-心房顫動患者血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)評估課件

1、心房顫動患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評估楊新春首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫年中風(fēng)率 (%)房顫與中風(fēng)房顫增加中風(fēng)危險(xiǎn)4-5倍中風(fēng)是非常最常見和災(zāi)難性的后果房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素美國大約15% 的中風(fēng)由房顫引起中風(fēng)危險(xiǎn)隨年齡增長無癥狀房顫患者中風(fēng)危險(xiǎn)同樣存在即使是節(jié)律控制的患者中風(fēng)發(fā)現(xiàn)同樣存在 (AFFIRM, RACE 研究)RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. K

2、annel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.低危中危高危1086420血栓左心耳Chimowitz. Stroke 1993; 24: 1015Zabalgoitia. J Am Coll Cardiol 19

3、98; 31: 1622左心耳血栓與中風(fēng)密切相關(guān)房顫患者發(fā)生中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.自發(fā)性聲學(xué)顯影2.左心耳血栓3.左心耳峰值流速 20 cm/s 4.主動脈混合性斑塊胡大一，等中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險(xiǎn)因素的病例一對照研究.中華內(nèi)科雜志，2003，42(3)：157161中國人各年齡段非瓣膜病房顫患者腦卒中的患病率ESC AF Guidelines EHJ 2010抗栓治療是房顫治療的基礎(chǔ)高危因素二尖瓣狹窄換瓣術(shù)后既往中風(fēng)史或 TIA中危因素 年齡 75 歲 高血壓 糖尿病 心力衰竭或左室功能低危因素 年齡 6575 歲 冠心病 女性 甲狀腺功能亢進(jìn)可疑因素 房顫的時(shí)間 房顫的方式(持續(xù)

4、vs. 陣發(fā)) 左房大小房顫中風(fēng)危險(xiǎn)因素分層Singer DE, et al. Chest 2004;126:429S.Fang MC, et al. Circulation 2005; 112: 1687.CHADS2 評分房顫中風(fēng)危險(xiǎn)評分 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.* Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart J 2006 (E-published).Congestive Heart failure 心力衰竭 1 32Hypertension 高血壓 1 6

5、5Age 75 years 年齡 1 28Diabetes mellitus 糖尿病 1 18Stroke or TIA 中風(fēng)或TIA 2 10 中高危險(xiǎn) 2 50-60低危險(xiǎn) 0-1 40-50罹患率 (%)*分?jǐn)?shù)Goto S, et al. Am Heart J 2008; 156: 855.CHADS2評分與房顫患者心血管事件REACH Registry01.9 1 2.824.035.948.55 12.56 18.2Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 268

6、5.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)(%/年)分?jǐn)?shù)3%/年抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)閾值CHADS2 評分房顫中風(fēng)危險(xiǎn)評分房顫抗栓治療ACC/AHA/ESC 2006指南危險(xiǎn)因素推薦治療 無危險(xiǎn)因素CHADS2 = 0Aspirin, 81-325 mg qd1項(xiàng)中度危險(xiǎn)因素 CHADS2 = 1Aspirin, 81-325 mg/d 或Warfarin(INR 2.0-3.0, 目標(biāo) 2.5)任何高危因素 或1項(xiàng)中度危險(xiǎn)因素CHADS2 2或 二尖瓣狹窄Warfarin(INR 2.0-3.0, 目標(biāo) 2.5)人工瓣膜Warfarin(IN

7、R 2.5-3.5, 目標(biāo)3.0)危險(xiǎn)分類CHA2DS2-VASc積分推薦抗凝治療1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素2口服抗凝1個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素1口服抗凝或阿司匹林75-325mg/d(傾向口服抗凝為佳)無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或無抗栓治療(傾向無抗栓治療)ESC AF Guidelines EHJ 2010房顫-中風(fēng)危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardiac failure 心力衰竭1HTN 高血壓1Age 75 y 年齡1Diabetes 糖尿病1Stroke 中風(fēng)2危險(xiǎn)因素積分Cardiac failure 心力衰竭1HTN

8、高血壓1Age 75 y 年齡2Diabetes 糖尿病1Stroke 中風(fēng)2Vasc dz (MI, PAD, aortic ath) 血管病變1Age 65-74 y 年齡1Sex category (female) 女性1Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488.012345605101520中風(fēng)率 %01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc 積分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc 積分與年中風(fēng)率積分 年中風(fēng)率 (%) 01.9 12.8 24.0 35.9 48.5 512.5 618.2

9、中風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者抗凝治療不足Gladstone DJ, et al., Stroke 2009; 40: 235.房顫急性缺血性中風(fēng)住院患者住院前服藥(高危隊(duì)列, n=597)既往中風(fēng)/TIA再發(fā)中風(fēng)房顫患者住院前服藥(極高危隊(duì)列, n=323)房顫中風(fēng)住院患者住院中. 大多數(shù)未服用華法林或華法林治療不足 抗凝治療選擇的其他考慮出血風(fēng)險(xiǎn)高質(zhì)量抗凝監(jiān)測管理的可行性患者意愿新型抗凝藥與現(xiàn)有藥物CHADS2 評分事件率 (%/year)用華法林 vs 阿司匹林預(yù)防1例中風(fēng)/年需要治療的患者數(shù)25010050抗凝治療危險(xiǎn)分層AFASAK I, AFASAK II, ATHENS, BAFTA, EA

10、FT, NASPEAF, PATAF, SIFA, SPAF II, SPAF III, WASPO抗凝藥物危害在2003年、2004年 報(bào)告的 “治療用藥相關(guān)副作用引起的死亡”1排名第一在每年702,000例到急診室治療的藥物不良反應(yīng)事件中華法林占6%；17% 需要住院1華法林處方量：1998年2.1千萬 2004年3.1千萬 2此間抗凝相關(guān)的顱內(nèi)出血翻了5倍31 Wysowski DK, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1414-1419. 2 Budnitz DS, et al. JAMA. 2006;296:1858-1866. 3 Flaherty

11、ML, et al. Neurology. 2007;68:116-121.ACTIVE-A 未應(yīng)用抗凝劑的原因出血風(fēng)險(xiǎn)*23%醫(yī)生判斷患者不能使用50%單純患者意愿26% 不愿遵守INR監(jiān)測 易于跌倒 或 頭外傷 頑固性高血壓 160/100 mmHg 既往應(yīng)用VKA嚴(yán)重出血近2年過度酗酒消化性潰瘍血小板減少癥長期應(yīng)用 NSAIDConnolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360:2066. CHADS2 評分N嚴(yán)重出血 (N)出血率%停止治療 (N)停藥率%04213.17515.84112144.351617.39218132.081913.163941

12、219.72032.84434623.63935.44合計(jì)4722669CHADS2評分與嚴(yán)重出血事件及華法林停藥Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.發(fā)生出血事件的INR分布胡大一,心房顫動抗栓研究協(xié)作組.華法林對非瓣膜病心房顫動抗栓的安全性和有效性研究.中華內(nèi)科雜志,2006,45(10):800-803嚴(yán)重出血出血和血栓事件與INR的關(guān)系胡大一,心房顫動抗栓研究協(xié)作組.華法林對非瓣膜病心房顫動抗栓的安全性和有效性研究.中華內(nèi)科雜志,2006,45(10):800-803不同年齡組 新開始服用華法林第一年累積嚴(yán)重出血率Hyle

13、k EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.華法林使用天數(shù)0 100 200 300 400年齡 =80嚴(yán)重出血累積發(fā)生率0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10高齡不同年齡組 新開始服用華法林第一年 停藥風(fēng)險(xiǎn)Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.華法林停藥風(fēng)險(xiǎn)0 100 200 300 4000 .0005 .001 .0015 .002華法林使用天數(shù)年齡 =80高齡危險(xiǎn)因素臨床凈獲益(95% CI)校正的相對危險(xiǎn) (95% CI)CHADS2 評分ICH 權(quán)重

14、 = 1.5ICH 權(quán)重 = 1ICH 權(quán)重 = 20-0.11 (-0.44 to 0.20)-0.07 (0.38 to 0.20)-0.14 (-0.53 to 0.21)10.19 (-0.27 to 0.45)0.33 (-0.06 to 0.57)0.06 (-0.50 to 0.34)20.97 (0.43 to 1.41)1.07 (0.61 to 1.45)0.87 (0.26 to 1.35)32.07 (1.21 to 2.79)2.06 (1.26 to 2.72)2.09 (1.12 to 2.85)4-62.22 (0.58 to 3.75)2.51 (1.04 t

15、o 4.01)1.94 (0.19 to 3.52)華法林治療臨床凈獲益 CHADS2評分與顱內(nèi)出血（ICH）的關(guān)系 Singer DS, et al., Ann Intern Med 2009;151:297.華法林治療的臨床凈獲益從CHADS20-1分的輕微增加到CHADS22-6分的明顯增加而且這種獲益在ICH權(quán)重增加后依然存在存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的抗凝治療“若服用華法林的患者每年跌倒295（535/1.81）次，華法林則可能不是理想的治療”華法林治療出血風(fēng)險(xiǎn)積分LowModerateHighKuijer et al. Arch Intern Med 1999;159:457-6001-33

16、1.6 x age + 1.3 x sex +2.2 x cancer with 1 point for 60, female or malignancy and 0 if noneBeyth et al.Am J Med 1998;105:91-901-2365 years old; GI bleed in last 2 weeks; previous stroke; comorbidities (recent MI, Hct 1.5) with 1 point for presence of each condition and 0 if absentGage et al.Am Heart

17、 J 2006;151:713-90-12-34HEMORR2HAGES score: liver/renal disease, ETOH abuse, malignancy, 75 years old, low platelet count or function, rebleeding risk, uncontrolled HTN, anemia, genetic factors (CYP2C9) risk of fall or stroke, with 1 point for each risk factor present with 2 points for previous blee

18、dShireman et al.Chest2006;130:1390-61.071.07 - 2.19(0.49 x age 70) + (0.32 x female) + (0.58 x remote bleed) + 0.62 x recent bleed) + 0.71 x ETOH/drug abuse) + (0.27 x diabetes) + (0.86 x anemia) + (0.32 x antiplatelet drug use) with 1 point for presence of each and 0 if absentESC2010指南HAS-BLED出血危險(xiǎn)積

19、分ESC AF Guidelines EHJ 2010字母臨床特征分值HHypertension 高血壓1AAbnormal renal and liver function 肝腎功能異常1或2SStroke 中風(fēng)1BBleeding 出血1LLabile INR INR易變1EElderly 老年1DDrugs or alcohol 藥物或酗酒1或29ESC2010指南強(qiáng)調(diào)出血風(fēng)險(xiǎn)評估新指南同樣了在初始抗凝治療前評價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)的重要性，推薦使用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分。3分的患者被視為高風(fēng)險(xiǎn)患者，在開始抗栓治療后需要特別注意和定期隨訪。 ESC AF Guidelines EHJ 2010

20、房顫患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算華法林：優(yōu)點(diǎn)INR 評價(jià)抗凝強(qiáng)度多種拮抗藥漏服一、二劑通常不會產(chǎn)生臨床問題年問世，經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)維持目標(biāo)INR的能力仍可提高價(jià)格便宜華法林面臨的問題起效/失效緩慢劑量反應(yīng)難于預(yù)測治療劑量范圍窄藥物之間，藥物和食物相互反應(yīng)監(jiān)測麻煩高出血率房顫抗栓治療隨機(jī)試驗(yàn)減少中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的比較 Circulation. 2012;125:159-164RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF 與華法林相比出血風(fēng)險(xiǎn)減少TrialRE-LYARISTOTLEROCKET-AFMajor bleeding events3.57% warfarin2.87% dabigatran

21、 110 mg (p=0.003)3.32% dabigatran 150 mg (p=0.31)3.09% warfarin2.13% apixaban (p0.001)3.45% warfarin3.6% rivaroxaban (p=0.576)ICH (in % per year)0.74% warfarin0.23% dabigatran 110 mg (p0.001)0.3% dabigatran 150 mg (p0.001)0.47% awarfarin0.24% apixaban (p 60歲者.不同年齡組阿司匹林粘膜效應(yīng)存在差異從30歲到90歲下消化道出血增加200倍 :憩

22、室病, 血管發(fā)育不良, 缺血性腸病, 惡性腫瘤 事實(shí):起始值維生素K攝入減少增效藥物失代償性心力衰竭化療華法林劑量有誤酗酒INR升高的原因 提高以VKA為基礎(chǔ)的抗凝治療質(zhì)量的策略任何治療改變時(shí)警惕性監(jiān)測對多數(shù)敏感人群減小初始劑量藥物改變時(shí)增加監(jiān)測 強(qiáng)化患者和護(hù)理人員的安全意識明確聯(lián)用抗血小板藥的恰當(dāng)性期待新型抗凝藥 抗凝治療的監(jiān)測簡易快速定期監(jiān)測INR值，它所反映的是機(jī)體對華法林劑量的反應(yīng)，是提供醫(yī)生了解服用華法林后的治療效果，調(diào)整華法林劑量的依據(jù)。房顫抗栓治療的未來根據(jù)危險(xiǎn)分層的個(gè)體化治療危險(xiǎn)分類可能的治療無危險(xiǎn)因素 CHADS2 = 0阿司匹林81-325mg 或 不治療一個(gè)中度危險(xiǎn)因素 CHADS2 = 1華法林 或 氯吡格雷+阿司匹林 或 因子IIa 或 Xa 抑制劑任何高危因素或1 中度危險(xiǎn)因素CHADS22華法林 或 因子IIa 或 Xa抑制劑華法林不適合氯吡格雷+阿司匹林 或 阿哌沙班既往血栓栓塞因子IIa 或 Xa抑制劑二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣