醫(yī)學專題兇險型前置胎盤的診治

1、 兇險型前置胎盤的診治 江西省婦幼保健院 鄭九生12021/7/20 星期二一、兇險型前置胎盤的定義 兇險型前置胎盤：指前次為剖宮產，此次為前置胎盤者，胎盤附著于子宮切口瘢痕處。而且隨著剖宮產次數(shù)增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率增加。由于子宮疤痕處蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛容易植入子宮肌層，并發(fā)胎盤植入。22021/7/20 星期二 前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道出血最常見的原因，發(fā)病率為0.24%1.57%。隨著剖宮產率不斷升高，兇險型前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。1次剖宮產后再妊娠前置胎盤發(fā)生率為2.5%，是無剖宮產史的5.3倍，2次及2次以上剖宮產后再妊娠，該病發(fā)生率高達39%。

2、兇險型前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率也與剖宮產次數(shù)有關，1次剖宮產后再妊娠前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10%27%，2-4次剖宮產后再妊娠其發(fā)生率59%，4次以上剖宮產者高居67%。32021/7/20 星期二二、兇險型前置胎盤的危害1、產后大出血： 胎盤絨毛植入子宮肌層，導致胎盤難以剝離，出血，止血困難，嚴重失血性休克，是孕產婦死亡的主要原因。42021/7/20 星期二2、子宮切除術發(fā)生率高 兇險型前置胎盤伴發(fā)胎盤植入，出血兇猛，止血困難，是目前產科子宮切除術的主要指征。52021/7/20 星期二3、泌尿系統(tǒng)損傷 胎盤植入常穿透子宮肌層，植入膀胱，子宮切除術，增加了手術難度，且常并發(fā)膀胱輸尿管

3、的損傷。62021/7/20 星期二三、診斷1、臨床表現(xiàn)2、彩色多普勒超聲檢查3、 MRI72021/7/20 星期二1、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術中所見。 發(fā)現(xiàn)剖宮產史并發(fā)前置胎盤時，應及時做彩超、MRI檢查，明確胎盤植入的診斷； 當既往有剖宮產史，孕中晚期或臨產出現(xiàn)突發(fā)無痛性陰道流血、先露高浮等，應考慮前置胎盤的診斷，并判斷是否存在胎盤植入； 對于無產前出血的前置胎盤更要考慮胎盤植入的可能性； 術中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血。82021/7/20 星期二2、彩色多普勒超聲檢查 植入型PPP的診斷最常用的方法是彩色多普勒超聲檢查，影

4、像特征有： （1）胎盤增厚，廣泛胎盤實質內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號 （2）局灶胎盤實質內腔隙血流； （3）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管； （4）胎盤基底可見明顯靜脈動叢； （5）胎盤與子宮間隙消失。 （6）膀胱連續(xù)性中斷強烈提示胎盤植入。 （7）子宮肌層厚度1mm， 子宮-胎盤分界不清。92021/7/20 星期二102021/7/20 星期二3、MRI MRI能清楚地顯示胎盤植入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。 MRI可以作為當超聲無法確定或懷疑后位胎盤時首選檢查方法。（1）胎盤與子宮肌壁間隙消失；（2）子宮肌層厚度1mm；（3

5、）胎盤與子宮肌層間交界的信號中斷；（4）血管連接胎盤與子宮漿膜層之間；（5）胎盤種植處有血管穿過。112021/7/20 星期二四、臨床分級診斷1、前置胎盤其兇險性與胎盤植入程度相關： 胎盤植入嚴重程度取決于植入部位、范圍和深度。部位：子宮體部、子宮下段、宮頸；范圍：部分性胎盤植入和完全性胎盤植入；深度： 粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。122021/7/20 星期二2、術前臨床分級診斷級：胎盤粘連于子宮下段級：胎盤植入于子宮下段級：胎盤植入達宮頸內但未穿透子宮頸管級：胎盤穿透子宮壁甚至達膀胱及宮旁等132021/7/20 星期二3、產前彩超檢查提供診斷依據(jù)：級：胎盤實質內血流少，子宮胎盤

6、間見血流。級：廣泛胎盤實質內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號；局灶胎盤實質內腔隙血流；級：胎盤血流累及宮頸管，宮頸管變短，增寬。級：胎盤穿透子宮肌層，甚至膀胱、宮旁等部位。 子宮-胎盤分界不清，膀胱子宮漿膜界面顯示過多血管，凹凸不平。膀胱連續(xù)性中斷強烈提示胎盤植入。宮頸結構不清。142021/7/20 星期二五、圍手術期管理治療過程中遵循的三大原則：1、保證患者的生命安全2、降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率3、降低子宮切除率152021/7/20 星期二（一）產前管理（二）手術時機（三）術前準備（四）術中處理（五）術后監(jiān)護162021/7/20 星期二（一）產前管理1、植入型兇險型的產前預測2、術前討論

7、手術預案：選擇保守或激進性手術方式。激進性手術方式：如植入型兇型前置胎盤，植入較深或穿透子宮下段，通過保守治療保留患者的生育能力可性很小，或者保守治療將面臨發(fā)生致命性產后大出血的巨大風險時，產前盡早作出子宮切除的決策。172021/7/20 星期二（二）兇險型前置胎盤手術時機1終止妊娠時機：1、無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入推薦妊娠36周后手術。2、伴有反復出血的前置胎盤合并胎盤植入促胎肺成熟后提前終止妊娠2對反復陰道出血，繼發(fā)貧血，應輸血， 糾正貧血目標：維持血紅蛋白在Hb100g/L以上，紅細胞壓積30%以上， 增加母體儲備，改善胎兒宮內缺氧情況。3選擇最佳的手術時間，最好在正常上班時間進行

8、 182021/7/20 星期二 （三）術前準備1、多學科綜合管理：產科、泌尿科、介入科、檢驗科、血庫、麻醉科、ICU及NICU等，參與手術與搶救。2、與家屬進行充分的溝通： （1）術中大出血、失血性休克并發(fā)MODS （2） 子宮切除 （3）膀胱及輸尿管損傷3、充足血源：紅細胞、血漿及其它凝血因子。192021/7/20 星期二4、技術熟練醫(yī)生手術，能夠實施子宮切除術。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或聯(lián)合麻醉。6、建立至少三條靜脈通道，其中一根中心靜脈通道，測定中心靜脈壓，指導輸液。7、新生兒科醫(yī)師在場。202021/7/20 星期二8、術前預防性植入輸尿管支架 穿透性胎盤植入到膀胱，行子宮切

9、除術，發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷，造成膀胱瘺、膀胱撕裂傷和輸尿管損傷，放置輸尿管支架可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術時間，減少出血量。但放置輸尿管支架會發(fā)生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激癥狀。9、有條件時，術前預防性植入球囊導管腎下腹主動脈，發(fā)生大出血時適量充盈球囊，暫時堵塞動脈血流。212021/7/20 星期二 （四）術中處理子宮下段及宮頸缺乏平滑肌組織，縮復能力較差，兇險型前置胎盤剖宮產術中常發(fā)生難以控制的產時及產后出血，子宮切除術高，救治難度大，對孕產婦的生命體征造成嚴重威脅。要建立合理使用快速、高效的止血方法。有關前置胎盤的手術止血方法種類繁多，應根據(jù)術者的經(jīng)驗和技能以及具體病情采取個體化的綜合救

10、治措施，果斷、科學的手術止血方法是救治成功的關鍵。222021/7/20 星期二1、臨床分級處理方法根據(jù)術前分級，評估兇險程度，制定相應手術處理方案。把手術止血方案分為3類：（1）一般止血措施：子宮按壓、有效宮縮劑及局部縫合術；（2）保守性手術：宮腔填塞、血管結扎、子宮捆綁術、子宮楔形切除術、髂內動脈或子宮動脈栓塞術等；（3）子宮切除術：包括全子宮切除術及次全子宮切除術。232021/7/20 星期二2、根據(jù)術前臨床分級制定相應的手術止血預案：級：一般止血措施；級：保守性手術；級：保守性手術，或子宮切除術；級：直接子宮切除術。但同時要遵循個體化原則。級和級：術前膀胱鏡下放置輸尿管支架。級：術前

11、預置腎下腹主動脈球囊。242021/7/20 星期二3、手術過程：（1）選擇腹部正中縱切口 腹腔嚴重粘連，方便向上延長切口，腹腔探查與手術操作。 （2）正確選擇子宮切口、減少母嬰失血 開腹后，仔細檢查子宮形態(tài)，子宮下段情況，如子宮下段菲薄、血管怒張，觸摸子宮下段膨大，有海綿樣感、胎先露距子宮表面距離遠，應高度懷疑合并胎盤植入。 應避開血管區(qū)選擇子宮體部切口。 252021/7/20 星期二262021/7/20 星期二（3）分離下推膀胱方法：分離并下推膀胱至宮頸內口位置以下。如膀胱與子宮壁致密粘連，分離困難，采取側入逆行分離，沿膀胱兩側窩向下分離，繞過粘連處由兩側向前分離，暴露子宮頸前壁，然后

12、向上分離膀胱，從而減少膀胱破裂，減少出血量。272021/7/20 星期二（4）切開子宮，胎兒娩出后，用止血帶捆綁子宮下段，檢查胎盤附著情況，一旦發(fā)現(xiàn)為完全性植入性前置胎盤時，不能盲目行人工剝離胎盤，否則可能導致大量出血，迅速陷入嚴重休克狀態(tài)，使患者很危險。先用強效宮縮劑，如欣母沛250g子宮肌層注射或卡貝縮宮素100g靜脈注射，促進子宮收縮后，再考慮人工剝離胎盤術。如級或級兇險型前置胎盤，行人工剝離胎盤術，如胎盤剝離面出血，行局部縫合止血或保守性手術。282021/7/20 星期二（5）級：檢查是部分性植入或完全性植入，判斷止血帶環(huán)扎子宮下段的效果。有條件者，先行骼內動脈結扎術，減少胎盤剝離

13、面出血量，再保守性手術，如保守手術無效時，行子宮切除術。（6）級兇險型前置胎盤，直接子宮切除術。切子宮前，不分離下推膀胱取子宮體部切口，避開胎盤，娩出胎兒采取側后路子宮切除術式。292021/7/20 星期二 4、前置胎盤的保守性治療方法觀察子宮下段及宮頸出血部位并可隨時采取手術止血措施。胎盤剝離面明顯出血，將子宮托出腹腔，用卵圓鉗鉗夾子宮切口的出血血管，并向出血部位填塞大紗墊以暫時控制出血，根據(jù)出血的部位、面積及出血量再次評估，迅速實施手術止血。302021/7/20 星期二（1）局部縫合止血 適用于出血面積小或植入較局限的情況。局部“8”字縫扎術：用1號可吸收縫線對出血部位進行縫扎，縫扎面

14、積以略超出出血灶的范圍，進針宜深以達到局部止血效果。采用數(shù)針單純間斷縫針也可取得同樣或更佳的止血效果。312021/7/20 星期二了宮楔形切除縫合術：對胎盤植入面積較小，侵襲深度較淺的前置胎盤，可行局部楔形切除術，連續(xù)縫合切口，如仍有少量滲血可在其周圍補縫數(shù)針或暫時壓迫即可有效止血。但對于胎盤植入面積較大、出血較多的前置胎盤不宜選用該術式，植入的胎盤組織可于產后期待或化療解決。322021/7/20 星期二子宮下段或宮頸前壁縱行切開縫扎術 出血部位在宮頸管內較低位置，便于直視下觀察及縫合出血灶。方法：用兩把卵圓鉗鉗夾并上提子宮切口下緣，充分暴露出血部位后采用8縫合或間斷縫合或連續(xù)縫合，止血成

15、功后再自下向上連續(xù)縫合子宮下段及宮頸前壁切口12層。觀察宮頸管內無明顯出血即可按常規(guī)縫合剖宮產子宮切口。332021/7/20 星期二（2）子宮壓迫縫縫合術子宮體壓迫縫術和子宮下段（含宮頸）壓迫縫合術子宮體部壓迫縫合術：B-Lynch：清除宮腔積血，用手加壓子宮體以估計此手術的成功機會；用1號薇喬線自子宮切口右側中外1/3交接處的下緣23cm處進針，穿透子宮全層，于宮腔內從對應的切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部右側中外1/3交接部位，繞到子宮后壁，相當于子宮下段切口水平處，進針至宮腔，342021/7/20 星期二自右側水平向左側相應部位穿出至子宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過宮底到子宮前壁下段

16、切口上23cm進針，通過宮腔在切口左下緣與右側進針處同一水平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側兩線端打結；再加壓宮體，檢查子宮切口止血良好，縫合子宮切口。352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二Hayman：方法：下推膀胱反折腹膜進一步暴露子宮下段；從子宮切口右端距切口下緣2cm（或上緣）、距子宮右側緣3cm處，由前壁進針，后壁出針，然后繞到宮底打結；左側同法操作?；馗棺訉m至盆腔，若無繼續(xù)出血即逐層關閉子宮切口。392021/7/20 星期二402021/7/20 星期二子宮下段壓迫縫合術：Cho縫合術：在出血嚴重區(qū)

17、域，用肝針，1號可吸收線，從子宮前壁進針穿透宮腔由后壁出針，側向間距23cm由后壁進針前壁 出針，下方間距23cm前壁進針后壁出針，最后再側向后壁進針前壁出針，拉緊縫線于前壁打結，形成一個方塊形縫合，通過子宮前后壁的壓迫而止血，宮縮乏力時可在宮底至子宮下段均勻施行46個方塊縫合。412021/7/20 星期二422021/7/20 星期二子宮下段平行垂直壓迫縫合術（Hwu縫合術）： 其原理是縱行壓迫子宮弓狀血管致血流減少，局部血栓形成而止血，同時子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇關閉而止血。方法：暴露子宮下段，從子宮切口下方23cm、右側緣內側3cm處由子宮下段前壁向宮腔進針，至子宮后

18、壁對應位置穿入肌層，垂直向下在肌層潛行12cm自子宮前壁出針，左側同法縫合，左右兩側平行，分別打結，常規(guī)關閉子宮切口。 432021/7/20 星期二U形縫合術： 下段前壁或宮頸出血，用兩把卵圓鉗鉗夾子宮切口下緣向頭端牽拉，下推膀胱，暴露下段前壁及宮頸，于出血區(qū)外側下方1.5cm處由外向內（或由內向外）進針，垂直穿透子宮肌層，再橫向跨越出血區(qū)，在出血區(qū)外下方以相反方向進針，垂直穿透子宮肌層，于對側的相應位置出針、打結，針距46cm?？p扎后若仍有出血，還可在其周圍以大針距再補縫12針，即可有效結扎和阻斷上行血管，達到立即止血目的。442021/7/20 星期二若出血部位在子宮下段后壁，則可直接由

19、子宮下段的漿膜層進針，垂直穿透肌層及粘膜層，再沿水平方向跨越出血區(qū)，由內向外進針，出針，具體方法與前壁止血方法相同。在松弛狀態(tài)下繼續(xù)觀察，無繼續(xù)出血后縫合剖宮產子宮切口。452021/7/20 星期二（3）紗條填塞與球囊壓迫技術宮腔填塞：前置胎盤所致出血行宮腔填塞，應自下而上、呈“S”形依次填塞，均勻緊致填滿整個宮腔，不留空隙，用卵圓鉗將紗條送至宮頸外口，經(jīng)陰道取出紗紗條尾端，在縫合子宮切口時要避免縫到紗條，以防取出困難，紗條留置24h后取出。462021/7/20 星期二陰道填塞：前置胎盤所致突然陰道大量出血，此時如立即開腹手術可能因術前無充足備血等準備，術中易發(fā)生失血性休克和DIC，使患者

20、處于極度危險的狀態(tài)。故應在靜脈快速補液的情況下行陰道填塞大量紗條起到臨時壓迫的作用，同時做好各項術前準備并積極開腹手術。此外陰道填塞還可繼宮腔填塞之后聯(lián)合使用達到進一步壓迫止血的目的。472021/7/20 星期二球囊壓迫：先將球囊尾端經(jīng)宮頸管送入陰道內，再由助手由陰道內取出，并向球囊內注入生理鹽水，使之產生一定壓力并向下牽拉進一步壓迫止血，觀察有效止血后再縫合子宮切口。術后嚴密觀察出血情況，必要時可再向囊內注水增加囊內壓力。482021/7/20 星期二附：宮腔填塞球囊方法： 產生由宮腔內向宮腔外的壓力達到壓迫止血作用，簡單、有效產后止血方法。1、適應癥：宮縮乏力剖宮產/陰道產前置胎盤/胎盤

21、植入2、方法：（1）取截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸，術者手握球囊，置入宮腔內，保證球囊完全通過子宮頸管和宮頸內口。（2）注水：右手在陰道持續(xù)抵住球囊，防止球囊脫出宮頸，助手注水，先注入300ml左右，如出血沒有減少，增加注水量，每次50ml，最大量達500ml。如出血未控制，應考慮改用其它方法。492021/7/20 星期二（3）B超觀察，球囊是否充盈整個宮腔，包括宮底部。（4）填置紗條術者右手仍然在陰道持續(xù)抵住球囊，保證球囊完全通過子宮頸管和宮頸內口，術者左手拿持物鉗將紗條填緊陰道穹窿及陰道上段，陰道中下段松填，引流口連接引流袋。（5）支持治療和留置后觀察支持治療：補液、輸血觀察出血量、休克指

22、數(shù)、血紅蛋白、患者基本情況等指標不斷改善靜滴縮宮素12-24小時應用廣譜抗生素24-48小時（6）取出球囊：放置好球囊并且成功止血后八小時內主要工作是支持的支持治療和觀察，在8至12小時這段時間如果沒有持續(xù)出血，我們可以逐步放出50%的液體，放出液體的時候最好選擇每隔半小時放50ML的液體。1624h再逐步放出剩余的液體至取出球囊。502021/7/20 星期二腹腔填塞：對嚴重產后出血，并發(fā)凝血功能障礙縫合難以控制的創(chuàng)面出血，行腹腔填塞。方法：用干紗布直接壓迫創(chuàng)面，勿留空隙，關腹后產生一定壓力直接作用于創(chuàng)面以達到壓迫止血的目的。臨時關腹方法應視具體情況決定，4872h取出紗布。再次手術取出紗布

23、前應做好各項準備工作，糾正凝血功能。512021/7/20 星期二（4）子宮相關血管阻塞及縫扎術球囊阻塞導管預置術： 兇險型前置胎盤并胎盤植入術前放置球囊導管。 有3種方法： 阻塞腎下腹主動脈 阻塞髂總動脈 阻塞髂內動脈方法：胎兒娩出后，將球囊擴張，完全阻塞腹主動脈血流，然后根據(jù)具體情況處理胎盤，可顯著減少術中出血量和輸血量。522021/7/20 星期二建議阻斷過程中要預防血栓形成：阻斷時間30分鐘，間隔時間510分鐘；持續(xù)注射肝素有利于減少血栓形成。532021/7/20 星期二髂內動脈和子宮動脈栓塞術：最好于術前在髂內動脈或子宮動脈預置導管，便于術中出血時實施栓塞。術后發(fā)生再次出血也可行

24、子宮動脈栓塞。子宮動脈結扎術：妊娠期子宮血供極為豐富，90%來自子宮動脈，子宮動脈在子宮峽部分為上行支和下行支，上行支供應子宮體部，下行支供應子宮下段、宮頸及陰道上1/3部分。胎盤植入大多數(shù)發(fā)生在子宮下段和宮頸內口處，子宮下段血管和血竇極為豐富，出血不易控制。542021/7/20 星期二結扎子宮動脈使子宮肌壁暫時缺血而收縮止血，側枝循環(huán)能很快建立，子宮不易發(fā)生缺血壞死。子宮動脈上行支結扎方法：向對側提子宮，于剖宮產切口下方觸摸子宮動脈，從闊韌帶前葉無血管區(qū)進針，平行至子宮壁距宮旁1cm進針，至子宮前壁相應處出針，打結。注意結扎應包括部分子宮肌層，但不要穿透粘膜。同法處理對側。子宮動脈上行支結

25、扎簡單、快捷、手術技巧要求不高。552021/7/20 星期二髂內動脈結扎術：髂內動脈結扎是血管結扎中最有效，但由于髂內血管位置較深，其下有與之伴行的管腔粗大的靜脈，一旦損傷會出現(xiàn)難以控制的大出血，造成嚴重后果。因此， 對術者的手術技巧要求非常高。方法：先打開后腹膜，暴露髂血管，以骶骨岬為標志，沿髂恥線向外兩橫指，縱行剪開后腹膜5cm，分離髂血管周圍疏松組織，暴露并向內推開輸尿管，充分暴露髂總動脈分叉處，向下內側為髂內動脈，向外上方為髂外動脈，游離髂內動脈，使之與髂外動脈、髂內靜脈分離。562021/7/20 星期二于髂內動脈起始部以下2cm處，用2根7號絲線雙重結扎髂內動脈。同法處理對側。注

26、意要點：髂內動脈多分支多，切勿損傷，應選擇主干結扎；結扎后應查看足背動脈搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)誤扎髂外動脈；雙側髂內動脈結扎后因盆腔缺血，局部組織壞死，出現(xiàn)下腹疼痛，發(fā)熱，給予對癥處理多能緩解，但要與感染鑒別。572021/7/20 星期二5、子宮切除術 適應癥：各種保守治療方法無效者；胎盤植入面積大、胎盤穿透、短時間大量出血。兇險型前置胎盤子宮切除術的特殊性：（1）胎盤已剝離，可取出胎盤，用大紗布墊填塞宮腔，粗絲線連續(xù)縫合子宮切口，以止血。（2）有胎盤植入，將其留在宮內，粗絲線連續(xù)縫合子宮切口，止血帶捆扎子宮峽部，減少出血量。 582021/7/20 星期二（3）如胎盤剝離面出血兇猛，需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管。（4）胎盤植入在子宮下段，子宮膀胱反折腹膜粘連緊密，無法下推膀胱，可從宮旁未粘連的腹膜處向下分離，繞過粘連處，至子宮前壁，分離子宮下段前壁與膀胱。（5）妊娠子宮變軟，用手指觸摸辨認陰道穹窿有一定的困難，可手指入子宮切口內，觸