0 材料Material3.1 組件研發(fā)盡快將割縫使用的設(shè)備追蹤到位,由機(jī)器取代人工;3.2 現(xiàn)場目前使用的切割臺需要開出合適的割縫槽,能保證有一個合適卡刀位置,使得美工刀不容易出現(xiàn)跳刀現(xiàn)象。防范措施第30頁,共47
20、頁。尚能擴(kuò)散間員工手指刮傷事故時間Time2007.09.17 上午11:45分左右地點(diǎn)Place擴(kuò)散間事故受傷害人*(6530)事故報告時間2007.9.17 過程描述Description 2007年9月17日上午11:45分左右,電池制造部員工*中午去吃飯,打開風(fēng)淋門招呼同事一起,雙手按住門框,其中右手食指按在內(nèi)門框縫隙中后,左手無意識的放開門框,風(fēng)淋門自動關(guān)閉,將其右手食指擠壓傷。后員工至醫(yī)務(wù)室簡單包扎后至醫(yī)院縫合一針。第31頁,共47頁。 事故照片整改部門行 動電池制造部風(fēng)淋門上增加安全警示標(biāo)志電池制造部進(jìn)行部門內(nèi)部事故案例、員工安全意識教育培訓(xùn)員工右手食指按在內(nèi)門框縫隙中,門慢慢關(guān)
21、閉后擠壓傷手指第32頁,共47頁。質(zhì)量部員工手指被工業(yè)電扇刮傷事故時間Time2007.06.23 下午21: 10分地點(diǎn)Place倉庫事故受傷害人張三 責(zé)任部門事故報告時間2007.06.26 過程描述 Description 2007年6月23日,質(zhì)量部員工張三在海絲路倉庫工作,天氣炎熱使用電扇。后因電扇風(fēng)吹不到身上,未關(guān)閉電扇就去移動。此電扇為工業(yè)用電扇,保護(hù)罩縫隙較大,員工帶電移動將手指滑入風(fēng)扇中,導(dǎo)致右手大拇指、食指被電扇風(fēng)葉刮傷。后立即送往醫(yī)院包扎治療,現(xiàn)已無大礙。第33頁,共47頁。事故照片員工手指被刮傷工業(yè)使用電扇保護(hù)罩縫隙較大,手指能伸入內(nèi)部第34頁,共47頁。1.0 直接原
22、因Immediate Reason1.1 員工安全意識不強(qiáng),未斷電停止轉(zhuǎn)動后再搬運(yùn)電扇;2.0 間接原因Indirect Cause 2.1 部門無電扇安全使用之規(guī)定和制度;1. 0 人員Personnel1.1 加強(qiáng)崗位安全培訓(xùn),提高員工的安全意識,在移動電扇等轉(zhuǎn)動設(shè)備時必須斷電進(jìn)行。2. 0 制度System2.1 制定安全規(guī)定,規(guī)定員工在移動可移動設(shè)備必須斷電后才能進(jìn)行;3.0 材料Material3.1 在此類工業(yè)電扇醒目位置張貼“禁止帶電移動”的警告標(biāo)志,提醒人員注意危險; 事故原因 事故措施第35頁,共47頁。 液壓車壓傷員工腳的事故時間Time2007.09.19 早6點(diǎn)作用地點(diǎn)
23、Place電池制造部電梯口事故受傷害人張三事故報告時間2007.9.19過程描述Description 9月19日夜班,在20號早上六點(diǎn)多電池制造部員工張三與李四在去倉庫用液壓車?yán)瘜W(xué)品,當(dāng)時有人在前面拉車,后面有人在推,當(dāng)走到電梯口處時,前面一個人去開電梯的門。由于當(dāng)時停車的地方是在坡路上,而且又是陰雨天氣,地面較滑導(dǎo)致液壓車慣性后退,車輪壓在后面一個人的右腳趾上。第36頁,共47頁。事故照片第37頁,共47頁。事故防范措施1. 0 人員Personnel1.1 加強(qiáng)崗位安全培訓(xùn),提高員工的安全意識,在領(lǐng)化學(xué)品時,要注意人身安全。2. 0 制度System2.1 制定安全規(guī)定,規(guī)定員工在領(lǐng)化
24、學(xué)品時,必須保證人員安全情況后才能進(jìn)行;3.0 材料Material3.1 在此次發(fā)生事故現(xiàn)場的醒目位置張貼“陰雨天地面濕滑,注意安全”的警告標(biāo)志,提醒人員注意危險;第38頁,共47頁。事故概況General Introduction時間Time2007.10.4 14:25左右地點(diǎn)Place電池制造部事故受傷害人張三(02379)責(zé)任部門事故報告時間2007.10.4 過程描述Description 2007.10.4電池線員工在出門時,前面剛有人走過,大門還沒關(guān)上,大門正要回到原位,他用力推了一下大門玻璃,導(dǎo)致把大門玻璃擊碎,手掌受傷。“10.4” 員工擊碎玻璃手被刺傷事故第39頁,共47頁。事故照片第40頁,共4
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