醫(yī)學(xué)專題6.1兒童常見病急診處理原則

1、兒科常見病急診處理原則安醫(yī)大一附院兒科丁圣剛?cè)漆t(yī)學(xué)2021/7/20 星期二主要內(nèi)容驚厥的概述及處理昏迷的診斷程序及處理心力衰竭的識別和處理呼吸衰竭的識別和處理支氣管哮喘急性發(fā)作的處理急性喉炎的識別和處理22021/7/20 星期二驚厥的概述及處理驚厥（convulsion）俗稱抽筋、抽風(fēng)、驚風(fēng)，也稱抽搐。表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢和面部肌肉抽動，多伴有兩側(cè)眼球上翻、凝視或斜視，神志不清。有時伴有口吐白沫或嘴角牽動，呼吸暫停，面色青紫，發(fā)作時間多在35分鐘之內(nèi)，有時反復(fù)發(fā)作，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。是小兒常見的急癥，尤以嬰幼兒多見。6歲以下兒童期驚厥的發(fā)生率約為4%6%，較成人高1015倍，年齡愈小發(fā)生率愈高

2、。32021/7/20 星期二驚厥的病因 有熱驚厥無熱驚厥顱內(nèi)病變：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染顱外病變：高熱驚厥，中毒性腦病顱內(nèi)病變：癲癇顱外病變：電解質(zhì)紊亂42021/7/20 星期二有熱驚厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)感染：發(fā)熱嘔吐高顱壓，嗜睡甚至意識障礙腦功能損傷，神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液異常。比較特殊腦炎1、爆發(fā)性流腦：起病快，發(fā)熱嘔吐24h精神意識改變，春季，皮膚瘀點，血象升高；2、乙腦：持續(xù)性發(fā)熱、嘔吐、意識障礙、夏季。3、結(jié)腦：早期 性格改變，1-2w后 中期，高顱壓及顱神經(jīng)改變，VII III IV ；晚期，昏迷期，高顱壓腦疝，電解質(zhì)紊亂。52021/7/20 星期二有熱驚厥顱外：高熱驚厥：6月-6歲

3、陽剛之軀、易患諸邪、生熱甚速、熱極生風(fēng) ，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺體征，恢復(fù)好。重癥肺炎、中毒性菌痢等62021/7/20 星期二無熱驚厥顱內(nèi)腦損傷：癥狀性癲癇；癲癇顱外電解質(zhì)紊亂，低鈣 低鎂 72021/7/20 星期二驚厥處理清理呼吸道同時、吸氧立即予以止驚：地西泮 0.1-0.3mg/KG 靜脈推注（1mg/min) 緩慢 易 呼吸暫停 起效快，必要時20min重復(fù)苯巴比妥鈉 5-7mg/KG 肌注或苯巴比妥口服82021/7/20 星期二主要內(nèi)容驚厥的概述及處理昏迷的診斷程序及處理心力衰竭的識別和處理呼吸衰竭的識別和處理支氣管哮喘急性發(fā)作的處理急性喉炎的識別和處理92021/7/20 星期二昏迷

4、的診斷程序及處理昏 迷腦心肝腎代謝中毒神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性心肌炎肝衰竭腎小球腎炎高血壓腦病糖代謝及脫水休克農(nóng)藥重金屬低血容量及感染性102021/7/20 星期二昏迷的診斷程序及處理神經(jīng)系統(tǒng)感染：識別神經(jīng)系統(tǒng)感染分類，總原則脫水降顱壓抗感染治療。112021/7/20 星期二昏迷的診斷程序及處理病毒性心肌炎：三度房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合癥：大劑量vitC 100mg-200mg/KG，濃度 2-3%果糖靜注；150mg/KG皮質(zhì)激素全身使用；提高心率 1、阿托品 阻斷M膽堿能受體解除迷走神經(jīng)對心臟抑制，0.01mg/KG； 2、異丙腎上腺素 舌下含服：每次 2.510mg，一日三次，三度者，心律低

5、于40次/分時，可用0.5-1mg溶于5%葡萄糖液200-300ml緩慢靜滴。 122021/7/20 星期二病毒性心肌炎：三度房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合癥心室率30次/分 臨時心臟起搏器 132021/7/20 星期二肝衰竭糾正低蛋白輸新鮮血漿保肝降酶人工肝支持142021/7/20 星期二腎性腦病腎病綜合癥 脫水和腎功能不全導(dǎo)致腎性腦病急性腎小球腎炎，高血壓腦病 學(xué)齡前120mg/80mg ；學(xué)齡130mg/90mg ，150160100110mmHg以上處理，凡經(jīng)休息，控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應(yīng)給予降壓藥。硝苯地平：系鈣通道阻滯劑。開始劑量為025mg(kgd)，最大劑量1mg(kg

6、d)，分三次口服。在成人此藥有增加心肌梗死發(fā)生率和死亡率的危險，一般不單獨使用。152021/7/20 星期二腎性腦病卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。初始劑量0305mg(kgd)，最大劑量56mg(kg，d)，分3次口服，與硝苯地平交替使用降壓效果更佳。表現(xiàn)有肺水腫者除一般對癥治療外可加用硝普鈉，520mg加入5葡萄糖液100ml中，以1g(kgmin)速度靜滴，用藥時嚴密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)藥液滴速，每分鐘不宜超過8gkg，以防發(fā)生低血壓。滴注時針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。162021/7/20 星期二糖尿病酮癥酸中毒約40糖尿病患兒在就診時即處于酮癥酸中毒狀態(tài)，這類患

7、兒常因急性感染、過食、診斷延誤、突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā)，多表現(xiàn)為：起病急，進食減少，惡心，嘔吐，腹痛，皮膚粘膜干燥，呼吸深長，呼氣中帶有酮味，脈搏細速，血壓下降，體溫不升，甚至嗜睡、昏迷！172021/7/20 星期二糖尿病酮癥酸中毒液體治療液體治療主要針對脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。酮癥酸中毒時脫水量約為100mlkg，一般均屬等滲性脫水。因此，應(yīng)遵循下列原則輸液。輸液開始的第1小時，按20mlkg(最大量1000ml)快速靜滴085氯化鈉溶液，以糾正血容量、改善血循環(huán)和腎功能。第23小時，按10mlkg靜滴045氯化鈉溶液 要求在開始的12小時內(nèi)至少補足累積損失量的一半，在此后的24小

8、時內(nèi)，可視情況按60 -80mlkg靜滴同樣溶液，以供給生理需要量和補充繼續(xù)損失量。182021/7/20 星期二糖尿病酮癥酸中毒 患兒在輸液開始前由于酸中毒、分解代謝和脫水的共同作用血清鉀較高，但總的體鉀儲備可能被耗竭。隨著液體的輸入，特別是應(yīng)用胰島素后，血鉀迅速降低。因此，在患兒開始排尿后應(yīng)立即在輸入液體中加入氯化鉀溶液，一般按每日23 mmolkg(150225mgkg)補給，輸入濃度不得)40mmolL(03gd1)，并應(yīng)定時監(jiān)測心電圖或血鉀濃度。192021/7/20 星期二糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒時的酸中毒主要是由于酮體和乳酸的堆積，補充水分和胰島素可以矯正酸中毒。為了避免發(fā)生腦

9、細胞酸中毒和高鈉血癥，對酮癥酸中毒不宜常規(guī)使用碳酸氫鈉溶液，僅在pH71，HCO312mmolL時，需補充的NaHC03(mmolL)(12所測NaHCO3 mmolL)06kg。在治療過程中，應(yīng)仔細監(jiān)測生命體征、電解質(zhì)、血糖和酸堿平衡狀態(tài)，以避免酮癥酸中毒治療過程產(chǎn)生合并癥，如腦水腫等，其表現(xiàn)為：頭痛、意識不清、嗜睡、痙攣、視神經(jīng)乳頭水腫或腦疝等。202021/7/20 星期二糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時多采用小劑量胰島素靜脈滴注治療。首先靜推正規(guī)胰島素01Ukg，然后將正規(guī)胰島素25U加入等滲鹽水250ml中，按每小時01Ukg，自另一靜脈通道緩慢勻速輸入。輸入12小時后，

10、復(fù)查血糖以調(diào)整輸入量。當血糖17mmolL時，應(yīng)將輸入液體換成含02氯化鈉的5葡萄糖液，并停止靜滴胰島素，改為正規(guī)胰島素皮下注射，每次02505Ukg，每46小時1次，直至患兒開始進食、血糖穩(wěn)定為止。212021/7/20 星期二中毒和休克找到中毒的藥物識別休克誘因，脫水 感染222021/7/20 星期二主要內(nèi)容驚厥的概述及處理昏迷的診斷程序及處理心力衰竭的識別和處理呼吸衰竭的識別和處理支氣管哮喘急性發(fā)作的處理急性喉炎的識別和處理232021/7/20 星期二心力衰竭的識別和處理重癥肺炎合并心衰。心率突然增快 160-180次/分；呼吸頻率60-80次/分；口周紫紺 不能鎮(zhèn)靜吸氧所緩解；心音

11、低鈍或奔馬律；肝脾短期增大3cm以上；水腫或無尿少尿242021/7/20 星期二25對癥治療 心力衰竭治療 除吸氧和鎮(zhèn)靜外，給予強心和利尿治療。兒科常用強心藥為西地蘭，2歲以下小兒飽和量為0.03mg0.04mg/kg，2歲以上小兒為0.02mg0.03mg/kg，肌肉注射或5加葡萄糖溶液10ml20ml緩慢靜脈注射 。一般首次給飽和量的1/2，余量分2次，每隔6小時給藥1次。 12小時后給維持量（1/5總量）每天1次。治療原則：強心、利尿、擴管2021/7/20 星期二主要內(nèi)容驚厥的概述及處理昏迷的診斷程序及處理心力衰竭的識別和處理呼吸衰竭的識別和處理支氣管哮喘急性發(fā)作的處理急性喉炎的識別

12、和處理262021/7/20 星期二呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙，氧進入肺泡以及氧自肺泡彌散至血液均發(fā)生障礙，血液含氧量下降，動脈血氧分壓(Pa02)和動脈血氧飽和度(Sa02)均降低，致低氧血癥。當Sa0285，則出現(xiàn)發(fā)紺。肺炎的早期，以通氣功能障礙為主，僅有缺氧，無明顯co2潴留，為代償缺氧，呼吸和心率加快以增加每分鐘通氣量和改善通氣血流比。隨著病情的進展，換氣功能嚴重障礙，在缺氧的基礎(chǔ)上出現(xiàn)CO2潴留，此時Pa O2和Sa02下降，PaCO2升高，當Pa O250 mmHg，Sa O285II 型，Pa O250mmHg- I型，即為呼吸衰竭。272021/7/20 星期二呼吸功能不

13、全1.保持氣道通暢頭后仰位，伸展頭頸部，適度抬高上半身體位。及時清除呼吸道分泌物，濕化痰液。定時翻身拍背體位引流，應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣。2.氧療鼻導(dǎo)管給養(yǎng)，氧流量12升/每分鐘；口罩、頭罩給養(yǎng)，氧流量5-8升/每分鐘。3.呼吸興奮劑應(yīng)用興奮呼吸中樞或刺激頸動脈竇和主動脈體的化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞。可拉明，洛貝林交替肌肉注射或靜脈推注。282021/7/20 星期二呼吸功能不全4.病因治療控制感染：靜脈滴注敏感的大劑量抗生素。5.人工輔助呼吸氣管插管呼吸機間歇正壓給養(yǎng)；氣管切開。6.并發(fā)癥治療糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、肺出血治療、腦水腫治療、心衰治療。7.靜脈給予激素可增加患兒應(yīng)激機能，減

14、少滲出，緩解支氣管痙攣，減輕腦水腫及抗過敏的作用。292021/7/20 星期二主要內(nèi)容驚厥的概述及處理昏迷的診斷程序及處理心力衰竭的識別和處理呼吸衰竭的識別和處理支氣管哮喘急性發(fā)作的處理急性喉炎的識別和處理302021/7/20 星期二支氣管哮喘急性發(fā)作的識別與處理哮喘定義及現(xiàn)狀臨床表現(xiàn)急性發(fā)作處理原則312021/7/20 星期二概 述 支氣管哮喘是由多種細胞(尤其是嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等)和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇、具廣泛多變的可逆

15、性氣流受阻。多數(shù)患兒可經(jīng)治療或自行緩解。322021/7/20 星期二哮喘的定義GINA 2012哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病很多細胞和細胞因子參與了這一過程慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，氣道高反應(yīng)性可導(dǎo)致反復(fù)喘息發(fā)作、 呼吸困難、胸悶和咳嗽（尤其是在夜間和凌晨）這些癥狀表現(xiàn)通常廣泛而多樣化肺內(nèi)的氣道梗阻通常是可逆的，可自發(fā)或通過治療恢復(fù)GINA 2014哮喘是一種異質(zhì)性疾病通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同可同時伴有呼氣性氣流受限本質(zhì)特征332021/7/20 星期二粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞 抗原Th2 細胞血管擴張

16、新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘 液 栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的氣道炎癥機制Source: Peter J. Barnes, MD3434快反應(yīng)時相慢反應(yīng)時相342021/7/20 星期二哮喘患者的氣道炎癥哮喘患者非哮喘患者3535352021/7/20 星期二哮喘患者的粘液栓（mucus plugs）This cast of the bronchial tree is formed of inspissated mucus and was coughed up by a patient during an ast

17、hmatic attack. The outpouring of mucus from hypertrophied bronchial submucosal glands, the bronchoconstriction, and dehydration all contribute to the formation of mucus plugs that can block airways in asthmatic patients. 36362021/7/20 星期二哮喘的氣道炎癥正常人哮喘病人372021/7/20 星期二哮喘的病因遺傳因素環(huán)境因素： 變應(yīng)原（塵螨、寵物花粉） 呼吸道感染

18、 氣候變化 被動吸煙 空氣污染運動精神因素藥物食物 382021/7/20 星期二什么因素造成過敏？環(huán)境因素：很多物質(zhì)都可能成為過敏性疾病的過敏原。而城市型污染物、壓力等也會誘發(fā)過敏的發(fā)生。392021/7/20 星期二過敏原種類室內(nèi)過敏原塵螨，霉菌，動物上皮食物過敏原 室外過敏原花粉：樹木、牧草、莠草，職業(yè)性過敏原 動物皮毛屑昆蟲毒液蜜蜂、黃蜂蟑螂402021/7/20 星期二塵螨是世界性分布的最強烈的過敏原之一 引起人類過敏的主要有屋塵螨粉塵螨 活螨、死螨、螨的蛻皮、軀體殘片、排泄物（糞粒） 均有抗原性；主要引起的過敏性哮喘和變應(yīng)性鼻炎。 中國兒童哮喘患者對塵螨過敏的高達80%以上4120

19、21/7/20 星期二臨床癥狀2歲，男孩，胡寶寶咳喘1天呼吸困難半天G1P1 ，即往喘息過3次，既往史：嬰兒期濕疹明顯，有晨起打噴嚏、偶有夜間鼻塞。家族史：母親典型過敏性鼻炎422021/7/20 星期二臨床癥狀近半年，運動即咳嗽，活動受限，反復(fù)靜脈激素+抗生素治療可緩解。沒有及時按哮喘控制性治療。入院時體征：面色蒼白、口唇紫紺、呼吸急促66次/分，心率185次/分，精神差，萎靡，鼻煽，三凹征（+）432021/7/20 星期二診 斷支氣管哮喘（急性發(fā)作危重度）呼吸衰竭心功能不全肺部感染442021/7/20 星期二臨床癥狀452021/7/20 星期二臨床癥狀兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中

20、華兒科雜志，2008，46（10）：745-753462021/7/20 星期二兒童支氣管哮喘診斷與防治指南，中華兒科雜志，2008，46（10）：745-753472021/7/20 星期二 周文 女 6 歲 長豐人（2013.8.20入院） 反復(fù)咳喘3月余，喘息呈發(fā)作性，夜間多見 曾經(jīng)治療：合肥兩家大型醫(yī)院，按哮喘正規(guī)治療3月無效。 肺部體征：雙相哮鳴音 病例482021/7/20 星期二病例 2492021/7/20 星期二急性發(fā)作期 1吸入速效2受體激動劑：使用氧驅(qū)動(氧氣流量68 Lmin)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每14小時重復(fù)吸入治療。藥物劑量：

21、每次吸入沙丁胺醇255 mg或特布他林(Terbutalin)510mg。如無條件使用吸入型速效如受體激動劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應(yīng)加強臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1：1000腎上腺素001mLkg，最大劑量不超過O3 ml。必要時可每20分鐘1次，但不可超過3次。502021/7/20 星期二急性發(fā)作期2糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效：靜脈甲潑尼龍1-2 mg(kg.次)，q12h q8h；。藥物劑量：口服潑尼松 l-2 mg,(kgd)。足量吸入性皮質(zhì)激素（

22、ICS）布地奈德懸液1 mg次，每68小時用1次。512021/7/20 星期二 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細胞外細胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1細胞核G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187522021/7/20 星期二全身吸收

23、溶解布地奈德具有適當?shù)乃苄院椭苄裕稍跉獾乐锌焖偃芙庥谡骋篍dsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36 黏液纖毛轉(zhuǎn)運 代謝 與受體相互作用 保留 攝取 氣道動力學(xué) 全身吸收 沉積水溶性脂溶性ASL:黏液毯細胞膜布地奈德吸入后在氣道中沉積，一部分被黏液的纖毛轉(zhuǎn)運，一部分溶解在黏液中

24、。布地奈德具有適宜的水溶性，能夠溶解于黏液，快速通過黏液毯，同時，布地奈德還具有適當?shù)闹苄?，可快速透過細胞膜，從而到達氣道組織的炎癥細胞內(nèi)，發(fā)揮抗炎作用。532021/7/20 星期二急性發(fā)作期3抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，異丙托溴銨4，氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作兒童重癥哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負荷量4-6 mgKg.次(250 mg)，慢滴注2030 min，繼之持續(xù)滴注維持劑繳o7一lmg(kgh)。542021/7/20 星期二吸入性皮質(zhì)激素：是控制哮喘首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、

25、減少哮喘發(fā)作和降低死亡率。 1-2周即可改善肺功能，但是需要長期規(guī)范才能預(yù)防；主要藥物：布地奈德、氟替卡松氣霧劑、舒利迭、信必可控制哮喘藥物552021/7/20 星期二主要內(nèi)容驚厥的概述及處理昏迷的診斷程序及處理心力衰竭的識別和處理呼吸衰竭的識別和處理支氣管哮喘急性發(fā)作的處理急性喉炎的識別和處理562021/7/20 星期二急性喉炎的識別和處理急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis)是指喉部粘膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多發(fā)，且多見于嬰幼兒，常見的兒童夜間急診。572021/7/20 星期二病因 由病毒或細菌感染引起，亦可并發(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。常見的病毒為副流感病毒、流感病毒和腺病毒，常見的細菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌。由于小兒喉部解剖特點，炎癥時易充血、