剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠臨床治療效果觀察

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠臨床治療效果觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥之一，是一種特殊的異位妊娠，指的是受精卵或滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮切口瘢痕處而發(fā)生的異位妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，發(fā)病率明顯增高。該病如果診斷治療不及時(shí)，部分患者嚴(yán)重時(shí)甚至需要切除子宮，因此喪失生育能力。本文分析了沈陽市婦嬰醫(yī)院2012年9月至2013年5月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者的臨床資料，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的臨床診斷和治療方案。資料與方法一般資料2012年9月至2013年5月沈陽市婦嬰醫(yī)院收治的26例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者，通過彩色

2、多普勒超聲、血清絨毛膜促性腺激素(3-humanchorionicgonadotropinhormone,&HCG)等檢查確診。年齡2141歲；4例患者剖宮產(chǎn)2次，22例患者剖宮產(chǎn)1次，26例患者均為子宮下段橫切口。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月至9年。孕次16次；產(chǎn)次12次。行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)，最少0次，最多5次。臨床表現(xiàn)26例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間3994天。25例有陰道流血，僅1例無陰道流血；1例外院藥物流產(chǎn)后陰道淋漓流血2個(gè)月；1例外院人工流產(chǎn)后陰道流血超月經(jīng)量；1例外院藥物流產(chǎn)后陰道大量流血；4例術(shù)中大出血(400mL)并輸血治療。婦科檢查3例無明顯異常，23例子宮稍大于正常。輔助檢查血

3、&HCG入院時(shí)為34.22-*mIU/mL;26例（100%）均經(jīng)超聲確診，其中1例患者入院時(shí)診斷“葡萄胎？”，入院后經(jīng)過手術(shù)室床旁超聲確診，9例患者在子宮峽部或體頸交界處見非均質(zhì)包塊，14例患者在子宮峽部或體頸交界處見妊娠囊。診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠囊位于子宮前壁峽部；宮頸管內(nèi)沒有妊娠的證據(jù)；宮腔內(nèi)沒有妊娠的證據(jù)；在妊娠囊及膀胱之間缺乏子宮肌層組織。治療方法采用藥物結(jié)合手術(shù)治療共19例。其中藥物治療的方法：3例甲氨蝶呤75mg，超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射，同時(shí)口服米非司酮25mg，每日2次，共3d。2例口服米非司酮25mg，每日2次，共3d，第四日口服米索0.6mg。14例甲氨蝶吟5080mg,超聲引導(dǎo)下妊

4、娠囊內(nèi)注射或?qū)m頸注射。藥物治療后血清&HCG明顯降低，或者彩超提示切口處包塊周圍的血流已經(jīng)消失、包塊明顯縮小、胚胎死亡，進(jìn)一步行手術(shù)治療。其中，腹腔鏡下子宮切口妊娠病灶切除術(shù)7例；宮腔鏡下子宮切口妊娠病灶切除術(shù)7例，一例失敗轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療；清宮手術(shù)治療3例；陰式手術(shù)治療2例，1例失敗轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療。直接手術(shù)治療7例，切口妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)2例；宮腔鏡下清宮術(shù)2例；3例陰式手術(shù)，2例陰式手術(shù)失敗轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果26例均治愈出院，均成功保留子宮，隨訪血清伊HCG均正常，月經(jīng)復(fù)潮與一般妊娠無異常。病理標(biāo)本均可見絨毛。討論病因剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠是一種特殊的異位妊娠，近幾年來該病

5、的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，受精卵通過切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層導(dǎo)致了該病的發(fā)生。子宮內(nèi)膜的缺損與切口瘢痕處的微小通道的形成有關(guān)，手取胎盤術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)或者其他子宮手術(shù)均可以造成子宮內(nèi)膜的缺損，還可能與組胺等生化異常及內(nèi)分泌異常有關(guān)。癥狀CSP臨床表現(xiàn)與正常妊娠相似，有停經(jīng)史，或停經(jīng)后陰道流血，本文中患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，主要癥狀為停經(jīng)后不規(guī)則的陰道流血。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕位于子宮峽部，該處肌層薄弱，瘢痕及周圍的蛻膜組織發(fā)育不良，絨毛易植入子宮肌層，且子宮峽部的管腔狹窄，不利于受精卵的發(fā)育，因此在孕早期容易發(fā)生陰道流血。此外，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，破壞

6、局部血管也可引起出血。切口妊娠一般無腹痛或只有輕微下腹隱痛。診斷由于該病發(fā)病率低，故大多數(shù)臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，早期診斷存在一定的難度。Vial認(rèn)為，剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠有兩種不同形式，一種是羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，有可能生長至活產(chǎn)，這就增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)；第2種情況是妊娠囊種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理可有致命性大出血的危險(xiǎn)。我們認(rèn)為CSP的診斷要點(diǎn)是重視病史，借助必要的輔助檢查，如超聲及宮腔鏡檢查等。超，尤其是陰道B超和彩超對(duì)疾病的早期診斷尤為有益。Godin等提出，CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠鋌位

7、于子宮前壁峽部；宮頸管內(nèi)沒有妊娠的證據(jù)；宮腔內(nèi)沒有妊娠的證據(jù)；在妊娠囊及膀胱之間缺乏子宮肌層組織。若未見明顯妊娠囊，超聲表現(xiàn)為子宮前壁峽部不均質(zhì)回聲。切口妊娠經(jīng)陰道超聲檢查敏感性為84.6%(95%CI為0.7630.905)。本文病例中26例(100%)均經(jīng)超聲確診，其中1例入院時(shí)彩超診斷“葡萄胎？”，入院后為手術(shù)室床旁超聲確診。臨床上對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女，應(yīng)考慮到CSP的可能。對(duì)有剖宮產(chǎn)史要求終止妊娠的患者，應(yīng)首先進(jìn)行超聲檢查，了解妊娠囊的位置，若妊娠囊位于剖宮產(chǎn)切口處，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其血流是否豐富，以免誤診。對(duì)有條件的醫(yī)院可于手術(shù)前利用床旁超聲再次明確孕囊的位置，減少誤診。但有時(shí)B超也難

8、于診斷，宮腔鏡直視下可很快明確診斷，但對(duì)血清&HCG水平高，絨毛活性強(qiáng)的患者，宮腔鏡檢查易發(fā)生大出血，因此宮腔鏡檢查需慎重。本組全部患者血清伊HCG增高，而且隨著治療的進(jìn)行，血清&HCG逐漸下降，最終達(dá)到正常。因此，血清伊HCG可作為切口妊娠的主要輔助檢查，還可以起到監(jiān)測(cè)治療效果的作用。CSP需與流產(chǎn)、宮內(nèi)早孕、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等疾病鑒別診斷。治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠目前尚無統(tǒng)一的治療方案。因此，在多數(shù)情況下是根據(jù)患者血清伊HCG的水平、病情的緊急程度和既往治療經(jīng)驗(yàn)選擇治療方案。本病的治療目的是殺死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能。治療方法主要包括手術(shù)冶療和保守治療。傳統(tǒng)的治療方法是行子宮切

9、除術(shù)。因該病患者多為育齡期婦女，所以保留子宮及生育功能愈來愈受到關(guān)注和重視。近幾年來，隨著醫(yī)療水平的提高，較多的病例能早期診斷，可采取宮腔鏡腹腔鏡治療、藥物治療、子宮局部病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)治療、介入治療等多種治療方法，均已經(jīng)取得良好效果。只有在大出血或其他治療失敗時(shí)，才考慮行子宮切除術(shù)。保守治療的目的是殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮。手術(shù)治療的目的是清除病灶、控制出血，手術(shù)治療過去主要以開腹手術(shù)為主，近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，越來越多的患者選用微創(chuàng)手術(shù)治療。近年來，介入治療（經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）亦成為常用的治療手段，該方法通過栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷胚胎的血供而達(dá)到治療目的，子

10、宮功能不受影響。藥物治療目前常用的為甲氨蝶呤、米非司酮。甲氨蝶呤主要通過對(duì)二氫葉酸還原酶的抑制而達(dá)到阻礙細(xì)胞DNA合成的作用，甲氨蝶呤可使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，從而使胚胎停止發(fā)育并逐漸被吸收。米非司酮具有甾體結(jié)構(gòu)，為孕酮受體拮抗藥，能與孕酮受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力強(qiáng)，進(jìn)而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠絨毛組織以及蛻膜組織發(fā)生變性，釋放內(nèi)源性的前列腺素，促使黃體生成素下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死產(chǎn)生流產(chǎn)。以上兩種藥物可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。我院對(duì)&HCG較低患者直接行手術(shù)治療，其余患者先給予藥物治療，其中甲氨蝶呤主要以超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射為主要給藥途徑，具有作用直接，&HCG下

11、降快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)技術(shù)要求較高，需要熟練超聲醫(yī)師配合臨床醫(yī)師方可完成。經(jīng)過藥物治療后，血清伊HCG明顯降低，或者彩超提示切口處包塊周圍的血流消失、包塊明顯縮小或者胚胎死亡，進(jìn)一步行手術(shù)治療，行切口妊娠病灶清除術(shù)。手術(shù)方法包括宮腔鏡、腹腔鏡、清宮手術(shù)、陰式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受。其中一例患者清宮手術(shù)出血較多，給予宮腔內(nèi)三腔尿管壓迫止血24小時(shí)后，陰道流血明顯減少，最終治愈出院。陰式手術(shù)具有無切口的優(yōu)點(diǎn)，但在我院進(jìn)行的3例陰式手術(shù)，其中2例因出血多、子宮下段暴露困難而失敗，轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)，因此筆者認(rèn)為該術(shù)式的臨床應(yīng)用指征需嚴(yán)格掌握，對(duì)于腹腔粘連患者應(yīng)慎重選

12、擇。預(yù)防為減少該病的發(fā)生率，必須進(jìn)行規(guī)范的診斷及治療降低剖宮產(chǎn)率。50%以上的剖宮產(chǎn)患者，在子宮下段剖宮術(shù)3個(gè)月以后，可經(jīng)陰道超聲檢測(cè)到子宮肌層存在裂孔及變薄的現(xiàn)象。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的增加，切口瘢痕的表面積增加，血管形成減少，切口妊娠的可能性增加?？p合子宮切口時(shí)建議選用優(yōu)質(zhì)的可吸收線，并采用正確的縫合方法，使切口達(dá)到肌性愈合。指導(dǎo)患者剖宮產(chǎn)術(shù)后及時(shí)采取避孕措施，如工具避孕等，無繼續(xù)生育要求者，可剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行輸卵管結(jié)扎。剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠者宜常規(guī)行B超檢查，以確定妊娠部位是否正常。對(duì)有條件的醫(yī)院可于人流手術(shù)前利用床旁超聲再次明確孕囊的位置，減少誤診。不能以清宮后宮內(nèi)容物的病理檢查作為確診的唯一依據(jù)，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超聲及血清&HCG變化。必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡量在超聲監(jiān)視下手術(shù)，若在清宮時(shí)發(fā)生陰道大流血，應(yīng)設(shè)法先行局部壓迫