SVV在容量治療中作用及意義課件

1、SVV在容量治療中作用及意義圍術(shù)期對液體的需求每日生理需要量圍術(shù)期血管擴(kuò)張術(shù)中及術(shù)后失血2021/1/52炎癥通路激活細(xì)菌/內(nèi)毒素易位胃腸道粘膜屏障受損組織灌注不足循環(huán)容量降低MODS低血容量死亡2021/1/53圍手術(shù)期容量相關(guān)管理要點適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無外周血管收縮Hb 適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（ 96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)2021/1/54容量治療考慮的主要方面 血容量是否足夠 攜氧功能是否正常 凝血功能是否正常2021/1/55圍術(shù)期導(dǎo)致血管內(nèi)容量下降的常見因素失血 術(shù)中出血 術(shù)后出血 滲血、滲液血管擴(kuò)張 麻醉方法 麻醉藥物 體溫升高 血管活

2、性藥物2021/1/56容量治療的基本步驟容量不足的判斷術(shù)中輸液的多少和種類的選擇術(shù)中大出血的處理 出血量的估計 液體種類：晶體/膠體 凝血機(jī)制問題2021/1/57低血容量治療的目標(biāo)1. 首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2. 第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3. 第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境 2021/1/58不同液體擴(kuò)容效力比較2021/1/592021/1/510液體治療的根本目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少2021/1/511 避免脫水、維持循環(huán)血量和預(yù)防組織關(guān)注不足是補充容量的主要目的。不同容量狀態(tài)的影響逐漸被重視。人們對液體種

3、類認(rèn)識較多，對采取不同的容量治療對患者結(jié)局的影響目前認(rèn)識還不夠。長期以來,給多少液體比給什么液體存在更多爭議。研究認(rèn)為，通過補液能夠產(chǎn)生最大LVSV，同時調(diào)控液體入量避免容量過多，從而影響左室功能，對患者的結(jié)局改善有積極作用。2021/1/512常用容量監(jiān)測方法BPHRCVPPCWP2021/1/513Traditional Vital SignsCardiac OutputHeart RateStroke VolumePreloadAfterloadContractilityMean Arterial PresChange in B/P Change in Heart RateChange

4、in B/P Change in B/P with Volume2021/1/514引起CVP變化的原因及處理 2021/1/515PCWP和CVP監(jiān)測容量的局限性容量超負(fù)荷和某些心室收縮功能異常時，均表現(xiàn)出類似的PCWP變化，僅根據(jù)PCWP的改變，很難區(qū)分這些需行不同處理的病理生理狀況左心室順應(yīng)性降低的病人，左心室充盈更多地依賴于左房壓力的升高。此時，即使輕度的回心血量減少也可導(dǎo)致明顯的左室充盈不足，進(jìn)而出現(xiàn)心排量的降低。但PCWP卻很少出現(xiàn)相應(yīng)的下降僅僅依靠肺漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測指標(biāo)，有時較難準(zhǔn)確地判斷左心室的功能狀態(tài)。2021/1/516右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強心功能

5、減退2021/1/517有理想的監(jiān)測方法嗎?2021/1/5182021/1/519研究思路容量負(fù)荷對血流動力學(xué)的重要性心臟手術(shù)患者容量評估的特殊性：術(shù)前禁食、心功能不能耐受快速補液目前尚無可信的方法進(jìn)行容量評估，尤其是早期評估1心臟手術(shù)不能快速和準(zhǔn)確評估容量平衡狀態(tài)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果1，22021/1/520麻醉方法：術(shù)前藥：氟硝基安定0.52mg, 術(shù)前晚口服，術(shù)日晨口服咪達(dá)唑侖0.1mg/kg2021/1/5212021/1/5222021/1/5232021/1/5242021/1/5252021/1/526本研究重要提示本研究結(jié)果顯示：對于CABG患者，在開胸前后和增加容量負(fù)荷前后，CI

6、變化和CVP或PCWP變化不相關(guān)，在開胸前后和增加容量負(fù)荷前后，全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）的增加，與CI增加相關(guān)。SVV和PPV的增加，與CI的增加相關(guān)。2021/1/527結(jié) 論2021/1/528快速的結(jié)果報告準(zhǔn)確的容量治療反應(yīng)2021/1/529CardiacOutputFloTrac sensor(arterial catheter)2021/1/530FloTrac More Precise Guide for TherapyCardiac OutputHeart RateStroke VolumePreloadAfterloadContractilitySVVSV respo

7、nse to VolumeSVRSVI2021/1/531什么是SVVStroke Volume Variation（SVV）自主呼吸時為奇脈控制呼吸時為逆奇脈當(dāng)SVV大于10mmHg時2021/1/5322021/1/533前負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)：SVV產(chǎn)生的原因：呼吸對動脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5 10 mmHg機(jī)械通氣，潮氣量 8 ml/kg8 - 13 mmHg2021/1/534 SVmean每搏心排血量變異率（SVV） SV由脈搏波曲線下面積確定 機(jī)械通氣對動脈血壓的影響是生理學(xué)的基本概念2021/1/535SVV before and after fluid

8、loading2021/1/536The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2SVV 預(yù)測心臟對容量負(fù)荷的反應(yīng)2021/1/5372021/1/538心臟手術(shù)中SVV對容量治療的反應(yīng)2021/1/539驗證CABG患者在開胸情況下，SVV和PPV對容量變化的反應(yīng)性。22例CABG患者， 開胸后應(yīng)用放血（500ml）和液體輸注（500ml 羥乙基淀粉溶液）觀察：SVV， PPV， LVEDAI， GEDVI， CI2021/1/540202

9、1/1/5412021/1/5422021/1/543結(jié)論2021/1/544前負(fù)荷變化對SVV的影響2021/1/545麻醉后，經(jīng)實驗動物右頸靜脈放置肺動脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈放置帶熱敏感受導(dǎo)管（Pulsion Medical System), 與PiCCO連接測定CO（Transcardiopulmonary Thermodilution)，并計算SVV。放置食道超聲測定主動脈血流速。雙腔導(dǎo)管置入股靜脈，通過在一定時間內(nèi)放血和輸入膠體液的方法復(fù)制低容量和高容量模型。2021/1/5462021/1/5472021/1/5482021/1/5492021/1/550左室后負(fù)荷變化對SVV的影響 2

10、021/1/5512021/1/5522021/1/5532021/1/554結(jié) 論2021/1/555SVV在Off-pump CABG中的應(yīng)用2021/1/556觀察心功能正常的40名不停跳冠脈搭橋患者，誘導(dǎo)后輸注定量羥乙基淀粉溶液，觀察常用容量指標(biāo)如CVP、PCWP等，同時觀察SVV、PPV和GEDVI。2021/1/557研究思路：適當(dāng)?shù)娜萘繉PCABG非常重要常用前負(fù)荷指標(biāo)不能提供準(zhǔn)確的前負(fù)荷信息和對容量治療的反應(yīng)信息有報道用SVV監(jiān)測容量治療效果比較準(zhǔn)確但是關(guān)于心臟手術(shù)前，用SVV估測容量有不同觀點本研究觀察心臟手術(shù)前，SVV對容量狀態(tài)的估測價值，并同PPV與其它常用容量指標(biāo)進(jìn)行

11、比較。2021/1/558過程建立外周靜脈和動脈通路誘導(dǎo)：芬太尼1030微克/公斤，利多1.5mg/kg, 異丙酚 2mg/kg, 潘庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管，機(jī)械通氣，不 用PEEP， 50%氧，維持麻醉，異丙酚、芬太尼和潘庫溴胺。監(jiān)測：CVP，PCWP，CCO，SVV， PPVGEDV=CO(mean transit time - down slope time)SVV(%)=(SVmax - SVmin)/mean SVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/mean PP校正了主動脈順應(yīng)性和外周血管阻力放置TEE，測定LVEDA2021/1/559在外科操作前，進(jìn)行全面測定輸

12、注萬汶（分子量13萬，取代級0.4）10ml/kg, 20min內(nèi)輸入，實際輸入量69565ml輸注完成后，立即進(jìn)行再次測定2021/1/5602021/1/561Dynamic Parameters2021/1/562結(jié)論：與常用的前負(fù)荷指標(biāo)相比，對于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的對容量負(fù)荷變化做出反應(yīng)。 Chest 2005，128：8482021/1/563 19只小豬，23周齡，全麻后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣； 5、10、15ml/kg 潮氣量； 25ml/kg 6%羥乙基淀粉溶液； SVI變化20%為容量輸注反應(yīng)陽性 觀察：常規(guī)血流動力學(xué)指標(biāo)，以及SVV，PPV，容量輸注與S

13、VV 和PPV的關(guān)系2021/1/5642021/1/565統(tǒng)計結(jié)果顯示，在整個過程中，只有SVV和PPV與SVI相關(guān)； 而對于SVV，只有10ml/kg潮氣量時，才與SVI變化相關(guān)。CVP和PCWP均不能對容量變化做出顯著性反應(yīng)。2021/1/56632 例接受結(jié)腸手術(shù)的患者限制輸液與寬松輸液方案比較寬松輸液：5050 (3563-8050 mL)限制輸液：1460 (935-2250 mL)Holte et al. BJA 2007;99:500-82021/1/567Bellamy M. BJA 2006;97:755-7限制輸液組 寬松輸液組對照組 GDT“進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)集中在個體化

14、的目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療策略的作用效果上，而不是固定的液體輸入量對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響?！?021/1/568同時支持ScVO2監(jiān)測Vigileo儀器PreSEP 導(dǎo)管(中心靜脈)血氧定量心排量FloTrac 傳感器(外周動脈)2021/1/569Difference between FloTrac SVV and Otherssimple procedureminimal invasiverelative precise in volume prediction quick responseless complicationcost 2021/1/570機(jī)械通氣：目前關(guān)于SVV的報道，只是針對機(jī)械通 氣患者，潮氣量8ml/kg, 頻率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者監(jiān)護(hù)（潮氣量和 頻率不穩(wěn)定）心律失常：不規(guī)律的心律可對SVV產(chǎn)生影響，因此，對于有心律失常的患者，不建議將SVV作為容量治療反應(yīng)的監(jiān)測手段。PEEP：PEEP可導(dǎo)致S