冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備課件

1、冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備 前 言 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng) 脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分 支進(jìn)行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入 性診斷技術(shù)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀 包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞 痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性 檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像 等提示心肌缺血改變者；3、無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板 試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺 血改變，而無(wú)臨床癥狀者；4、不明原因的心律失常，如頑固性室性 心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能

2、不全，主要見(jiàn)于 擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行 鑒別；6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難 以控制的心絞痛；7、無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如： 飛行員、汽車(chē)司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消 防隊(duì)員等或醫(yī)保需要； 9、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣 膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀 動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手 術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)： 1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡 40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前； 5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏 四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合

3、并先天性冠 狀動(dòng)脈畸形者； 6）其它非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術(shù)前 須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情 況以及評(píng)價(jià)左心室功能。以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳， 影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病 變或前降支近端病變的可能性較大， 屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，但 以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時(shí)以?xún)?nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵

4、衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。6、其它 高齡患者如原發(fā)性心肌病、高 血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿 病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾 患

5、及選擇治療方案時(shí)。冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因二、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備： 放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng) 急救設(shè)備： 除顫器 術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復(fù)蘇設(shè)備； 供氧系統(tǒng)； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管； 臨時(shí)人工心臟起搏器： 特別術(shù)前有明顯

6、緩慢型心律失常，如顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時(shí)起搏器。 各種急救藥品和輸液泵2、工作人員： 至少5名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電監(jiān)護(hù)1名、放射線(xiàn)技術(shù)員1名，需要全麻時(shí)，臨時(shí)配麻醉師1名3、完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度； 依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評(píng)估和落實(shí)5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病人過(guò)敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過(guò)敏史、皮膚過(guò)敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前

7、行碘過(guò)敏試驗(yàn)和青霉素皮試7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥8、術(shù)前一日行雙側(cè)腹股溝和會(huì)陰部備皮9、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)10、術(shù)前檢查股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照11、對(duì)既往有過(guò)敏史者、碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、 心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mg iv；盡量減少造影劑用量。12、術(shù)前6小時(shí)禁食水，但常規(guī)口服藥 可以服用13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿 平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖，停用二甲雙 胍等15、疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前23天 服用鈣拮抗劑和或硝酸酯類(lèi)藥物16、對(duì)于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等17

8、、向病人介紹冠脈造影檢查大致過(guò)程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠 狀動(dòng)脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇 投照體位19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作21、簽訂術(shù)前協(xié)議書(shū)冠脈造影的穿刺途徑 股動(dòng)脈穿刺（最常用）； 橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）；經(jīng)股動(dòng)脈穿刺穿刺方法穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因進(jìn)行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過(guò)的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進(jìn)入皮下或估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后在其周?chē)M(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實(shí)無(wú)回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般

9、注射58ml即可。注意麻醉劑不要注入過(guò)多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)穿刺方法股動(dòng)脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個(gè)手指（注意：三個(gè)手指應(yīng)在一條直線(xiàn)上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動(dòng)脈搏動(dòng)感時(shí)，即可刺破血管，見(jiàn)線(xiàn)狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針Seldingers穿刺法經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺 1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影； 1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。冠狀動(dòng)脈常用縮寫(xiě)左冠狀動(dòng)脈（Left

10、 Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對(duì)角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖左冠脈解剖左冠脈造影的操

11、作過(guò)程右冠脈造影的操作冠脈造影的并發(fā)癥 心律失常：以室顫和室速常見(jiàn)，發(fā)生率012%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過(guò)深，切忌在動(dòng)脈壓異常時(shí)推注造影劑；心動(dòng)過(guò)緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時(shí)靜注阿托品或臨時(shí)起搏器；冠脈造影的并發(fā)癥 急性心肌梗死（AMI）： 由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。 處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP。 預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)管尖端切忌插入過(guò)深。冠脈造影的并發(fā)癥 栓塞： 常見(jiàn)原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)血栓形成。 氣拴不慎將氣體注入冠脈，是一

12、種極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥處理1：少量氣體可觀察患者有無(wú)癥狀，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導(dǎo)下從主動(dòng)脈或者股動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血注入冠脈；極大量氣體應(yīng)立即深叉造影導(dǎo)管抽吸冠脈內(nèi)血液和氣體后重復(fù)上面操作處理2：對(duì)證處理，如植入臨時(shí)起搏，應(yīng)用血管活性藥物等等血栓處理1：觀察患者病情變化，補(bǔ)充肝素；應(yīng) 用欣維寧藥物；必要時(shí)冠脈內(nèi)溶拴處理2：密切觀察患者一般臨床狀況，對(duì)證處理冠脈造影的并發(fā)癥 死亡： 發(fā)生率1%。常見(jiàn)原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變?cè)斐纱竺娣e急性心肌梗死或室顫。 預(yù)防：時(shí)刻監(jiān)測(cè)壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時(shí)，減少投照體位并縮短時(shí)間，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝甘。冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應(yīng)： 皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過(guò)敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過(guò)敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開(kāi)；過(guò)敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過(guò)敏史。過(guò)敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測(cè)。必要時(shí)加快輸液速度。冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥： 出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)、適度、時(shí)間足夠長(zhǎng)；穿刺時(shí)穿通動(dòng)靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動(dòng)1224小時(shí)；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時(shí)注意觸摸搏動(dòng)、在超聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時(shí)以上，其后加壓包