(完整版)1肝炎課件

1、消化系統(tǒng)疾病廣東醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室授課老師：鄒振寧內(nèi) 容 肝炎 - 肝硬化 - 肝癌胃腸疾病慢性胃炎 消化性潰瘍消化管癌Viral Hepatitis病毒性肝炎概念由多種肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主的炎癥（傳染?。?。 病因 肝炎病毒 性質(zhì) 變質(zhì)性炎 臨床 傳染病內(nèi)容一、病因及發(fā)病機(jī)理二、基本病變（重點(diǎn)）三、臨床病理類型及特點(diǎn)（重點(diǎn)）四、臨床與病理聯(lián)系Global Distribution of CHB CarriersSource: World Health Organization / Centers for Disease Control and Prevention.全球慢性H

2、BV感染者約3.5億，我國有1.2億，其中乙肝患者20003000萬人;慢性乙肝肝硬化的年發(fā)生率為2.1;每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。流行病學(xué)病名發(fā)病數(shù) 病毒性肝炎1372344 甲型肝炎31456 乙型肝炎1093335 丙型肝炎173872 戊型肝炎29202 肝炎未分型44479 肺結(jié)核953275 梅毒395182 細(xì)菌性和阿米巴性痢疾237930 淋病97954衛(wèi)生部公布2011年度全國法定傳染病疫情發(fā)病數(shù)(前5位) : 病毒性肝炎、肺結(jié)核、梅毒、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾和淋病死亡數(shù) (前5位) : 艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、病毒性肝炎和流行性出血熱病名死亡

3、數(shù) 艾滋病9224 肺結(jié)核2840 狂犬病1879 病毒性肝炎830 甲型肝炎13 乙型肝炎637 丙型肝炎125 戊型肝炎39 肝炎未分型16 流行性出血熱119病名 發(fā)病數(shù)肺結(jié)核86913病毒性肝炎48230 甲肝1406 乙肝26226 丙肝13341 戊肝3122 肝炎（未分型）4135梅 毒46742淋 病17230細(xì)菌性和阿米巴性痢疾5016病名 發(fā)病數(shù)艾滋病622狂 犬 病202肺結(jié)核174病毒性肝炎17 甲肝1 乙肝9 丙肝4 戊肝2 肝炎（未分型）1梅 毒142011年廣東省法定傳染病疫情通報(bào)發(fā)病數(shù)前五位: 肺結(jié)核、梅毒、乙肝、淋病和丙肝，占發(fā)病總數(shù)的90.33。死亡數(shù)前五位

4、: 艾滋病、狂犬病、肺結(jié)核、梅毒和乙肝，占死亡總數(shù)的97.33。危害性乙型病毒性肝炎（乙肝）病毒感染后最大的危害是導(dǎo)致慢性病毒攜帶，部分演變?yōu)槁愿窝住⒏斡不?、肝腹水甚至癌變，其中新生兒攜帶乙肝病毒九成會(huì)轉(zhuǎn)為慢性乙肝，兒童約為三成，成年人這一比例則低于10%。治療目前，乙肝病毒感染尚無理想的特異性治療藥物，醫(yī)學(xué)科技領(lǐng)域亦尚未攻克有些媒體廣告宣傳的“轉(zhuǎn)陰”“根治”等難題。慢性乙型肝炎可使用藥物治療，包括使用干擾素和抗病毒藥物，這可以幫助一些病人。治療花費(fèi)一年近萬元，不是每個(gè)病人發(fā)病后都能夠負(fù)擔(dān)。肝硬化患者有時(shí)要接受肝移植，不是都能夠成功。 肝癌幾乎總是致命的，而且往往是在人們最具生產(chǎn)力以及承擔(dān)著

5、家庭責(zé)任的年齡發(fā)生。 預(yù)防新生兒接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的關(guān)鍵。新生兒出生后要及時(shí)并全程接種三針乙肝疫苗。完成規(guī)定的疫苗接種后，95以上的嬰兒、兒童、輕壯年都可產(chǎn)生保護(hù)性抗體。保護(hù)期至少持續(xù)20年，甚至是終生。 肝炎病毒型 病毒大小、性質(zhì) 傳染途徑 HAV 27nm，單鏈RNA 腸道（易暴發(fā)流行） HBV 43nm，DNA 密切接觸、輸血、注射 HCV 30-60nm，單鏈RNA 密切接觸、輸血、注射 HDV 缺陷性RNA 密切接觸、輸血、注射 HEV 32-34nm，單鏈RNA 腸道（易暴發(fā)流行） HGV 單鏈RNA 輸血、注射一、病因及發(fā)病機(jī)理1988年13月，上海市發(fā)生了甲型肝炎暴發(fā)流行，

6、共有31萬余人發(fā)病，死亡47人。這一醫(yī)學(xué)史上最大一次甲肝爆發(fā)是由于當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)食了受到甲型肝炎病毒污染的毛蚶所致。毛 蚶 乙型肝炎的傳播途徑B B CBirth Blood Contact closely肝炎分型潛伏期(周)轉(zhuǎn)成慢性肝炎暴發(fā)型肝炎發(fā)生肝癌甲型肝炎2-6無0.1%-0.4%無乙型肝炎4-265%-10%50%極少有丁型肝炎4-7共同感染5%,重疊感染80%共同感染3%-4%，重疊感染0.3%-3%有戊型肝炎2-8無合并妊娠20%不詳，但可能性較小庚型肝炎不詳無無無各型肝炎的臨床特點(diǎn) HAV, HEV 急性肝炎，絕大部分痊愈 不發(fā)展為慢性和病毒攜帶者 HBV ,HCV 急性肝炎 HC

7、V 85% 轉(zhuǎn)為慢性 HBV 5%-10% 肝硬變肝癌肝炎類型與轉(zhuǎn)歸慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)HBsAg陽性6個(gè)月，各項(xiàng)肝功能正常無肝炎癥狀和體征，半年觀察無變化者 注：肝活檢示僅1025%正常美國診斷標(biāo)準(zhǔn)HBsAg陽性6個(gè)月，HBeAg ， HBeAb 血清HBV DNA105拷貝/ml持續(xù)地ALT/AST 水平正常肝活檢無明顯進(jìn)行性壞死性炎癥病變（“health” carrier）附：乙型肝炎病毒 (Dane顆粒)模式外衣殼： HBsAg （表面抗原）內(nèi)衣殼： HBcAg（核心抗原） HBeAg 大三陽 小三陽 接種疫苗HBsAg + + -HBsAb - - +HBeAg

8、+ - -HBeAb - + -HBcAb + + - 病毒復(fù)制活躍 病毒不復(fù)制 抗傳染 傳染性強(qiáng) 傳染性弱 100%母嬰傳播 60%母嬰傳播血清檢測病毒變異可出現(xiàn)HBsAg(-), 乙肝疫苗注射后不出現(xiàn)抗體發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能的強(qiáng)弱和感染病毒的毒力及數(shù)量與肝炎病變類型有關(guān)甲、丁型病毒繁殖直接引起損傷 乙型肝炎肝細(xì)胞損傷的機(jī)制-細(xì)胞免疫反應(yīng)引起病變HBV入血 肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制、繁殖 釋放HBV入血 特異性HBV抗原與肝細(xì)胞膜結(jié)合 致敏淋巴細(xì)胞致敏T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞特異性抗體 中和血中HBV 發(fā)病機(jī)制(以乙型肝炎為例)細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷機(jī)制細(xì)胞免疫淋巴細(xì)胞毒作用 發(fā)病機(jī)制(以乙型肝炎為例)T細(xì)胞

9、功能 量 毒力 類型 正常 少 弱 急普 過強(qiáng) 多 強(qiáng) 重型 不足 部分被殺滅 部分再感染 慢普 免疫耐受 在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制 攜帶 肝細(xì)胞無損傷病 毒具有炎癥三大基本病變二、基本病變-屬于變質(zhì)性炎癥（一）變性、壞死 為主（二）不同程度的炎性細(xì)胞浸潤（三）肝細(xì)胞再生和纖維組織增生幾個(gè)重要概念 1、肝小葉 2、肝板 3、肝索 4、肝竇 5、界板 6、肝門管區(qū)肝組織結(jié)構(gòu)界板肝細(xì)胞Zone 1: blood rich Zone 3: ischemia more easily正常肝小葉結(jié)構(gòu)及血流分布肝界板肝小葉界板 肝細(xì)胞變質(zhì) 變性 壞死肝細(xì)胞水變性： 表現(xiàn)為胞漿疏松化和氣球樣變1、肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞水

10、腫 最常見胞質(zhì)疏松化：肝C腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀、半透明 氣球樣變： 肝C更加腫大，多角形圓球形 胞質(zhì)幾乎透明正常肝細(xì)胞 胞質(zhì)疏松化 氣球樣變 溶解壞死肝細(xì)胞水腫 胞漿疏松化氣球樣變Fatty changeSteatosis脂肪變 肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)過多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性。 丙型肝炎脂肪變常見，其它類型肝炎脂肪變少見。1、肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞嗜酸性變 少數(shù)肝細(xì)胞多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞，胞漿水分脫失并濃縮細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性，核深染正常肝細(xì)胞 嗜酸性變 嗜酸性壞死嗜酸性變： 肝細(xì)胞體積變小 胞漿水分脫失濃縮 嗜酸性增強(qiáng) 肝細(xì)胞的凋亡肝細(xì)胞嗜酸性變 細(xì)胞水腫溶解壞死 多見 嗜酸性變嗜酸性壞死

11、少見 肝細(xì)胞變質(zhì)2.肝細(xì)胞壞死 1 嗜酸性壞死 2 溶解壞死（范圍、分布特點(diǎn)及壞死灶的形態(tài)） 點(diǎn)狀壞死 spotty necrosis SN 碎片狀壞死 piecemeal necrosis PN 橋接壞死 bridging necrosis BN 大片壞死 massive necrosis 1 嗜酸性壞死 Acidophilic necrosis 散在單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死 嗜酸性變，胞漿進(jìn)一步濃縮，核濃縮消 失，形成深紅染的圓形小體，即嗜酸性小體 （acidophilic body或Councillman body） 屬細(xì)胞凋亡 嗜酸性小體嗜酸性變嗜酸性小體 點(diǎn)狀壞死 Spotty necr

12、osis 一個(gè)至幾個(gè)肝細(xì)胞壞死 伴有炎細(xì)胞浸潤spotty necrosisspotty necrosisspotty necrosis 碎片狀壞死 Piecemeal necrosis 肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞 灶狀壞死和崩解 伴炎細(xì)胞浸潤 見于慢性肝炎部位？piecemeal necrosis: 界板處肝細(xì)胞溶解壞死，界板破壞 橋接壞死 Bridging necrosis中央V與匯管區(qū)之間兩個(gè)中央V之間兩個(gè)匯管區(qū)之間壞死連接方式？的肝細(xì)胞帶狀融合性壞死見于中度、重度慢性肝炎橋接壞死匯管區(qū)匯管區(qū)橋接壞死匯管區(qū)匯管區(qū) 大片壞死 幾乎累及整個(gè)肝小葉 的大范圍肝細(xì)胞壞死 常見于重型肝炎大片壞死急性重

13、型肝炎（大塊壞死）亞大塊壞死 各種壞死的范圍及發(fā)生部位點(diǎn)狀壞死橋接壞死碎片狀壞死大片壞死 滲出(炎細(xì)胞浸潤） 部位 成份小葉內(nèi)、壞死區(qū)、匯管區(qū)淋巴細(xì)胞 多 單核細(xì)胞 多 漿細(xì)胞 少 中性白細(xì)胞 少Inflammatory cells infiltrating in portal area 再生與增生肝細(xì)胞再生 肝細(xì)胞完全再生-網(wǎng)狀支架完整 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生-網(wǎng)狀支架破壞間質(zhì)反應(yīng)性增生 Kupffer細(xì)胞增生肥大 炎癥 間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生修復(fù)小膽管增生肝細(xì)胞再生肝的網(wǎng)狀支架網(wǎng)狀支架塌陷網(wǎng)狀支架塌陷 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生Kupffer細(xì)胞增生、肥大部位 肝血竇功能 吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)增生 體大

14、，漿多，脫 入竇內(nèi)成游走的 吞噬細(xì)胞間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生間葉細(xì)胞：具有多向分化潛能，存在于肝間質(zhì)內(nèi)炎癥時(shí)可分化為組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞參與肝纖維化及肝硬化星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞Ito cell）持續(xù)活化 肝纖維化的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 門靜脈高壓癥的病理學(xué)基礎(chǔ)肝星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞Ito cell）竇周隙，胞體呈圓或不規(guī)則形，伸出數(shù)個(gè)星狀胞 突包繞著肝血竇。病毒感染等星狀C增殖并激活肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)參與肝纖維 化和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)重建細(xì)胞收縮使肝竇內(nèi)壓升高門管區(qū)纖維組織增生呈星芒狀伸入小葉內(nèi),將小葉分隔碎片狀壞死門管區(qū)纖維組織增生呈星芒狀伸入小葉內(nèi),將小葉分隔碎片狀壞死橋接壞死增生的纖維組織形成纖維間

15、隔分隔肝小葉肝細(xì)胞不規(guī)則再生 匯管區(qū)匯管區(qū) 橋接壞死后 增生的纖維組織形成纖維間隔分隔肝小葉匯管區(qū)匯管區(qū)中央靜脈碎片狀壞死 門管區(qū)及小葉周邊纖維 組織增生呈星芒狀伸入 小葉內(nèi)，將小葉分隔橋接壞死增生的纖維組織形成纖維間隔分隔肝小葉；肝細(xì)胞不規(guī)則再生 小膽管增生基本病變小結(jié)變質(zhì)滲出增生變性細(xì)胞水腫嗜酸性變壞死嗜酸性壞死點(diǎn)狀壞死(SN)碎片狀壞死(PN)橋接壞死(BN)大片壞死炎C類型淋巴C單核C中性粒C漿C部位：匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū)Kupffer細(xì)胞星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞Ito cell）成纖維細(xì)胞肝細(xì)胞再生三、臨床病理類型及特點(diǎn)分類病因：甲型、乙型、丙型等六種 （各型肝炎病毒病理變化基本相同）臨床

16、病理角度分類病毒性肝 炎普通型重型 黃疸型無黃疸型急性慢性輕度 中度重度急性亞急性最常見變性 胞漿疏松化、氣球樣變壞死 點(diǎn)狀壞死、嗜酸性小體滲出 炎細(xì)胞浸潤 增生 肝細(xì)胞再生完全修復(fù)急性普通型肝炎最普遍輕微輕度網(wǎng)狀支架沒有塌陷？急性普通型肝炎變性 最普遍 壞死 輕微 點(diǎn)狀壞死嗜酸性小體肝細(xì)胞淤膽(黃疸型)肝細(xì)胞彌漫變性 肝細(xì)胞體積增大 肝臟腫大 牽拉 包膜 肝區(qū)疼痛肝細(xì)胞壞死 SGPT SGOT 納差、厭油 黃疸臨床病理聯(lián)系病毒性肝炎所致的黃疸和茶色尿液 大多數(shù)在半年內(nèi)可治愈 部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢復(fù) 510%急性乙肝和70%急性丙肝將轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝邹D(zhuǎn) 歸 根據(jù)所學(xué)知識(shí)，患者可

17、治愈的理論依據(jù)是？慢性普通型肝炎 病程持續(xù)在半年以上者 根據(jù)炎癥、壞死、纖維化程度 輕度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎慢性（普通型）肝炎肝細(xì)胞纖維組織增生肝小葉結(jié)構(gòu) SN PNBN輕度有偶見 無匯管區(qū)完整中度明顯中度有小葉內(nèi)纖維間隔形成部分保存重度重度大范圍小葉內(nèi)多處間隔形成破壞,被分割PN是判斷肝小葉炎癥活動(dòng)度的重要指標(biāo)之一PN是判斷肝小葉炎癥活動(dòng)度的重要指標(biāo)之一輕度PN 部分匯管區(qū)受累，界板破壞范圍小， PN局限 中度PN 大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達(dá)到 50%，PN明顯重度PN 炎癥致匯管區(qū)擴(kuò)大，PN廣泛，炎癥壞死深達(dá)小葉中帶，小葉邊界參次不齊輕度慢性肝炎（G 12，S 0 2）

18、輕度變性、壞死點(diǎn)灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死滲出匯管區(qū)和小葉內(nèi)輕度炎細(xì)胞浸潤增生匯管區(qū)少量纖維組織增生肝小葉結(jié)構(gòu)完整中度慢性肝炎（G 3，S 13）中度變性壞死明顯 中度碎片狀壞死 特征性橋接壞死增生小葉內(nèi)纖維間隔形成小葉結(jié)構(gòu)大部分保存重度慢性肝炎（G 4，S 24）壞死嚴(yán)重且廣泛 重度碎片狀壞死 大范圍橋接壞死匯管區(qū)和小葉內(nèi)重度炎細(xì)胞浸潤增生肝細(xì)胞不規(guī)則再生纖維間隔分隔肝小葉晚期轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不p度慢性肝炎（G 12，S 0 2）點(diǎn)灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死;少量纖維組織增生Moderate chronic viral hepatitis中度碎片狀壞死 特征性橋接壞死小葉內(nèi)纖維間隔形成中度慢性

19、肝炎（G 3，S 13）匯管區(qū)重度碎片狀壞死，伴炎細(xì)胞浸潤和纖維組織增生PN重度慢性肝炎（G 4，S 24）橋接壞死后伴纖維間隔形成、炎細(xì)胞浸潤，小葉結(jié)構(gòu)紊亂纖維間隔纖維間隔重度慢性肝炎（G 4，S 24）中央V與匯管區(qū)，匯管區(qū)之間有橋接纖維間隔形成重度慢性肝炎的病變發(fā)展重度碎片狀壞死 大范圍橋接壞死 網(wǎng)狀纖維塌陷纖維間隔形成，分割肝 小葉早期肝硬化慢性肝炎分級(jí)（G）、分期（S）標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度纖維化程度 G 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) S 纖維化程度 0 無炎癥 無炎癥 1 匯管區(qū)炎 變性，少數(shù)SN 2 輕度PN及嗜 酸性小體變性，SN 3 中度PN 4 重度PN融合性壞死或BNBN廣泛，累及多數(shù)小

20、葉0 無1 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，限 局竇周及小葉內(nèi)纖維化2 匯管周纖維化，纖維間 隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu) 紊亂，無肝硬化4 早期肝硬化 見于：HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者肝組織內(nèi) HE:胞漿內(nèi)充滿嗜酸性物質(zhì)、不透明，似毛玻璃樣 電鏡:HBsAg顆粒沉積于滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)附：毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞 免疫組化HBsAg陽性(三) 重型肝炎急性重型肝炎 起病急、進(jìn)展快、病程短、死亡率高 亞急性重型肝炎 起病較緩慢、病程較長（數(shù)周數(shù)月）按起病急緩及病變程度急性重型肝炎又稱暴發(fā)型、電擊型或惡性肝炎起病急，病程短，10天左右發(fā)展迅猛、大多數(shù)短期死亡少數(shù)轉(zhuǎn)為亞急性重型肝炎大體 體積顯著縮小，重量減至600-800g, 以左葉為甚 質(zhì)地軟，表面皺縮 切面呈黃色或紅褐色急性重型肝炎急性黃色肝萎縮急性紅色肝萎縮Massive hepatic necrosis 鏡下肝細(xì)胞大片壞死消失小葉網(wǎng)狀支架塌陷淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤肝細(xì)胞無明顯再生現(xiàn)象急性重型肝炎急性重型肝炎急性黃色肝萎縮急性黃色肝萎縮是否屬于真正的萎縮?臨床病理聯(lián)系體積小、質(zhì)軟肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛肝濁音界縮小SGPT SGOT膽紅素代謝障礙-肝細(xì)胞性黃疸合成蛋白質(zhì)-低蛋白血癥-腹水合成凝血因子-出血傾向解毒-肝性腦?。ɑ杳裕?-肝腎綜合征結(jié)