住院患者Base胰島素方案實踐解析

1、 住院患者胰島素治療方案實踐解析2021/4/261 病例1趙 X ，男，68歲現(xiàn)病史：13年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲癥狀，確診糖尿病，口服降糖藥物治療，近半年空腹血糖持續(xù)超過10 mmol/L既往史：10年前診斷 “高血壓病”，最高血壓175/110 mmHg；3年前“急性心肌梗死”，行PTCA及冠脈支架術(shù)個人史：吸煙5-8支/日*26年，交際場合飲酒家族史：父親、母親及1個哥哥患糖尿病2021/4/262 病例1T 36.4，P 78次/分，R 16次/分，BP 145/95mmHg身高 164cm，體重 70kg，BMI 26.0kg/m2腰圍 90cm，臀圍 93cm，WHR 0.98

2、甲狀腺未觸及，心肺腹部查體無明顯異常雙下肢無浮腫，足背動脈搏動減弱眼底檢查提示視網(wǎng)膜病變 (雙眼增殖期改變)2021/4/263HbA1c 9.9%，GSP 387.20 nmol/L正常餐前后血糖和胰島素、C肽測定 03060120180血糖(mmol/L)13.119.220.522.814.4胰島素(mIU/L)9.7112.7916.5717.8214.46C肽(pmol/L)481.04578.14741.94865.55608.62 病例12021/4/264尿常規(guī)：尿糖3+，酮體 -，蛋白 尿白蛋白/肌酐(連三日)：32.3、17.6、20.2 mg/g肝功能：ALT 54U/L

3、，Alb 49.1g/L血脂：TG 3.01mmol/L，TC 6.8mmol/L，LDL-C 4.8mmol/L，HDL-C 0.95mmol/L血尿酸：477umol/L腎功、凝血三項、血離子正常范圍 病例12021/4/265心電圖：陳舊性心梗、ST-T改變腹部超聲：脂肪肝頸動脈超聲：雙側(cè)動脈粥樣硬化，局部狹窄30-45%下肢動脈超聲：雙側(cè)動脈粥樣硬化，局部狹窄40-50%肌電圖：多支神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢胸片：未見異常 病例12021/4/2662 型糖尿病 糖尿病伴原發(fā)性高血壓 (3級，極高危險組) 糖尿病伴冠心病 陳舊性心肌梗死 PTCA及冠脈支架術(shù)后 糖尿病伴雙頸及雙下肢動脈粥樣硬化閉

4、塞癥 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變血脂異常癥脂肪肝高尿酸血癥 病例12021/4/267 病例1：特點老年、病史長血糖控制不達(dá)標(biāo)，胰島儲備功能欠佳存在大血管病變的多重危險因素已出現(xiàn)多種糖尿病并發(fā)癥發(fā)生過心血管意外事件2021/4/268 病例1：降糖治療的關(guān)鍵點安全達(dá)標(biāo)全面血糖控制 避免低血糖2021/4/269 病例1：目前的降糖方案生活方式干預(yù)二甲雙胍 0.85 bid甘精胰島素 10U16U QN門冬胰島素 6U,tid 16U,12U,12U tid AC血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點7.46.78.27.7怎么樣？2021/4/2

5、6109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:22:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/2

6、37/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23 病例1：目前降糖方案的問題血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點7.46.7-8.24.34.78

7、.5空腹和睡前血糖偏高晚餐前偏低(有低血糖癥狀)全日血糖波動較大胰島素用量偏大56U/日2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:22:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213

8、、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23 病例1：問題的根源血糖監(jiān)測記錄(

9、 mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點7.46.7-8.24.34.78.5基礎(chǔ)胰島素不足基礎(chǔ)血糖未得到良好控制需要較大量的餐前胰島素控制餐后血糖血糖波動增大且低血糖風(fēng)險增大2021/4/2614100200300400時間早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7060010001400180022002400Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007 A1C 8-9%A1C 9%Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)來觀察24小時的血糖情況。血糖(mmol/L)餐后4小時餐后4小時餐后4

10、小時血糖(mmol/L)基礎(chǔ)高血糖餐后4小時餐后4小時餐后4小時進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正?；A(chǔ)血糖正?；A(chǔ)血糖 血糖構(gòu)成組分2021/4/2615 二甲雙胍 中長效磺脲類藥物 基礎(chǔ)胰島素阿卡波糖短效促泌劑DPP-IV抑制劑短效、速效胰島素 控制基礎(chǔ)血糖的藥物2021/4/26161002003004000600100018001400020022000600一天中的時間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時間BLD正常血糖水漲船高水落船低首先控制基礎(chǔ)高血糖Adapted from Polo

11、nsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 基礎(chǔ)血糖調(diào)整策略2021/4/2617 病例1：調(diào)整降糖藥物血糖監(jiān)測記錄(mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點7.46.7-8.24.34.78.5甘精 1620；門冬16,12,1212,8,86.67.16.87.26.37.77.26.5甘精 2022；門冬12,8,88,4,46.47.76.58.27.07.46.76.1甘精 2225；停門冬；加用阿卡波糖50mg tid5.67.85.57.35.97.76.15.5根據(jù)預(yù)定降糖目標(biāo)，增基礎(chǔ)、減餐時，實現(xiàn)血糖平

12、穩(wěn)達(dá)標(biāo)2021/4/2618 病例1：目前的降糖方案生活方式干預(yù)二甲雙胍 0.85 bid阿卡波糖 50mg tid甘精胰島素 25U QN (56U)血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點5.67.85.57.35.97.76.15.57.46.7-8.24.37.78.52021/4/2619 病例1：思考和啟示 血糖監(jiān)測存在的局限性 降糖治療應(yīng)當(dāng)爭取“全面血糖達(dá)標(biāo)” 少基礎(chǔ)、大餐時的胰島素注射方案 不符合生理特點，血糖易波動 基礎(chǔ)治療策略有利于平穩(wěn)降糖達(dá)標(biāo) 甘精胰島素能夠良好地控制基礎(chǔ)血糖 甘精胰島素控制基礎(chǔ)血糖安全性高 合理的方案能減少胰島素用量2

13、021/4/2620陳 X，女，43歲，因“多飲、多食8年”入院8年前出現(xiàn)多飲多食癥狀；5年前查空腹血糖為12.9mmol/L，餐后2小時血糖為21.8mmol/L，診斷為“2型糖尿病“，應(yīng)用“優(yōu)泌林70/30”控制血糖，逐漸增加劑量至目前的42單位/日，但血糖控制一直欠佳，空腹8-11mmol/L，餐后13-17mmol/L，無低血糖癥狀。近1年體重增加約5公斤既往史：2年前診斷高血壓病，最高血壓220/106mmHg，口服降壓“中藥”，平時監(jiān)測血壓為150-140/100-80mmHg家族史：1弟、1妹患糖尿病 病例2T 36.4，P 70次/分，R 16次/分，BP 160/90mmHg

14、BMI 28.7kg/m2WHR 1.03甲狀腺未觸及，心肺腹部查體無明顯異常下肢末端感覺 (觸覺、痛覺) 粗測正常雙下肢無浮腫，足背動脈搏動正常眼科檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變II期 病例2HbA1C 8.2%，GSP 261.00 nmol/L空腹和正常餐后血糖、胰島素、C肽測定0120血糖(mmol/L)9.7322.18胰島素(mIU/L)21.2427.00C肽(pmol/L)492.06889.64 病例2血常規(guī)、尿常規(guī)：正常范圍尿白蛋白/尿肌酐：18.3 mg/g肝功、腎功、血尿酸、凝血三項正常 血脂：TG 3.22mmol/L，LDL-C 4.54mmol/L肝膽脾雙腎彩超：脂肪

15、肝心電圖：大致正常雙下肢動脈超聲：動脈粥樣硬化樣改變肌電圖：左脛后神經(jīng)感覺神經(jīng)誘發(fā)電位未引出 病例22 型糖尿病 糖尿病伴高血壓 (高血壓3級，極高危險組) 雙下肢動脈粥樣硬化癥 糖尿病視網(wǎng)膜病變 (雙眼II期) 糖尿病周圍神經(jīng)病變血脂異常癥 高低密度脂蛋白膽固醇血癥 高甘油三酯血癥脂肪肝 病例2 病例2：特點預(yù)期壽命長已出現(xiàn)多種糖尿病并發(fā)癥內(nèi)源性胰島素分泌未完全 “低平” 狀態(tài)預(yù)混胰島素控制血糖不達(dá)標(biāo)體重管理差對治療便利性要求高2021/4/2626現(xiàn)今，快節(jié)奏的生活方式需要適應(yīng)病人需求的治療方案 7:00 10:00 12:00 18:00 20:00 22:00 00:007:00 10

16、:00 12:00 14:00 18:00 22:00 00:00以前，固定的生活方式，固定的用餐時間 MonThuWed 生活方式改變對胰島素治療的影響2021/4/2627Monnier L, et al. Diabetes Care 2002;25:73741.Time of day (hours)216180144108晚餐7216:0008:0012:0020:0024:0004:0008:00早餐Plasma glucose (mg/dl)Plasma glucose (mmol/l) 121086 4進(jìn)餐模式 1進(jìn)餐模式 2固定配比的胰島素治療模式療效受限需要符合生理分泌的治療模

17、式 生活方式改變對胰島素治療的影響2021/4/2628Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.Luzio S et al, Diabetologia 49:1163-8, 2006胰島素水平(mU/L)時間(h)餐時餐時餐時基礎(chǔ)胰島素需求 餐時胰島素需求01020304050024681012141618202224預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 胰島素方案與生活方式的吻合度2021/4/2629靈活性差: 兩種胰島素成分不能分別調(diào)節(jié)不能覆蓋清晨和/或中餐后的高血糖易發(fā)餐間及夜間低血糖需要固定的用餐時間以及進(jìn)餐量為避免低血糖而不敢積極調(diào)整劑量，影

18、響血糖達(dá)標(biāo)注射前反復(fù)搖勻增加體重等臨床中存在大量預(yù)混控制不佳的患者如何進(jìn)行優(yōu)化治療呢？ Rizvi AA, et al. Insulin 2007;2:6879.Rehan Qayyum,MD et al.Annals of Internal Medicine 2008,149(8):1-11 預(yù)混胰島素治療的不足之處2021/4/2630預(yù)混胰島素控制不佳2型糖尿病轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素+OADs循證醫(yī)學(xué)證據(jù) Optimization 研究 Hammer 研究 另一項中國研究 “2退1”的循證證據(jù)2021/4/2631研究設(shè)計T2DM，35-75歲，313例預(yù)混胰島素70/30或75/25聯(lián)合1-

19、2種OAD， 3個月HbA1c 7.5%，9.5%FPG 6.7 mmol/L病程 10年胰島素日劑量 50IU甘精胰島素起始劑量=預(yù)混中效胰島素日劑量*80%每3天調(diào)整 2 IUOAD不變 按說明書要求個體化調(diào)整劑量如8周后FBG不達(dá)標(biāo)，OAD可調(diào)聯(lián)合用藥參考指南入組后終止預(yù)混胰島素治療調(diào)整期： 4 周治療期：12周治療目標(biāo)：FPG 6.0 mmol/L , HbA1c 7.0% 簽署知情同意 0-2 周 篩查隨訪 16 周 甘精胰島素+原OAD 中國循證 Optimization研究 預(yù)混胰島素治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者轉(zhuǎn)換使用甘精胰島素聯(lián)合口服藥治療后血糖達(dá)標(biāo)的人群特征分析楊文英等

20、，湘雅論壇壁報發(fā)表于2010.4.2021/4/2632N=5045 2型糖尿病病程 8.7 年接受預(yù)混胰島素口服降糖藥治療平均HbA1c:8.3%平均FBG:10mmol/L平均PBG:10.8mmol/L 轉(zhuǎn)為甘精胰島素 + 口服降糖藥治療 3 個月觀察: HbA1c 空腹血糖 體重Hammer H. Int J Clin Pract, December 2007, 61, 12, 20092018德國實境研究 為期12周多中心，開放，單組，觀察性研究評估2型糖尿病患者從預(yù)混轉(zhuǎn)換為來得時 OADs 的有效性及安全性Hammer研究2021/4/2633另一項中國研究12 周(n=40) 來

21、得時 qd + 格列美脲3mg/d(n=40) 預(yù)混胰島素30R bid+ 格列美脲3mg/d2型糖尿病病人預(yù)混胰島素 bidOAD HbA1C: 7%-10% FBG: 7.8-16.7mmol/L(N=80)胰島素劑量每3天調(diào)整一次, 目標(biāo)FBG 6 mmol/LR卜石, 郭曉蕙，楊文英等,中華醫(yī)學(xué)雜志 2007 87(44) 3115-8預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案的2型糖尿病患者臨床特征分析研究設(shè)計2021/4/2634預(yù)混胰島素來得時 + OADs符合生理需要的治療方案存在局限 妥協(xié)的方案注射次數(shù)更少 更多良好依從性低血糖更少 更多血糖安全達(dá)標(biāo)胰島素劑量更少 更多

22、獲益，體重增加少胰島素用量更少 更多藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢更少治療限制 更多精彩生活少 即 是 多 “2退1”的獲益2021/4/2635循證研究基線資料FBG mmol/LA1C %病程 年預(yù)混劑量 IU/d中國研究A組 10.21.8B組 10.93.0A組8.8 B組8.9 A組 10(613)B組 11(820) A組 35 19B組 32 10Hammer研究9.98.38.66.135.515.0Optimization研究8.94 28.367.422.4934.5推薦轉(zhuǎn)換治療方案的患者條件FBG10A1C9%病程10年劑量 0.4 U/Kg “2退1” 轉(zhuǎn)換的具體操作2021/4/26

23、38 “2退1” 轉(zhuǎn)換的具體操作充分發(fā)揮聯(lián)用口服降糖藥物的優(yōu)勢 協(xié)同降糖、減少血糖波動、降低胰島素用量、發(fā)揮降糖外獲益二甲雙胍阿卡波糖新一代促泌劑 (格列美脲)：內(nèi)源性胰島素分泌DPP-IV抑制劑2021/4/2639 病例2：降糖藥物調(diào)整血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點11.313.7-30R 42 甘精 24；二甲雙胍 0.5 bid 3天7.79.76.86.97.47.18.26.5甘精 2428；二甲雙胍 0.85 bid 3天6.27.04.76.66.06.46.75.3甘精 2826；二甲雙胍 0.85 bid 7天5.97.45.58.26.27.96.05.82021/4/2640 病例2：思考和啟示 胰島素治療效果欠佳時應(yīng)分析原因 “強(qiáng)行前進(jìn)” 與 “轉(zhuǎn)身一退” 合理的胰島素應(yīng)用方案能夠12 借鑒循證證據(jù)，選擇合適的患者群體 充分發(fā)揮聯(lián)合口服降糖藥物的優(yōu)勢2021/4/2641 住院患者胰島素治療方案實踐解析著眼基礎(chǔ)量質(zhì)同優(yōu)化2021/4/26429、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。23-7月-2223-7月-22Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/23/2022 8:22:23 PM11、人總是珍惜為得到。23-7月-22*Ju