肺功能、血氣分析臨床應(yīng)用-PPT課件

1、 肺功能、血氣分析臨床應(yīng)用（Lung Function, Blood Gas Analysis)唐都醫(yī)院呼吸科 傅恩清男性，32歲智力障礙患者，因泥水吸入污水導(dǎo)致肺炎、ARDS,來我院急診科就診，急診拍胸片。病例分析會診后轉(zhuǎn)入我科，經(jīng)呼吸機輔助通氣，2天死亡 一、重要血氣分析參數(shù)1、pH值：7.357.45。動脈比靜脈低0.030.05pH值7.45 為堿血癥, pH值 SB：呼酸 ， AB SB 代堿并呼酸， AB SB 代酸并呼堿。 5、PaO2: 氧分壓:預(yù)計值：102-0.33年齡10 常規(guī)最低： 80100mmHg, 輕度低氧 ： 80mmHg 中度低氧： 60mmHg 重度低氧：

2、40mmHg6、堿剩余(buffer excess BE）: 3mmol/L.(ABE,SBE) PO2(mmHg) Saturation of Hb(%)102030405060708090100 13.5 35 57 75 83.5 89 92.7 94.5 96.5 97.5The Oxygen-Hemoglobin Saturation CurveP50:代表HB與O2的親和力, 正常值（26.6mmHg,）The Effects of pH,T, 2-3 DPG on Oxygen dissociation curve 不利于解離！不利于結(jié)合！7、緩沖堿：(buffer base B

3、B) 血漿BB:41mmol/L 血液BB:45mmol/L8、總CO2量(T CO2 )正常值: 24+1.2=25.2mmol/L9、 CO2結(jié)合力： (CO2 CP) 血漿化學(xué)結(jié)合與物理溶解的CO2總量。10、SO2(血氧飽和度）：正常9599% = 氧合Hb/全部Hb100% 11、肺泡-動脈血氧分壓差: P(A-a)DO2年輕人8mmHg 吸空氣：10mmHg(1.33kPa)60歲24mmHg 吸純氧： 60mmHg (8kPa)12、氧合指數(shù)：=PaO2/FiO2 (通氣/灌流指數(shù)） 正常值：400500mmHg(53.1366.67kPa) 13、陰離子間隙（AG): 正常值0

4、12mmol/L AG=Na+ - ( Cl- + HCO2- )14、肺內(nèi)分流：Qs/Qt 正常3%，ARDS10%.氧合指數(shù)(Oxygenation index，OI)OI=PaO2/FiO2正常值：430560mmHg。300提示肺的彌散功能受損，病人存在急性肺損傷（ALI）200提示發(fā)生ARDS呼吸指數(shù)（Respiratory index）P(A-a)O2/ PaO2正常值1，表明氧合功能明顯減退，2常需機械通氣陰離子間隙（AG）AG=Na+-（HCO3-+Cl-）也有認(rèn)為正常值816mmol升高時高AG酸中毒。例：PH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/L；CL-92

5、mmol/L Na+140mmol/L單純看PH7.4、PaCO240、HCO3-24 “完全正常”的結(jié)果，但結(jié)合電解質(zhì)水平，其AG為24mmol，16mmol提示伴有高AG代謝性酸中毒潛在HCO3-排除并存高AG代謝性酸中毒對HCO3-掩蓋作用后的HCO3- ；用公式表示：潛在HCO3- =實測HCO3-+AG其作用揭示被高AG代酸掩蓋的三重酸堿失衡中代謝性堿中毒的存在例：pH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/L92CL-Na+140潛在HCO3- =實測HCO3- +AG =24+AG=32mmol/L。故潛在HCO3-高于正常高限27mmol/L，高AG代酸并代堿酸堿失

6、衡判斷法（三步）是否存在酸堿失衡：指標(biāo)是否正常？ 何種酸堿失衡？原發(fā)紊亂是什么？單純或混合性酸堿失衡？代償？失代償？第一步 是否存在酸堿失衡pH值：PCO2HCO2-第一步 是否存在酸堿失衡 PH 正常 不正常 存在失代償性酸堿失衡 PCO2、HCO3是否正常 正常 不正常 無酸堿失衡 存在有代償性酸堿失衡 第二步：何種酸堿失衡（1） PH不正常 （存在有失代償性酸堿失衡） PH PH 失代償性酸中毒 失代償性堿中毒 根據(jù)PCO2、HCO3決定呼吸 或代謝因素為原發(fā)性因素 與PH改變一致者為原發(fā)性酸堿失衡 改變大者為原發(fā)性酸堿失衡 結(jié)合臨床第二步：何種酸堿失衡（2） pH正常PCO2、HCO3

7、不正常 存在有代償性酸堿失衡 PCO2改變 HCO3改變 PCO2、HCO3 兩者都有改變呼吸性酸堿失衡 代謝性酸堿失衡 與PH改變一致者為原發(fā)性酸堿失衡 改變大者為原發(fā)性酸堿失衡 結(jié)合臨床PH7.40為酸中毒,PH7.40為堿中毒.第二步：何種酸堿失衡（3） PH 正常 不正常存在有失代償性酸堿失衡 PCO2、HCO3是否正常 PH PH 正常 不正常 失代償性堿中毒 失代償性酸中毒無酸堿失衡 存在有代償性酸堿失衡 根據(jù)PCO2、HCO3決定呼吸 PCO2改變 HCO3改變 PCO2、HCO3 或代謝因素為原發(fā)性因素 兩者都有改變 呼吸性酸堿失衡 代謝性酸堿失衡 與PH改變一致者為原發(fā)性酸堿

8、失衡 改變大者為原發(fā)性酸堿失衡 結(jié)合臨床常見的酸堿失衡類型呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒并代謝性堿中毒三重酸堿失衡（呼酸型和呼堿性）第三步：混合性酸堿失衡：代償公式的應(yīng)用 原發(fā)紊亂原發(fā)化學(xué) 改變代償反應(yīng)性質(zhì)預(yù)計代償公式 代償時間代償極限代酸HCO2PaCO2PaCO2=1.5HCO3+82 1224h10mmHg代堿HCO2PaCO2PaCO2=0.9HCO35 1224h55mmHg呼酸PaCO2HCO3急性代償引起HCO3升高34mmol/L 幾分鐘30mmol/L慢性HCO3=0.38PaCO23.78

9、35d4245mmol/L呼堿PaCO2HCO3急性HCO3=0.2PaCO22.5 幾分鐘18mmol/L慢性HCO3=0.49PaCO21.72 35d1215mmol/L酸堿平衡判斷：二大規(guī)律三大推論第一大規(guī)律： HCO3-、PaCO2同向代償?shù)诙笠?guī)律： 原發(fā)失衡的變化代償變化推論1： HCO3- / PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡；推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3- / PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡推論3：原發(fā)失衡的變化決定pH偏向三重酸堿失衡 （Triple acid-base disorders,TABD）新型混合型酸堿失衡，系指一種呼吸

10、性酸堿失衡+代謝性堿中毒+高AG代謝性酸中毒，多見于呼衰終末期呼酸型TABD呼堿型TABD 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院資料為肺心病呼吸衰竭病人呼酸型TABD發(fā)生率 4.84%、呼堿型TABD發(fā)生率2.10% 其中代酸性酸中毒一定是高AG代酸性酸中毒 理論上，有高Cl-性代謝性酸中毒的TABD肯定存在，但缺乏有效的診斷手段。臨床上只能對并有高AG代酸的TABD作出診斷TABD的判斷同步監(jiān)測動脈血氣和血電解質(zhì)，聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-AG=Na+(Cl-+HCO3-)潛在HCO3-=實測HCO3-+AG 其判斷步驟可分為以下三步：首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸抑或呼堿預(yù)計代償公

11、式，計算HCO3-代償范圍。計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸。應(yīng)用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得HCO3-代償范圍相比。雖然在臨床往往存在兩種情況： 不使用潛在HCO3-，僅使用實測HCO3- 即可檢出TABD中代堿存在； 必須使用潛在HCO3-才能檢出TABD中代堿存在。 但為了避免漏檢TABD，我們主張常規(guī)地使用潛在HCO3-。臨床注意點 呼吸衰竭病人三重酸堿失衡發(fā)生率并不太高，但病死率極高。從第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院資料看，179例肺心病死亡病例中，有50例三重酸堿失衡，占23.93%。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院另一組資料

12、表明：呼酸型TABD病死率為57.4%，呼堿型TABD病死率為78.9%。對降低肺心病呼吸衰竭病人的病死率意義甚大。腦脊液酸堿失衡 腦脊液（CSF）是一種低蛋白離子溶 液，CSF PCO2 和主要離子濃度的變 化在CSF酸堿調(diào)節(jié)中起決定性作用。腦脊液酸堿變化兩個突出特點： PaCO2升高CSF PCO2升高， 但 CSF PCO2PaCO2，始終保持PaCO2 的梯度； CSF pH的變化始終小于動脈血。在正常人中 CSF pHPaCO2，CSF pH的變化被維持在一個很窄的范圍內(nèi)， CSFHCO3- CSFHCO3-a。 文獻報道，當(dāng)PaCO2 在5080mmHg時，CSFpH變化在7.32

13、7.22范圍之內(nèi)，此時CSFHCO3-大約為3035mmol/L。CO2迅速彌散進入CSF，引起CSF PCO2升高，繼之引起CSFHCO3-升高，其變化規(guī)律為：急性呼酸CSF PCO2每升高10mmHg (1.333kPa)，CSFHCO3-大約升高2mmol/L；慢性呼酸時CSF PCO2每升高10mmHg（1.333kPa），CSFHCO3-大約升高2.7mmol/L。呼吸性堿中毒時腦脊液酸堿變化 PaCO2下降 呼堿 CSFHCO3-下降 CSFPCO2下降文獻報道，CSF PCO2每下降10mmHg(1.333kPa)，CSFHCO3-約下降2mmol/L，CSFNa+也有所下降，而

14、CSFCl-和乳酸均有升高CO2排出后堿中毒時腦脊液酸堿變化 呼吸性酸中毒治療后因CO2排出過快，可引起CO2排出后堿中毒，且CSF堿中毒較血液堿中毒更為明顯，時間維持更長 血液HCO3-/H2CO320/1，而CSFHCO3-/H2CO314.8/1。血液和CSF同時發(fā)生CO2排出后堿中毒。但CSF調(diào)節(jié)所需時間更長，約為4872小時。臨床上常出現(xiàn)血液pH糾正正常后，堿中毒的神經(jīng)精神癥狀尚維持48小時左右二、重要的肺功能即呼吸機參數(shù) 1、潮氣量(tidal volume,VT): 正常值:400500mL 或者515mL/kg 平靜狀態(tài)下: 膈肌75%, 肋間肌25% 2、補吸氣量（inspi

15、ratory reserve volume， IRV） 男性：2100ml 女性：1400ml。 深吸氣量： VT+IRV3、補呼氣量（expiratory reserve volume，ERV） 男性：900ml 女性：560ml4、肺活量（Vital capacity，VC）: 男性：3470ml 女性：2400ml 2310體表面積 2400 體表面積 5、功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）：男性：2330ml 女性：1580ml 殘氣量：男性：1530ml 女性：1030ml6、呼吸頻率：（respiratory rate，R）正常值 121

16、6次/分 20次/分：呼吸增快 10次/分： 呼吸減慢 7、峰流速(Peak Flow)： 每分鐘所能輸送的最大氣流速度（L/min）8、吸呼比：吸氣時間:呼吸時間 正常值：1 :1.52.59、氣道壓力： 常規(guī)20cmH2O為最佳，不得超過40cmH2O。10、支持壓力：常規(guī)在25cmH2O以下。 最佳壓力為保持理想的氧飽和度或氧分壓狀態(tài)下的最低支持壓力。一般20cmH2O以下即可做到。最高60cmH2O。11、平臺時間（Plateau time): 也稱屏氣時間，即在呼吸機送氣結(jié)束后，將閥門關(guān)閉的時間。便于氣體交換，原則上不大于0.2s。一般設(shè)置0.1s。12、觸發(fā)流量（Trigger f

17、low):觸發(fā)靈敏度：13、氧濃度： 常規(guī)50%以下是安全的，40%時往往不需再下調(diào)。100%通氣最短8小時出現(xiàn)氧中毒，80%最短12小時出現(xiàn)氧中毒，60%最短24小時出現(xiàn)氧中毒。14、呼氣末正壓（PEEP): 多數(shù)主張1015cmH2O。 最低PEEP水平時在保持60%吸入氧濃度前提下，是動脈氧分壓60mmHg。有人測試：5cmH2O使正常人FRC升高500mL,13cmH2O使FRC升高1180mL。15、嘆息（sigh): 一般每50100次呼吸周期中有13次相當(dāng)于1.52倍潮氣量的深呼吸，鄉(xiāng)當(dāng)于正常人的嘆氣，也即呼吸補償，可是閉合的肺泡膨脹擴張。例：患者持續(xù)呼吸機支持不能撤機，pH7.

18、35,PaCO286mmHg,PaO2168mmHg這樣的血氣結(jié)果反應(yīng)是么問題？ 如何處理？例如：pH7.4,PaCO228mmHg, PaO248mmHg有何意義？如何處理？例如：pH7.36,PaCO248mmHg, PaO252mmHg有何意義？如何處理？三、常用的呼吸機分類（一）按應(yīng)用類型分類：1、控制通氣（control mechanical ventilation,CMV)2、輔助通氣： （assistant mechanical ventilation,AMV)（二）按通氣途徑分類：1、胸內(nèi)或氣道內(nèi)加壓：2、胸外型負壓呼吸機）：胸甲、胸衣。（三）按呼吸機切換方式分類：1、定容型:

19、 (pressure control)2、定壓型：(volume control)3、定時型: (time control)4、混合型：多功能呼吸機 （versatile ventilator)(四)按通氣頻率：1、常規(guī)頻率：R60次/分（1）高頻正壓通氣：R 60100次/分High frequency positive pressure ventilation, HFPPV（2）高頻噴射通氣：100200次/分High frequency jet ventilation ,HFJV（3）高頻振蕩通氣：200900次/分High frequency oscillatory ventilati

20、on,HFOV（五）同步與否：1、同步型：2、非同步：（六）按對象分類：1、嬰兒型：2、小兒型：3、成人型：（七）按工作原理分類：1、簡易型： 2、膜肺：靜脈-動脈，靜脈-靜脈 四、呼吸機通氣模式及功能1、間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation,IPPV): 吸氣相為正壓，呼氣相為0壓力。2、間歇正負壓通氣（intermittent positive negative pressure ventilation,IPNPV):吸氣相為正壓，呼氣相為負壓。減少了心臟影響，易致醫(yī)源性肺不張。3、持續(xù)氣道正壓通氣（continuous pos

21、itiveAirway pressure ventilation,CPAP): 在患者有自主呼吸的狀況下，整個呼吸過程均施加以一定程度的正壓，可解決自主呼吸狀態(tài)下的呼氣末正壓。4、間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation ,IMV)、間歇同步指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV):分為指令期和自主呼吸期。一般 IMV / SIMV + PSV聯(lián)合以防止呼吸機疲勞。脫機前的呼吸機鍛煉。5、指令每分鐘通氣（mandatory minute ventilation, MMV):智能

22、化計算每分鐘通氣量，實施最低通氣量控制，如果實際最低通氣量不足設(shè)置水平，呼吸即將實施控制呼吸，實際在IMV及SIMV時加了一個保險。612L/min。6、壓力支持通氣（pressure support ventilation,PSV):無創(chuàng)通氣主要模式，20世紀(jì)80年代備受關(guān)注模式。一般與SIMV一起用。7、容量支持通氣(volume support ventilation ,VSV)：原理同PSV。 8、壓力調(diào)節(jié)容量控制(pressure regulation volume control,PRVC):壓力與容量雙重控制。Servo 300呼吸機專有功能。優(yōu)點：在保證通氣狀況下，盡力降低氣道

23、壓力。9、雙向或雙水平正壓通氣（bi-level positive pressure,Bi-PAP):10、反比通氣（inverse rate ventilation,IRV):吸氣時間：呼氣時間1：1.52.5五、呼吸機的臨床應(yīng)用（一）呼吸機使用適應(yīng)癥： 1、心肺復(fù)蘇： 2、各種原因的呼吸抑制： 3、肺、胸膜疾?。篈RDS、肺水腫 4、胸部外傷：肺挫傷、血氣胸、連枷胸。 5、配合氧療霧化。6、循環(huán)、肺水腫（二）應(yīng)用指征： 1、R10次/分 2、PaO2 2835次/分 4、慢性呼吸衰竭5、肺部感染 6、胸部手術(shù)：單肺通氣7、心臟手術(shù)后肺不張等。（三）禁忌癥： 1、低容量休克 2、嚴(yán)重肺大泡

24、3、未經(jīng)引流的氣胸 4、大咯血 5、心肌梗塞（相對） 6、支氣管胸膜瘺（四）呼吸機功能： 1、替代呼吸 2、改善通氣與換氣 3、降低呼吸耗功，減輕呼吸機疲勞 4、糾正異常呼吸動作：如連枷胸反常呼吸。（五）呼吸機連接方式 1、接口或口管： 2、面罩： 3、喉罩： 4、氣管插管：經(jīng)口：72h，最長1周。 經(jīng)鼻：有報道放置半年。 5、氣管切開：根據(jù)需要確定使用時間。六、參數(shù)調(diào)整：（一）低氧 1、上提FiO2. 2、增加呼吸頻率 3、增加潮氣量 4、必要時增加PEEP 5、注意循環(huán)狀況，避免假像。（二）高CO2 1、增加R、潮氣量。 2、清除呼吸道分泌物。 3、運用支氣管擴張劑。 4、減少人機對抗。

25、5、縮短吸氣時間、延長呼氣時間。 6、特別注意呼吸機連接，避免無效 腔增大形成內(nèi)部循環(huán)。（三）報警參數(shù)調(diào)整 1、容量報警：檢查管道密封情況，氣囊、管道破裂、濕化瓶有無漏氣等。 2、壓力報警： （1）低壓：管道密封、有無自主呼吸等。 （2）高壓：呼吸道是否通暢，如管道折疊、痰液阻塞、接水瓶是否積水等。3、FiO2報警: 供氧是否達到要求，機器是否故障，下調(diào)報警下限等。（四）人機不協(xié)調(diào)： 1、 原因：患者不適應(yīng)、缺氧未糾正、急性左心衰、中樞性呼吸過快、分泌物阻塞、體位不當(dāng)、患者精神因素、代酸、發(fā)熱、肌肉痙攣等。呼吸機同步性能差、觸發(fā)靈敏度設(shè)高、同期不足為糾正等。2、解決方法： 對因處理，解除故障，

26、減小人機對抗，必要時藥物取出患者自主呼吸。藥物：安定，嗎啡，冬眠合劑，芬太尼，亞冬眠合劑，肌松劑等。七、呼吸機撤離（一）撤機條件： 1、導(dǎo)致呼吸衰竭的原因解除。 2、通氣與氧合（換氣）功能恢復(fù)正常。 3、咳嗽與主動排痰功能一定程度恢復(fù)。 咳嗽反射、呼吸肌力、氣道暢通。（二）標(biāo)準(zhǔn)： 1、通氣功能：潮氣量58ml/kg VC（肺活量）1015ml/kg FEV1.0 10ml/kg 最大吸氣負壓-20cmH2O MV(分鐘通氣量） 10L(靜態(tài)） 動態(tài)2倍靜態(tài)20L2、換氣功能： FiO260mmHg ， FiO2100% PaO2300mmHg D(A-a) O2 85%,分流15%，3、病人觀

27、察：（1）脫機后患者各項指標(biāo)滿意，但呼吸較為費力，應(yīng)該慎重。（2）雖然各種指標(biāo)勉強達標(biāo)，但病人呼吸輕松、自如、安靜，同樣可考慮撤機。（三）撤機方法：1、直接撤機：PEEP,PSV去除， FiO290% PaO2 60mmHg,不關(guān)機解離觀察半小時，2h最好46h拔管。必要時帶管觀察數(shù)天。2、分級撤機： 解除顧慮，鼓勵呼吸鍛煉。CMV、SIMV支持次數(shù)少于5次/分、PSV支持壓力漸降。每日1至數(shù)次間斷支持，直至完全脫機，觀察28小時拔管。3、脫機困難原因： 原發(fā)病因未解除，呼吸機疲勞或萎縮，肺部感染（原發(fā)或繼發(fā)），心理依賴。處理：對因處理，心理治療，避免長期使用呼吸機。八、呼吸機監(jiān)測：（一）常規(guī)監(jiān)測參數(shù)： R、P、心率、BP、T、 SaO2、氣道壓力、濕化瓶溫度（3040C）、血氣、呼吸機容量、末梢循環(huán)、尿量、電解質(zhì)、酸堿、呼吸指數(shù)、痰液培養(yǎng)監(jiān)測等；有條件CVP等。（二）呼吸機輔助通氣并發(fā)癥：1、氣胸： 2、縱隔及皮下氣腫：3、氣壓傷：4、過度通氣及通氣不足：5、肺部