-小兒消化道出血課件

1、 1消 化 道 出 血2小兒消化道出血可發(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者均有。出血原因復(fù)雜，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血3部位與范圍4 上消化道出血5病 因消化道潰瘍：是最常見的病因急性胃粘膜損傷門靜脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂賁門黏膜撕裂綜合征（MalloryWeiss syndrome）血管病變：血管瘤全身疾病的局部表現(xiàn)：食物過敏、過敏性紫癜，尿毒癥,DIC等6上消化道潰瘍出血居消化道出血首位 球部潰瘍更易出血，病變具有高度活動(dòng)性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)

2、黑便，少量?jī)H表現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性75歲，食管潰瘍，硬幣嵌頓8胃潰瘍9潰瘍腐蝕血管10門靜脈高壓癥 是指門靜脈系統(tǒng)血流增加或受阻所致的門靜脈壓力增高。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、腹水等3大癥狀。門靜脈高壓癥伴有食管胃底靜脈曲張，甚至可引起靜脈破裂造成消化道大出血，危及病兒生命。小兒門靜脈高壓癥多為肝前性和肝內(nèi)性，肝后性極少見。常見發(fā)病原因如下：111肝前性門靜脈高壓癥 多為門靜脈主干及脾靜脈閉塞所致，系由于凝血機(jī)化形成纖維索條或血管內(nèi)隔膜形成的血管內(nèi)閉塞的結(jié)果，也可是血管旁淋巴腺或腫瘤壓迫所致 2肝內(nèi)性門靜脈高

3、壓癥 占3040 ,主要由：膽道閉鎖，糖原累積病,血管瘤病、非硬化性結(jié)節(jié)性肝增生、肝內(nèi)門靜脈硬化癥、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等疾病所致。 12串珠樣食管靜脈曲張133.9歲，食管靜脈曲張146歲，食管靜脈曲張度串珠樣改變15急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥 ）藥物后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕16NASIDs所致的糜爛性胃炎17NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍18十二指腸多發(fā)潰瘍19食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜

4、、粘膜下層縱向撕裂出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)2021血管性病變血管瘤過敏性紫癜遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥22 1歲血管瘤23兩周后復(fù)查24過敏性紫癜25臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象26嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便，但不一定有嘔血，取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊27失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷、發(fā)花，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊28氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性

5、： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭29發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；30血象失血性貧血出血早期無明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)

6、，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常31潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制： 出血后潰瘍及其周圍充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等32并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血33診斷與鑒別診斷上消化道大出血應(yīng)早期識(shí)別 是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷34失血量估計(jì)35出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高36診斷分析病史與體

7、征實(shí)驗(yàn)室檢查消化液檢查內(nèi)窺鏡檢查X線鋇餐檢查 ： 出血停止后2-3天進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像剖腹探查37 治 療38一般急救措施臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息39病情觀察嘔血與黑便情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定 40糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定，最好保持血紅蛋

8、白不低于90100g/l。41常規(guī)止血藥孟氏液：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入42常規(guī)止血藥止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)。43抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）

9、蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱騊PI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，35天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大PPIH2受體拮抗劑45器械治療三腔二囊管經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(TIPSS) 內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入46 急性上消化道出血 快速評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè) 快速補(bǔ)液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10

10、%20%） “經(jīng)驗(yàn)性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療 急性上消化道出血病人的處理流程47下消化道出血 48 下消化道出血是指便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血(occult blood)。49病因上消化道疾病 視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為鮮紅色、暗紅色血便或黑便小腸疾病 腸結(jié)核、腸傷寒、NEC 、Crohn病、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等結(jié)

11、腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸息肉等; 50直腸肛管疾病 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、維生素c及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥等51藥物相關(guān)性出血性腸炎 長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥，如阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛等；激素類藥，如腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素；化療藥物 52臨床表現(xiàn)主要為便血,便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。為進(jìn)一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面地綜合考慮53伴隨癥狀腹痛 慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出

12、血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等里急后重(tenesmus) 即肛門墜脹感。提示為肛門、直腸疾病，多見于痢疾、直腸炎等54發(fā)熱 便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病和炎癥性腸病等全身出血傾向 便血伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等便血后很快出現(xiàn)貧血，注意美克爾憩室55皮膚改變 皮膚與粘膜出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。嬰幼兒有濕疹合并便血應(yīng)考慮過敏性腸病可能。腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸套疊等56常見的病變部位直腸和乙狀結(jié)腸占病變的80橫結(jié)腸和降結(jié)腸占病變的10升結(jié)腸和回盲部占病變的5小腸病變占病變的557過敏性腸病5859結(jié)腸息肉60結(jié)腸息肉61多發(fā)性息肉62潰瘍性結(jié)腸炎63克羅恩氏病炎性息肉641.3y克羅恩氏病鋪路石樣改變6566出血性腸炎67下消化道出血的診療流程首先