[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]食管癌課件

1、食管癌心胸外科 汪曉宇【簡要病史】 李起云，男，72歲 患者2周前發(fā)現(xiàn)無明顯誘因下感進(jìn)食時(shí)梗噎不適，伴有胸骨后隱痛癥狀。以進(jìn)食粗糙食物時(shí)明顯。查胃鏡提示“距門齒30cm-35cm處上壁可見一菜花樣隆起，表面糜爛，觸之易出血，管腔狹窄；病理提示食管鱗狀細(xì)胞癌,于 2013年01月16日 20時(shí)00分 入院 平素身體健康,否認(rèn)糖尿病,否認(rèn)冠心病，否認(rèn)高血壓；有肺結(jié)核病史五十年；30年前行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。 手術(shù)指征：根據(jù)此患者的癥狀體征和胃鏡病理所示，此患者診斷為食管中段癌診斷明確。胸部CT示無明顯腫大淋巴結(jié)。PET-CT：符合食管癌代謝改變、左上肺炎性病變可能性大，不排除早期不典型肺部惡性病變； 術(shù)

2、前準(zhǔn)備：化痰；爬樓等改善心肺功能。查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、免疫八項(xiàng)、心電圖；阿托品和魯米那術(shù)前肌注。 手術(shù)方案：食管中段癌根治術(shù) 患者于1月27號(hào)8：00去手術(shù)室在全麻下行食管中段癌根治術(shù) 14：00返回病房，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。引流管有保留導(dǎo)尿管、十二指腸營養(yǎng)管、胃腸減壓管、右胸引流管。術(shù)后第三天停心電監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿。于2月4號(hào)停胃腸減壓管。2月6號(hào)停右胸引流管。2月7號(hào)停十二指腸營養(yǎng)管。【定義】 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要

3、幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。食管解剖食管的分類及長度【病因和發(fā)病機(jī)制】 1.飲食習(xí)慣：長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細(xì)等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。 2.致癌物質(zhì)：(1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。(2)霉菌 3.遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。 4.營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。微量元

4、素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。流 行 病 學(xué)全球十大惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病人數(shù)超過30萬全世界最高與最低地區(qū)發(fā)病率相差達(dá)100多倍，男比女多我國的食管癌發(fā)病率居世界之首，在癌癥死亡率中居第二位死亡率；全國15.8萬以上/年（死亡），占總死亡率的12%。平均5年生存率為10%左右，接受根治性手術(shù)者的5年生存率為20%年齡：30歲前少見，6069歲占3739%病理 鱗狀上皮癌95% 腺癌少見 未分化小細(xì)胞癌偶見食管癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移食管壁內(nèi)擴(kuò)散直接浸潤?quán)徑鞴倭馨偷擂D(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】早期表現(xiàn) 1. 梗噎感 2. 胸骨后燒灼感 3. 異物感 癥狀時(shí)重時(shí)輕進(jìn)展期表現(xiàn)1. 進(jìn)行性吞咽困難（

5、典型癥狀）2. 常吐粘液樣痰3. 逐漸消瘦、脫水、無力晚期表現(xiàn)1. 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷好發(fā)部位及發(fā)病率輔助檢查1.食道鋇餐X線檢查2.內(nèi)窺鏡檢查：早期癌陽性率高3.食管拉網(wǎng)檢查：早期癌陽性率90%4.CT檢查5.超聲內(nèi)鏡檢查：早期癌陽性率高，比較推薦的檢查方法【治療要點(diǎn)】以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。手術(shù)徑路胸腹聯(lián)合切口 頸胸腹三切口胃代食管結(jié)腸代食管【護(hù)理診斷】疼痛：上腹痛 與癌細(xì)胞侵入食管有2. 焦

6、慮 ：與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。4. 睡眠形態(tài)的紊亂 ： 與焦慮、病情發(fā)展有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等6.氣體交換受損：與缺氧、呼吸困難7.體液不足 :與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足及術(shù)中失血、失液有關(guān)。8.有感染的危險(xiǎn) : 與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)9.疼痛 :與手術(shù)致組織損傷有關(guān)【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理 保持良好舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)能進(jìn)食的患者進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)及補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸白蛋白、血漿等。2.病情觀

7、察 觀察病人有無頭暈、眼花、疲乏、胸悶等；了解是否伴有其他消化系統(tǒng)的癥狀，如食欲不振、厭食、嘔吐、噯氣等；有無上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥。3.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理。食管癌病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。（2）飲食護(hù)理。加強(qiáng)營養(yǎng)尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。（3）胃腸道準(zhǔn)備。注意口

8、腔衛(wèi)生術(shù)前安置胃管和十二指腸營養(yǎng)管.術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率.（4）術(shù)前練習(xí)。教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動(dòng)。并發(fā)癥吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸胸腔積液膈下膿腫膈疝喉返神經(jīng)麻痹術(shù)后護(hù)理體位胃腸減壓護(hù)理十二指腸營養(yǎng)管護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理健康指導(dǎo)體位未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動(dòng)，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。胃腸減壓護(hù)理1、保持胃腸減壓管通暢，注意觀察引流液色量性質(zhì)，術(shù)后24-48小時(shí)

9、引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引流出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。2、各班嚴(yán)格床頭交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事項(xiàng)及重要性。防止管道滑脫。3、胃腸減壓持續(xù)3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。十二指腸營養(yǎng)管護(hù)理1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日有靜脈補(bǔ)液。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管注入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時(shí)應(yīng)取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營養(yǎng)管可維持10天左右。4注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。健康指導(dǎo)（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細(xì)嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動(dòng)，也不要將頭過于后屈或回旋。（3）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重