自發(fā)性腦室內(nèi)出血ppt醫(yī)學(xué)課件

1、自發(fā)性腦室內(nèi)出血2021/4/261前 言 自發(fā)性腦室內(nèi)出血是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)。它約占自發(fā)性腦出血的20%60%,是一種危害性極大的世界范圍的多發(fā)病、常見(jiàn)病。本病死亡率高，致殘率高，預(yù)后差，嚴(yán)重危害著人們的身體健康。降低該病的死亡率是降低腦血管疾病總死亡率的關(guān)鍵。Sanders于1881年首先根據(jù)病解資料將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類,他用“突然昏迷、腦干受損、迅速死亡”來(lái)形容此病的臨床過(guò)程。以往國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均對(duì)此病進(jìn)行過(guò)探討，但均局限于此病的某一個(gè)方面，其研究結(jié)果也因當(dāng)時(shí)的診斷條件差而受影響。自從臨床應(yīng)用CT以來(lái)，自發(fā)性腦室內(nèi)出血已可在術(shù)前明確

2、診斷，為選擇治療方法，判斷預(yù)后提供了重要的參考依據(jù)，并且降低了誤診率和漏診率。2021/4/262 我們自八十年代就即將本課題作為重點(diǎn)研究項(xiàng)目，并取得了一定的成果，“自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級(jí)與最佳治療方案”于1994年獲山東省科委科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。在此基礎(chǔ)上我們又歷經(jīng)6年的時(shí)間完成了“自發(fā)性腦室內(nèi)出血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)與臨床研究”，從而比較全面地研究了本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸整個(gè)臨床過(guò)程及理論基礎(chǔ)，1996年獲山東省教委一等獎(jiǎng)。本項(xiàng)研究的有關(guān)論文在國(guó)內(nèi)外雜志上發(fā)表后，被國(guó)內(nèi)外雜志大量引用，有的被SCI、CA收錄，并有國(guó)外同行來(lái)函索取論文，根據(jù)研究結(jié)果出版了國(guó)內(nèi)外首部自發(fā)性腦室內(nèi)出血專著，有關(guān)研究成果收入臨床神

3、經(jīng)外科學(xué)及神經(jīng)外科學(xué)兩部巨著中。2021/4/263一、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與病因?qū)W 自發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的比例文獻(xiàn)中報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)道其發(fā)生率為20-40%1 ,國(guó)外文獻(xiàn)中,其發(fā)生率為10%-60%,本組資料為31%。吳小慶報(bào)道自發(fā)性腦室內(nèi)出血占急性自發(fā)性腦出血的24.8%2 ,楊露春報(bào)道的100例急性自發(fā)性腦室內(nèi)出血有33例腦室內(nèi)出血,占33%3。佐山一郎報(bào)道的562例自發(fā)性腦出血中有194例自發(fā)性腦室內(nèi)出血,占34.5%4。Muller報(bào)道200例自發(fā)性腦出血中有2/3的丘腦基底節(jié)區(qū)出血和近1/2的其它部位血腫,CT顯示有腦室內(nèi)出血5。2021/4/264 Ste

4、udel連續(xù)觀察了10000例CT檢查病人有60例腦室內(nèi)出血1 ,Verma報(bào)告中經(jīng)14895次CT掃描證實(shí)有58例腦室內(nèi)出血病人6。上述文獻(xiàn)中的自發(fā)性腦室內(nèi)出血幾乎都是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,而原發(fā)性腦室內(nèi)出血所占比例及其發(fā)生率報(bào)道較少。原發(fā)性腦室內(nèi)出血文獻(xiàn)中一般報(bào)道占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.96%-8.69%,平均5%,占腦室內(nèi)出血的7.4%-18.9%1,8,9。饒明俐報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血在CT應(yīng)用前后的發(fā)生率分別為0.3%和8.6%8 ,許麗珍報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血占同期出血性腦血管病的7.6%9。文獻(xiàn)中同一組腦室內(nèi)出血資料中原發(fā)性與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的比例懸殊較大,為1:1.4-24.3,平均1

5、:141。 2021/4/265 1. 原發(fā)性腦室內(nèi)出血 截止1990年12月文獻(xiàn)中原發(fā)性腦室內(nèi)出血共計(jì)約有346余例報(bào)道1。各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率未見(jiàn)有人詳細(xì)報(bào)道。陳慶和、王新德和陸榮慶報(bào)道高血壓性原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占高血壓腦出血的1.96%/3.2%和1.2510-12。沈健康報(bào)道動(dòng)脈瘤性原發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生率為27.3%13。而病因?yàn)槟X血管動(dòng)靜脈畸形的原發(fā)性腦室內(nèi)出血,有人報(bào)道162例顱內(nèi)腦動(dòng)靜脈畸形,其中104例破裂出血,發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血6例,占5.8%1。煙霧病合并顱內(nèi)出血時(shí),30%的病人為原發(fā)性腦室內(nèi)出血1。各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血占顱內(nèi)出血的百分比,各個(gè)作者報(bào)

6、道不一,Darby報(bào)道的病因?yàn)槟X動(dòng)靜脈畸形、高血壓、動(dòng)脈瘤和煙霧病的原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占顱內(nèi)出血的1.8%、0.9%、0.4%、和0.4%7。2021/4/266 Weisborg報(bào)道高血壓性、動(dòng)脈瘤性及原因不明者分別占顱出出血的0.7%、0.7%和1%14。Little的一組各種病因的自發(fā)性腦室內(nèi)出血中,原發(fā)性腦室內(nèi)出血12例,病因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及原因不明的原發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比依次為16.7%、50%、8.3%和25%15。而上述各種病因的原發(fā)性腦室內(nèi)出血分別占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比依為3.8%、11.3%、1.9%和5.7%15。而饒明利報(bào)道的一組40例原發(fā)性腦室內(nèi)出

7、血中,其病因構(gòu)成比分別為煙霧病55%、高血壓30%、腦血管畸形2.5%、病因不明12.5%8。一般認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形。Saha報(bào)道18%的血管瘤位于腦室內(nèi)或腦室周?chē)?。高血壓及頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病也是常見(jiàn)的原因1,7。2021/4/267其他少見(jiàn)或罕見(jiàn)的病因有腦室內(nèi)腫瘤(脈絡(luò)叢乳頭狀瘤)或錯(cuò)構(gòu)瘤1 ;囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其他腦室旁腫瘤、先天性腦積水、過(guò)度緊張、靜脈曲張(丘紋靜脈或大腦大靜脈)、室管膜下腔隙梗塞性出血、脈絡(luò)叢囊蟲(chóng)病、白血病、垂體卒中以及腦室分流術(shù)后等1,6-13。許多病例原因不明,這可能與“隱性血管病”有關(guān),采用顯微鏡和尸解詳細(xì)檢查脈

8、絡(luò)叢可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”1。 綜合以往文獻(xiàn)中報(bào)道病因分類明確的原發(fā)性腦室內(nèi)出血172例1 ,其中動(dòng)脈瘤為第一位,35.5%,高血壓第二位,占23.8%,以下依次是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(煙霧病)19.8%、腦動(dòng)靜脈畸形10.5%,原因不明6.4%,其他病因14.1%。本組資料41例原發(fā)性腦室內(nèi)出血中,高血壓占63.4%,其次分別為腦動(dòng)靜脈畸形7.3%,動(dòng)脈瘤2.44%,煙霧病2.44%,原因不明者占24.4%。2021/4/268 2.繼發(fā)性腦室內(nèi)出血 （1）各種病因的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率 高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占高血壓腦出血的14.3%-52.5%1 ,趙崇智報(bào)道

9、503例高血壓腦出血,其中繼發(fā)性腦室內(nèi)出血148例,占29.4%16。國(guó)外文獻(xiàn)中高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率為31.1%-62.5%,比國(guó)內(nèi)報(bào)道的稍高1。佐山一郎、三浦直久、吉網(wǎng)和Wiggin報(bào)道高血壓性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率分別為45.1%、35.1%、43%和65.2%1,4,17。國(guó)內(nèi)報(bào)道動(dòng)脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生率在7.8%-25.7%之間,而國(guó)外文獻(xiàn)中則為13%-38%1。真菌性動(dòng)脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中僅見(jiàn)有Little報(bào)道3例15。多發(fā)性動(dòng)脈瘤性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率則高達(dá)55%18。2021/4/269另外,腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān),位于大腦前和

10、前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤為40%,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤為25%,大腦中動(dòng)脈瘤為21%,椎基動(dòng)脈瘤為14%1,18。腦動(dòng)靜脈畸形性繼發(fā)性腦室性出血的發(fā)生率為26.1%-45%1。王忠誠(chéng)報(bào)道73例煙霧病43例破裂出血,破入腦室11例,占25.5%19。劉群的解剖資料中卻發(fā)現(xiàn)煙霧病性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率為50%20。國(guó)外文獻(xiàn)中煙霧病性繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率在28.6%-60%之間1,19,20。顱內(nèi)腫瘤出血破入腦室內(nèi)而發(fā)生繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,臨床上比較少見(jiàn)。在顱內(nèi)腫瘤出血導(dǎo)致的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血中,最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤是膠質(zhì)瘤。其次為腦膜瘤、轉(zhuǎn)移病和垂體瘤等。到目前為止(1990年12月),文獻(xiàn)中僅有14例顱內(nèi)腫瘤出

11、血破入腦室系統(tǒng)的報(bào)道1。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:23:00 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/232022/7

12、/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23因凝血功能異常而發(fā)生的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,臨床上少見(jiàn),約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的0.4%。這類腦室內(nèi)出血

13、一部分是由疾病引起的凝血功能障礙,另一部分為抗凝藥物治療的并發(fā)癥。引起出血的疾病有白血病,再生障礙性貧血、血友病、血小板減少紫瘢、肝病、維生素減少癥等1。腦梗塞后出血是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一少見(jiàn)原因,約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.4%。Weisberg報(bào)道6例酒精中毒引起的腦出血破入腦室14 ,吉岡報(bào)道5例憂郁癥病人發(fā)生腦出血,其中3例破入腦室17。上述兩種病因的腦室內(nèi)出血國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有人報(bào)道。其他罕見(jiàn)的病因有Little報(bào)道1例動(dòng)脈炎破裂出血致繼發(fā)性腦室內(nèi)出血15。Scott報(bào)道2例腦室引流及分流術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性腦室內(nèi)腦室內(nèi)出血1。Mizobuchi和劉玉光分別報(bào)道1例和2例子癇致繼發(fā)性腦室內(nèi)出血21

14、,22。2021/4/2612其他報(bào)道的病因尚有出血素質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血液動(dòng)力學(xué)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霧病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和代謝性疾病1。 (2)各種病因的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的構(gòu)成比 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是高血壓、其次為動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、煙霧病,原因不明亦不少見(jiàn)。佐山一郎統(tǒng)計(jì)194例腦室內(nèi)出血中,僅高血壓、動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形就占96.8%4 , 由此可見(jiàn),高血壓、動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的三大病因。 2021/4/2613二、原發(fā)性腦室內(nèi)出血的病理解剖與臨床 1.病理解剖與發(fā)病機(jī)制 脈絡(luò)膜、室管膜和室管膜下1.5cm的范圍稱做腦室旁

15、區(qū),由脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈供應(yīng)血液。此區(qū)的血管結(jié)構(gòu)是發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。側(cè)腦室前角及體部由紋狀體動(dòng)脈供應(yīng),紋狀體動(dòng)脈繞過(guò)尾狀核到腦室外緣后,又分出終支逆向腦室反回白質(zhì)分布;側(cè)腦室三角區(qū)及后角周?chē)膭?dòng)脈是室管膜下的脈絡(luò)動(dòng)脈的分支,它們離開(kāi)腦室壁走向白質(zhì)分布,所以兩支脈絡(luò)動(dòng)脈不但供血脈絡(luò)叢而且供應(yīng)腦室旁區(qū)后部1。2021/4/2614 腦室旁區(qū)的血液供應(yīng)來(lái)自一組離心走行的小動(dòng)脈,這些血管與起自腦表面的向心走行的血管之間沒(méi)有吻合,呈特殊的“U”形結(jié)構(gòu),故易發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)障礙,引起腦缺血或腦出血。這種特殊結(jié)構(gòu)是新生兒腦室內(nèi)出血的解剖學(xué)基礎(chǔ),也是一部分原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人

16、經(jīng)CT掃描和腦血管造影未發(fā)現(xiàn)病因的原因之一。 有人認(rèn)為脈絡(luò)叢是腦室內(nèi)出血的基本來(lái)源2。血管瘤破裂或粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂可引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。當(dāng)血管分化在約3mm時(shí),在豐富的脈絡(luò)從附近,有些較大的動(dòng)脈與靜脈內(nèi)皮吻合,在這些區(qū)域,當(dāng)原始血管吻合時(shí),可出現(xiàn)瘺管而發(fā)生血管畸形。動(dòng)靜脈畸形也可因原始通道未消失而發(fā)生。腦室旁區(qū)的血管瘤可部分突入腦室內(nèi)，破裂出血引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。因?yàn)?8%的血管瘤發(fā)生在腦室周?chē)?。腦室內(nèi)血管異常也會(huì)以深部血管囊性動(dòng)脈瘤形式出現(xiàn)而發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血。2021/4/2615 2.臨床特點(diǎn) Sanders報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血20%發(fā)生在20歲或20歲以下1。青少年病人多系腦動(dòng)靜

17、脈畸形或動(dòng)脈瘤,老年病人多為高血壓所致,而原因不明者中青年占多數(shù)。原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的部位是側(cè)腦室(占86%),其次是第三腦室(7.5%)和第四腦室(5%),在中間帆罕見(jiàn)1。目前未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道透明隔腔(第五腦室)內(nèi)原發(fā)出血。大量腦室內(nèi)出血造成腦室鑄型或引起急性梗阻性腦積水未及明解除者,其臨床過(guò)程符合傳統(tǒng)描述的腦室內(nèi)出血表現(xiàn),多在24小時(shí)內(nèi)死亡,而大多數(shù)原發(fā)性腦室內(nèi)出血不具備這些“典型”的表現(xiàn)。2021/4/2616 Butler認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人?？杀３忠庾R(shí)清醒,尤其是青少年病人,與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血不同,是一種輕型可治的疾病1。我們研究結(jié)果認(rèn)為由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)的損害或損

18、害較輕,若無(wú)腦積水或及時(shí)解除,其預(yù)后要比繼發(fā)性腦室內(nèi)出血好得多。我們認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血相比有以下臨床特點(diǎn): (1)高發(fā)年齡分布兩極化; (2)意識(shí)障礙較輕或無(wú); (3)可亞急性或慢性起病; (4)定位體征不明顯,即運(yùn)動(dòng)障礙輕或缺如,顱神經(jīng)經(jīng)受累及瞳孔異常少見(jiàn); (5)多以認(rèn)識(shí)功能障礙或精神癥狀為常見(jiàn)表現(xiàn)。2021/4/2617 3.診斷 1986年New提出腦室內(nèi)出血的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。 即腦室內(nèi)腦脊液為濃血性或有血塊時(shí),CT上才可見(jiàn)其密度高于周?chē)X組織,腦室內(nèi)腦脊液紅細(xì)胞比積低于12%,CT上難以發(fā)現(xiàn)其變化。 4.治療 除意識(shí)清醒或無(wú)急性梗阻性腦積水者,均宜首選腦室體外持續(xù)引

19、流術(shù)。此術(shù)式安全有效,簡(jiǎn)單易行,并能縮短臨床病程,減少晚期交通性腦積水的發(fā)生機(jī)會(huì)。 一般引流7天顱內(nèi)壓正常或CT復(fù)查血腫消失即可撥管。即使引流的腦脊液含血液成分仍較多,亦可撥管,以免長(zhǎng)期引流引起顱內(nèi)感染,必要時(shí)可間斷腰穿放液,每次以不超過(guò)10ml為宜。2021/4/2618 5.預(yù)后 文獻(xiàn)中報(bào)道,原發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率在0-42.5%,平均32.9%1,2-5。本組的死亡率為27.6%,由此可見(jiàn)2/3以上的病人能存活,且神經(jīng)功能恢復(fù)好于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血沒(méi)有實(shí)質(zhì)破壞,病變主要是激惹,其預(yù)后更大程度上取決于有無(wú)急性梗阻性腦積水。即使大量腦室內(nèi)出血,若無(wú)腦積水,也不一定意味著

20、死亡。因?yàn)樵l(fā)性腦室內(nèi)出血的出血量與死亡率的關(guān)系并不密切1,2。試驗(yàn)證明正常腦室內(nèi)壓力下的腦室內(nèi)積血是不引起昏迷的2。少數(shù)原發(fā)性腦室內(nèi)出血可以自愈或復(fù)發(fā)。本組存活病人經(jīng)6個(gè)月以上的隨訪,90%以上恢復(fù)正常。因此,原發(fā)性腦室內(nèi)出血無(wú)論是生命預(yù)后還是神經(jīng)功能預(yù)后都優(yōu)于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。 病人多以認(rèn)識(shí)功能異常為主(注意力、記憶力、理解力和定向力障礙),這可能與有記憶作用的腦室旁神經(jīng)聚集(包括背內(nèi)側(cè)丘腦區(qū)、海馬區(qū)和額葉)受到影響有關(guān)2。2021/4/2619三、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT分型與治療原則 自發(fā)性腦室內(nèi)出血CT分型（1992）分型 CT表現(xiàn) 出血局限于室管膜下，未穿破室管膜進(jìn)入腦室系統(tǒng)，腦 實(shí)

21、質(zhì)內(nèi)無(wú)血腫 出血局限于腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角， 無(wú)腦積水出血局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水a(chǎn) 幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血肝30ml破入腦室或幕下血腫破入腦室 ，不伴有腦積水a(chǎn) 幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫30ml破入腦室，伴腦積水b幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫30ml或幕下血腫破入腦室，伴腦積水2021/4/2620自發(fā)性腦室內(nèi)出血治療方法選擇原則分型 治療方法 首選內(nèi)科保守治療 a 首選腦室體外引流術(shù)b 首選開(kāi)顱血腫清除術(shù)b 內(nèi)科保守治療或外科治療2021/4/2621 結(jié)論 1.、型 這兩型病人因無(wú)腦實(shí)質(zhì)損害或損害輕微，首選內(nèi)科治療，預(yù)后好。 2.型 該型患者的主要問(wèn)題是腦積水，若能及時(shí)解除則預(yù)后良

22、好。腦室引流術(shù)不僅能引出腦室內(nèi)積血，且能迅速解除腦積水，降低顱內(nèi)壓。該型患者首選腦室引流術(shù)， 預(yù)后良好。 3.a型 因該型患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量30ml，不會(huì)引起嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高，經(jīng)脫水，降低顱內(nèi)壓等治療，多能存活，該型不存在腦積水，不必首選腦室引流術(shù)，預(yù)后可。 2021/4/2622 4.b型 該型患者腦內(nèi)血腫大于30ml，所以應(yīng)首先解決急性占位效應(yīng)與繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害。該型CT上所顯示的血腫主要在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，而腦室內(nèi)積血較少。若破入腦室內(nèi)的血液較多，往往會(huì)發(fā)生急性梗阻性腦積水，轉(zhuǎn)變?yōu)閎型。單靠?jī)?nèi)科治療往往不能有效降低顱內(nèi)壓，也不能打斷繼發(fā)腦損害的惡性循環(huán)。而開(kāi)顱清除血腫，則能立即清除占位效應(yīng)，防止腦

23、實(shí)質(zhì)損害進(jìn)一步加重， 預(yù)后尚可。 5.a型 該型患者既有腦實(shí)質(zhì)損害又有腦積水，因其腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫30ml，引起顱內(nèi)壓增高的主要因素是腦積水，所以，首選腦室引流術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹?021/4/2623腦室引流術(shù)不僅能緩解腦積水，降低顱內(nèi)壓，打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。還能引流腦室內(nèi)積血，加速為腦水腫廓清，間接引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，減少血腫及血性腦脊液吸收引起的不良反應(yīng)及遲發(fā)性交通性腦積水；另外，腦室引流術(shù)的應(yīng)用避免了用脫水劑帶來(lái)的水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等副作用，從而減少了并發(fā)癥，降低了病死率，故預(yù)后稍差。 6.b型 該型病人常因顱內(nèi)壓明顯增高，腦干受損，而使各種治療措施難難奏效。該型患者的手術(shù)與非手術(shù)的病死

24、率統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異1。提示預(yù)后不良。 2021/4/2624四、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級(jí)與最佳治療方案自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級(jí)方法 臨床指標(biāo) 評(píng)分 CT指標(biāo) 評(píng)分年齡(歲) 原發(fā)出血部位 35 0 腦室內(nèi)、腦葉、蛛網(wǎng)膜下腔 0 3560 1 基底節(jié)、丘腦 1 60 2 小腦、腦干、多發(fā)性 2入院時(shí)血壓(kPa) 腦實(shí)質(zhì)的血腫量(ml) 1217.3/812 0 0(即PIVH或SAH) 0 17.426.7/12.1 1 30 1 26.7/12/8 2 30 2入院時(shí)臨床狀況 中線結(jié)構(gòu)移位(mm) 僅有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐 0 10 0 有腦定位征、瞳孔正常 1 10 1 早期腦疝征 2 1

25、5 2 晚期腦病、去腦強(qiáng)直、生命征紊亂 3 急性梗阻性腦積水(PCR)入院時(shí)意識(shí)水平 無(wú)(VCR0.23) 2 淺昏迷 2 腦室內(nèi)血腫的部位 深昏迷 3 血腫遠(yuǎn)離室間孔 0 位于一側(cè)或兩側(cè)室間孔 1 位于第三四腦室內(nèi) 2 2021/4/2625五、自愈性腦室內(nèi)出血 1.概念 自愈性腦室內(nèi)出血 指腦室內(nèi)出血后未經(jīng)外科手術(shù)處理而出血自行吸收消失,且神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)者?？梢允窃l(fā)性腦室內(nèi)出血,也可以是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。 自發(fā)性腦室內(nèi)出血 指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)外傷性腦室內(nèi)出血不在此范疇之內(nèi)。 原發(fā)性腦室內(nèi)出血 指出血來(lái)源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管。原

26、發(fā)性是指病理表現(xiàn)即出血部位,而不是指病因不明。根據(jù)鄰近腦室和腦室旁區(qū)的離心走行的血管解剖,腦室周?chē)嗍夜苣は?.5cm以內(nèi)的血腫亦屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血。 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血 指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入或逆流入腦室內(nèi)。2021/4/2626 2.發(fā)生率 Ojemann等最先于1963年報(bào)道1例自愈性腦室內(nèi)出血病人5 ,以后Hochman也報(bào)道了這類病例,但他們均未提及其發(fā)生率2,6。我們?cè)鴪?bào)道18例自愈性腦室內(nèi)出血,占同期自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的13.8%,迄今國(guó)內(nèi)未見(jiàn)其他人進(jìn)行專題報(bào)道。2021/4/2627 3.自然過(guò)程與臨床特點(diǎn) 一般認(rèn)為腦室內(nèi)出血是一種嚴(yán)重的疾病,其死亡率高,預(yù)后差。

27、但并非預(yù)后絕對(duì)不良, 許多病例臨床呈良性過(guò)程。早在1881年,Sanders就指出破入腦室內(nèi)的血液可以完全吸收,其液體部分可以吸收,而固體部分可以鈣化或發(fā)生其他變化,或許也可引起慢性腦積水或單純性囊腫,亦可引起急性腦室膜炎或長(zhǎng)期無(wú)變化。我們觀察到腦室內(nèi)出血平均在14天左右吸收消退,CT上不能再顯示出來(lái),其血腫CT值下降的平均速度為2.4Hu/d,腦室內(nèi)血腫消失的先后順序依次為第四腦室,第三腦室及側(cè)腦室。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫平均需要20天才能吸收,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大約在發(fā)病后第7天血腫周邊開(kāi)始液化,隨后中心密度下降吸收,血腫液化、吸收、修復(fù)的整個(gè)病理過(guò)程,需要的時(shí)間與個(gè)體差異、血腫的大小、部位等因素有關(guān)。直

28、徑4cm大小的血腫,整個(gè)臨床過(guò)程(即從出血到自愈)一般需要4個(gè)月左右。2021/4/2628 在多數(shù)的報(bào)告中,腦室內(nèi)出血被描述為“急性起病,突然昏迷,腦干受損,迅速死亡”,但有時(shí)腦室內(nèi)出血亦可雖亞急性或慢性臨床過(guò)程,或類似腦室內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)7。自愈性腦室內(nèi)出血常以頭痛或精神癥狀為首先癥狀,以偏癱或意識(shí)障礙為首先癥狀者少見(jiàn),既使有意識(shí)障礙也往往較輕。整個(gè)臨床表現(xiàn)較為緩和,根據(jù)臨床研究我們提出如下預(yù)測(cè)自愈性腦室內(nèi)出血的參考條件： 神志清醒或朦朧; 生命征平穩(wěn),血壓小于25/16Kpa; 幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml,為非閉塞性腦室內(nèi)出血; 無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位或小于5mm; 無(wú)或輕度急性梗阻性腦積水的原發(fā)

29、性腦室內(nèi)出血; 腦室內(nèi)積血CT值為+20-+40Hu; CT分型為型,型a型。2021/4/2629 CT掃描可為預(yù)測(cè)腦室內(nèi)出血的轉(zhuǎn)歸提供重要的參考資料。CT不僅能顯示腦室內(nèi)出血的原發(fā)部位、血腫的大小、出血程度,腦積水程度、中線結(jié)構(gòu)移、尚可根據(jù)腦室內(nèi)出血的CT值來(lái)判斷是新鮮血塊還是血性腦脊液 。一般情況下,血性腦脊液的CT值在+20-+40Hu之間,而區(qū)別是腦室內(nèi)出血還是腦室內(nèi)血腫形成是重要的,因?yàn)楹笳呖梢鸺毙怨Ｗ枘X積水,而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓。CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是十分必要的,相信CT時(shí)代,將會(huì)有更多的腦室內(nèi)出血病人自愈。 2021/4/2630六、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT動(dòng)態(tài)隨訪 反復(fù)CT復(fù)查或定期CT隨

30、訪不僅能動(dòng)態(tài)觀察血腫的自然過(guò)程,而且能夠發(fā)現(xiàn)是否有再出血或出血后的繼發(fā)變化以及血腫消退后的后遺CT表現(xiàn)。 1.腦室內(nèi)血腫一般認(rèn)為腦室內(nèi)血腫自然吸收消失的時(shí)間要比腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫消失的快,這可能與腦脊液的產(chǎn)生、吸收以及對(duì)血腫的稀釋有關(guān)。另外,腦脊液中的纖維蛋白溶解酶活性比血液中更高。渡邊認(rèn)為少量的腦室內(nèi)出血可在1周以后消退1。Little報(bào)道的腦室內(nèi)高密度的血塊影像,多次復(fù)查CT后可見(jiàn)其密度逐漸降低,平均12天降至正常腦脊液密度(+15Hu)2。韓璞報(bào)道中31例CT復(fù)查病人發(fā)現(xiàn),腦室內(nèi)血腫10天時(shí)有1例消失,5例吸收血腫變小,11天后4例于12、13、14、15天高密度消失,另21例15天后復(fù)查CT

31、腦室內(nèi)血腫均消失,平均14.5天3。2021/4/2631 楊春露亦報(bào)道1例腦室內(nèi)出血14天時(shí)復(fù)查CT腦室內(nèi)血腫已消失4。本組資料的腦室內(nèi)血腫于出血后平均19.6天消失。腦室鑄型者,由于腦脊液循環(huán)障礙,吸收較慢,有的甚至需要3個(gè)月才能吸收7。腦室內(nèi)出血后常常遺有不同程度的遲發(fā)性交通性腦積水。多在發(fā)病后1周左右出現(xiàn),特別是在多次發(fā)生腦室內(nèi)出血的病例中,這是因?yàn)檠阅X脊液的吸收可造成廣泛顱底粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞,一般可于發(fā)病后1個(gè)月左右逐漸消退。生存病例中,絕大多數(shù)腦室內(nèi)血腫可以完全吸收消失,極個(gè)別病例可以發(fā)生血塊機(jī)化、鈣化或發(fā)生其他變化,亦可引起急性腦膜炎或長(zhǎng)期無(wú)變化1。2021/4/2632

32、2.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大約在出血后第7天血腫周邊開(kāi)始液化,隨后中心密度下降,血腫由均勻一致的高密度影像變成混雜密度區(qū)。此時(shí)占位效應(yīng)減輕,以后病灶密度再進(jìn)一步下降,成為低于正常腦組織的密度區(qū),此時(shí)占位效應(yīng)消失,血腫完全吸收4,7。血腫的吸收過(guò)程中密度下降速率Donlinskas報(bào)道為每天0.7Hu8。我們觀察的病例為每天0.2-3.8Hu,平均1.05Hu。血腫的液化、吸收、修復(fù)的全部病理過(guò)程所需要的時(shí)間與個(gè)體差異、血腫的大小及部位、有無(wú)合并癥及治療措施是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。一般在發(fā)病后3-4周血腫的高密度幾乎消失。直徑約4cm大小的血腫,整個(gè)液化、吸收、修復(fù)過(guò)程一般需要4個(gè)月左右4。此過(guò)程

33、的強(qiáng)化CT常見(jiàn)病灶中心仍有高密度的未液化血塊;外周則為寬窄不規(guī)則的低密度的血塊液化區(qū),此區(qū)之外為一高度環(huán)狀帶圍繞,此帶內(nèi)外的表面呈蟲(chóng)蝕樣,寬度一般不超過(guò)0.3cm,在此帶之外2021/4/2633往往仍有較狹窄的低密度腦水腫區(qū)。此種強(qiáng)化的高密度環(huán)狀帶,是病灶周?chē)耐淌杉?xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、膠原纖維及新生血管構(gòu)成的“肉芽組織”或囊壁；同時(shí)還可能有一定的局部血腦屏障失調(diào)，故強(qiáng)化后出現(xiàn)，而一般不見(jiàn)于未強(qiáng)化的CT中4。本組資料表明橋腦出血后血腫消失最快,血腫CT值亦下降最快,這可能與橋腦出血的存活病人多血腫量少,血腫破入環(huán)池中,經(jīng)腦脊液循環(huán)稀釋而加快了其吸收有關(guān)。丘腦出血破入腦室后,因丘腦離腦室較近,腦實(shí)質(zhì)

34、內(nèi)的血腫易通過(guò)腦室穿破裂口而被引入腦室內(nèi),而丘腦出血穿破腦室時(shí)其腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量不一定很大,平均8.2ml(血腫多破入腦室),故其平均消失時(shí)間為19.2天。腦葉出血者盡管平均血腫量達(dá)36ml,但因皮層血運(yùn)豐富,血腫吸收也較快,平均19.5天。最慢者為基底節(jié)血腫,此部位的血腫往往也較大,破入腦室時(shí)其途徑比丘腦遠(yuǎn),其區(qū)血運(yùn)比皮層差,故血腫吸收的平均時(shí)間為25.7天,CT值下降速率0.6Hu/日。2021/4/2634 3.后遺表現(xiàn) 腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)高密度的消失，并不意味著血腫完全消退。Donlinskas報(bào)道血腫的占位效應(yīng)的消退與其高密度影的縮小并不相對(duì)應(yīng),占位效應(yīng)的消退比后者縮小要遲10天,個(gè)別病例

35、可遲28天,平均為發(fā)病后16.7天8。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫消失后可遺有低密度區(qū)、病灶側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大、腦室穿通畸形、鈣化、腦萎縮等變化,10%的病人血腫消失后可無(wú)任何痕跡遺留6,9,這與我們觀察的結(jié)果基本一致。腦室內(nèi)再出血,CT上表現(xiàn)為血腫減小或消失后再度在原部位或其他部位出現(xiàn)血腫或/和原血腫變大或血腫CT值下降后又上升。即使原血腫未變大,若血腫中心的CT值重新升高,應(yīng)懷疑有再出血的可能,再出血多發(fā)生在第一次出血的12小時(shí)至3個(gè)月之內(nèi)。2021/4/2635七、腦室引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的機(jī)理 腦室引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的作用機(jī)理我們認(rèn)為可概括為以下幾個(gè)方面: 1.如果不是短時(shí)間內(nèi)大量出血,血液與

36、腦脊液相混合,由于腦脊液中的纖維蛋白溶解酶活性比血液中更高,故不易形成血塊或不會(huì)完全形成血塊, 對(duì)此血性腦脊液經(jīng)腦室引流肯定具有減少或清除腦室內(nèi)血液成分的作用1,4。經(jīng)腦室引流最快可于引流后48小時(shí)將腦室內(nèi)血腫全部清除。 2.減少和調(diào)節(jié)腦脊液在顱內(nèi)的容量、降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓增高代償機(jī)制逐漸衰竭時(shí),每減少一單位體積的顱內(nèi)容物,有顯著的降低顱內(nèi)壓作用,即使腦室引流出少量的腦脊液,顱內(nèi)壓也可大幅度地下降2。另外,腦室內(nèi)出血時(shí),血清與腦脊液相混合產(chǎn)生一種物質(zhì)緩激肽,該物質(zhì)使血管尤其是小靜脈通2021/4/2636誘性增加,從而使腦脊液的產(chǎn)生大大增加3;因此,即使手術(shù)清除了腦室內(nèi)血腫后亦應(yīng)放置腦

37、室引流管。 3.打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。急性顱內(nèi)壓增高時(shí),顱內(nèi)壓波動(dòng)幅度增大,出現(xiàn)高原波,病人隨著腦壓周期性急劇升高而出現(xiàn)生命體征及意識(shí)的迅速惡化,如不及時(shí)控制可導(dǎo)致不可逆性腦干損害,而腦室引流可迅速解除此種腦壓波,使顱內(nèi)壓波動(dòng)幅度減小而趨于穩(wěn)定2。 4.緩解急性梗阻性腦積水。自發(fā)性腦室內(nèi)出血發(fā)生后,血腫可填塞室間孔,第三、四腦室和中腦導(dǎo)水管或腦室受壓變形,引起急性梗阻性腦積水。它是導(dǎo)致早期急性顱內(nèi)壓增高和死亡率增高的重要因素之一。而腦室引流則能迅速有效地緩解急性阻性腦積水。 5.加速腦水腫的廊清。血管源性腦水腫發(fā)生時(shí),水腫區(qū)(腦間質(zhì))壓力增高與非水腫區(qū)(腦室內(nèi))形成明顯的壓力梯度差,而水腫

38、液(腦間質(zhì)液)可以通過(guò)擴(kuò)大的細(xì)胞外間隙,2021/4/2637大幅度地由高壓區(qū)向低壓區(qū)流動(dòng),匯入腦室內(nèi)隨腦脊液排出。 6.腦室引流不僅能清除腦室內(nèi)的積血,而且可以引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫,減輕血塊吸收引流起的高熱反應(yīng)以及局部壓迫。引流通暢時(shí),每日引流出的腦脊液量,至少使腦室內(nèi)的腦脊液更換7次。隨著大量血性腦脊液的體外引流,腦室內(nèi)積血很快清除。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫液化后,可通過(guò)腦脊液引流到體外,從而達(dá)到引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的作用。 7.血性腦脊液的體外引流減輕了血性腦脊液的刺激作用,從而緩解了臨床癥狀,避免了因血性腦脊液的吸收,蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生的遲發(fā)性交通性腦積水,縮短了臨床過(guò)程。 8.腦室引流術(shù)的應(yīng)用,使多

39、數(shù)病人不用或少用脫水劑,避免了應(yīng)用脫水劑帶來(lái)的水、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等副作用,從而減少了并發(fā)癥,降低了死亡率。 2021/4/2638八、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的最佳治療方案 要想降低自發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率,就目前的醫(yī)療水平來(lái)說(shuō),關(guān)鍵在于對(duì)不同級(jí)別的病人采用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?自發(fā)性腦室內(nèi)出血最佳治療方案 級(jí)病人內(nèi)科治療； 級(jí)病人超早期腦室引流術(shù)； 級(jí)病人超早期開(kāi)顱血腫清除術(shù)； 級(jí)病人除積極探索新方法外,亦應(yīng)超早期手術(shù), 以挽救病人的生命。2021/4/2639九、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的預(yù)后 以往人們認(rèn)為自發(fā)性腦室內(nèi)出血預(yù)后兇險(xiǎn),但是隨著人們對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不斷提高,診斷技術(shù)治療方法的不斷提高,自發(fā)性腦

40、室內(nèi)出血已不像1881年Sanders當(dāng)時(shí)所描述的預(yù)后絕對(duì)不良,甚至有些病例完全可以自愈1-3。 1.死亡率綜合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)計(jì)1869例自發(fā)性腦室內(nèi)出血,死亡率一般在14%-83.3%,平均46.76%,其中國(guó)內(nèi)平均死亡率43.2%,國(guó)外平均死亡率54.07%3。我們研究的資料死亡率為41.97%,由此可見(jiàn)一半以上的病人能存活下來(lái)。其中原發(fā)性腦室內(nèi)出血死亡率平均為32.4%,繼發(fā)性腦室內(nèi)出血平均為47.7%3 ,我們的資料則分別為29.27%和44.55%。故認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血是一種輕型可治的類型。2021/4/2640 2.致殘率 有關(guān)原發(fā)性腦室內(nèi)出血生存病人的功能恢復(fù)文獻(xiàn)報(bào)道較少

41、。綜合文獻(xiàn)54例原發(fā)性腦室內(nèi)出血,40例存活,其中20%病人遺有長(zhǎng)期神經(jīng)功能障礙,但是多以認(rèn)識(shí)功能障礙為主,如注意力、記憶力、集中力和定向力障礙3。 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的功能恢復(fù)Weerd報(bào)道生存者僅30%能到工作崗位和能日常生活4。本組資料表明完全恢復(fù)日常生活者占64.8%,部分恢復(fù)正常者21%,家庭生活需人幫助但拄拐可行走者10.5%、臥床不起但意識(shí)清楚者和植物生存者各占1.9%。2021/4/2641 3.預(yù)后因素（1）臨床因素與生命預(yù)后的關(guān)系年齡 一般認(rèn)為腦室內(nèi)出血病人的年齡與預(yù)后關(guān)系密切5。 即年齡越大，死亡率越高,預(yù)后越差。病因 多數(shù)作者認(rèn)為病因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈瘤的腦室內(nèi)出血預(yù)后不良,

42、而腦動(dòng)靜脈畸形、煙霧病所致的腦室內(nèi)出血結(jié)果并非總是不好5。 入院時(shí)血壓 入院時(shí)血壓的高低對(duì)死亡率有顯著影響 。若血壓高于26.7KPa或低于12/8KPa,其死亡率可達(dá)58.9%,而血壓正常者的死亡率僅22.5%。故 認(rèn)為病人入院時(shí)血壓過(guò)高或過(guò)低,預(yù)后較差。入院時(shí)意識(shí)水平 病人意識(shí)障礙的深淺是對(duì)腦損害程度的反映。腦實(shí)質(zhì)損害越重,意識(shí)障礙越重,意識(shí)障礙水平對(duì)預(yù)后的影響已被公認(rèn)。 意識(shí)障礙的深淺與死亡率的高低呈正相關(guān)系，即意識(shí)障礙越重，死亡率越高，預(yù)后越差。2021/4/2642入院時(shí)臨床狀況 病人出現(xiàn)瞳孔異常、去腦強(qiáng)直、腦疝、生命體征紊亂均預(yù)后極差5,6。另外,病人出現(xiàn)抽搐、眼球凝視麻痹、白細(xì)胞

43、計(jì)數(shù)高于2.5萬(wàn)/mm3及四肢肌張力降低、雙側(cè)病理征陽(yáng)性等表現(xiàn)者,死亡率亦較高。 研究 發(fā)現(xiàn)臨床狀況越差,死亡率越高。臨床狀況對(duì)病人的生命預(yù)后有顯著影響(P0.001)。Weerd的研究結(jié)果亦表明腦室內(nèi)出血病人,臨床狀況越好,生存機(jī)會(huì)越大,預(yù)后越好4。其他 一般認(rèn)為胃腸道出血是病情危重的標(biāo)志之一,不決定預(yù)后,亦不是造成死亡的直接原因3。同樣,高熱也是病情危重的表現(xiàn)。 在醫(yī)院治療的條件下,高熱很少造成死亡。腦室內(nèi)出血危險(xiǎn)因素的本身對(duì)死亡率也有所影響,但各種危險(xiǎn)因素的有無(wú),其死亡率之間差異不大(P0.05),起病方式、病程的長(zhǎng)短對(duì)病人的預(yù)后有顯著影響,即病程長(zhǎng),起病為亞急性或慢性者,死亡率低;各首

44、發(fā)癥狀死亡率之間有顯著差異 ，其中以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀者死亡率最高,以糊涂等精神癥狀為首發(fā)癥狀者為死亡率最低。2021/4/26432.CT因素與生命預(yù)后的關(guān)系原發(fā)出血部位 研究表明腦室內(nèi)出血的原發(fā)出血部分對(duì)生命預(yù)后有顯著影響。由于原發(fā)性腦室內(nèi)出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血逆入腦室內(nèi)不伴有腦實(shí)質(zhì)的損害,故死亡率低,預(yù)后最好,基底節(jié)出血破入腦室造成大面積腦實(shí)質(zhì)破壞,故死亡率高。而丘腦出血由于離腦室較近,破入腦室時(shí)不一定會(huì)破壞生命中樞,故不至于死亡很多。小腦出血破入第四腦室,除直接壓迫腦干外,極易造成梗阻性腦積水或發(fā)生小腦扁桃體疝,故預(yù)后極差。腦干出血破入腦室時(shí),生命中樞受到破壞故預(yù)后差。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量與中

45、線結(jié)構(gòu)移位程度 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量越大,腦實(shí)質(zhì)破壞程度就越嚴(yán)重,中線結(jié)構(gòu)移位就越明顯,發(fā)生腦疝的機(jī)會(huì)越多,死亡率越高 。當(dāng)實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量超過(guò)30ml時(shí),死亡率可增加近一倍。另外,占位效應(yīng)與2021/4/2644意識(shí)障礙的深淺呈正相關(guān)關(guān)系6。 研究表明死亡率隨中線結(jié)構(gòu)移位程度的增加而增加,并且對(duì)預(yù)后有顯著性意義。當(dāng)中線結(jié)構(gòu)移位大于或等于15mm時(shí),死亡率為100%。由此可見(jiàn)中線結(jié)構(gòu)移位是決定其生命預(yù)后的主要因素之一。腦室內(nèi)出血的程度 我們對(duì)41例原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人,按照Graeb氏分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)分分級(jí)7 ,結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕、中、重度腦室內(nèi)出血的死亡率之間無(wú)顯著差異。盡管隨級(jí)別的增高,死亡率有所增加,這可能是受腦積水的影響所致;因?yàn)槲覀冋J(rèn)為腦室內(nèi)出血的程度與生命預(yù)后關(guān)系并不十分密切。盡管有人認(rèn)為腦室內(nèi)出血量越大,預(yù)后越差4 ,但是他們的研究中未排除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫等因素對(duì)預(yù)后的影響,因?yàn)槟X實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量越大(即死亡率越高),破入腦室內(nèi)的血液亦相對(duì)越多6 ,給人們的一個(gè)錯(cuò)誤印象是腦室出血越多,預(yù)后越差,其實(shí)多數(shù)死亡并非由于腦室內(nèi)出血量多造成的。2021/4/2645而原發(fā)性腦室內(nèi)出血恰恰排除了腦實(shí)質(zhì)血腫對(duì)預(yù)后的影響,其結(jié)