冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影課件2

1、2、右房動脈右房動脈細小，分為三支，即右房前支，右房中間支，右房后支。右房前支相對恒定，是右冠脈第二分支，供應右房前壁、右心耳及竇房結，故又稱竇房結竇動脈（詳見后），通常是右心房動脈最大一支。竇房結支RAO 30竇房結支竇房結支造影影像竇房結支RAO30竇房結支竇房結支造影影像竇房結支竇房結支竇房結支RAO303、右室前支右室前支為右冠脈主干呈直角發(fā)出，分布于右心室胸肋面，多為2-4支。通常是分支數(shù)目多時管徑細；分支數(shù)目少時，管徑粗。在隔面右冠脈向右室發(fā)出的分支通常較少，較細，主要分布在后十字交叉附近。右室前支RAO 30右室前支右室前支造影影像右室前支右室前支RAO 30右室前支造影影像右室

2、前支RAO 30右室前支4、銳緣支銳緣支是右冠狀動脈走行至右心室銳緣附近發(fā)出的沿著或平行于心下緣行走的分支，較粗大，一支多見，兩支較少，有時缺如。它也是冠狀動脈造影辨認分支的一個標志。銳緣支銳緣支銳緣支造影影像銳緣支LAO 30Cra 30銳緣支RAO 30銳緣支RAO 30LAO 45銳緣支銳緣支銳緣支造影影像銳緣支銳緣支RAO 30RAO 30銳緣支RAO 30LAO 30Cra 30銳緣支銳緣支LAO 455、后降支 后降支(Posterior Descending Branches， PD)，后降支多起自右冠狀動脈，為右冠狀動脈行走至后十字交叉時發(fā)出的一較大分支，沿后室間溝向下行走，是

3、右冠狀動脈的延續(xù)，長短及數(shù)目不一，多終止于后室間溝的中、下l/3段，少數(shù)終止于心尖部，甚至繞過心尖終止于前室間溝的下1/3處。后降支的分支可與前降支的末梢分支吻合，分布于左、右心室后壁和室間隔的后下l/3處。由后降支發(fā)出的后間隔支通常較前降支發(fā)出的前間隔支細小。后降支圖后降支后降支后降支造影影像RAO 30RAO 30后降支RAO 30LAO 30Cra 30后降支后降支LAO 45后降支后降支造影影像后降支LAO 45LAO 30Cra 30后降支后降支后降支RAO 30后室間隔支后室間隔支，由后降支發(fā)出，分布于室間隔后1/3。后室間隔支前后室間隔支末端吻合前后降支末端吻合 前后降支末端吻合

4、放大前后降支末端吻合后室間隔支前降支后降支前室間隔支后室間隔支后室間隔支前降支后降支前室間隔支RAO 30前后降支末端吻合（微導管造影）后室間隔支后降支前室間隔支RAO 30Cru 30微導管末端吻合前降支后室間隔支后降支前室間隔支6、左室后支左室后支(Posterior Branches of Left Ventricular，PL)，為右冠脈在后十字交叉附近分支后，繼續(xù)沿房室溝走行的一支動脈。其長短不一，最長者可達心臟左緣，沿途分布于左心室后壁及左房，于房室交點處發(fā)出房室結動脈（詳見后述），分布于房室結和房室束近側部。左室后支的發(fā)育情況是判斷左、右冠狀動脈優(yōu)勢及優(yōu)勢型心臟的主要依據(jù)。左室后

5、支圖左室后支左室后支左室后支造影影像RAO 30RAO 30左室后支RAO 30LAO 30Cra 30左室后支左室后支LAO 45左室后支左室后支造影影像LAO 45LAO 30Cra 30左室后支左室后支左室后支RAO 30左室后支五、冠狀動脈的分布類型優(yōu)勢冠狀動脈(Coronory artery dominant)，是一直被醫(yī)學文獻用來表示哪一側冠狀動脈供應室間隔和左室的隔面部分。室間隔的膈面是由后降支供應的，同時左室的其余膈面是由一個或多個左室后支供應血。1、右冠狀動脈優(yōu)勢：右冠狀動脈走行于右房室間溝并到達后十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降支后向左室隔面走行并發(fā)出一個或

6、多個左室后支后終止。2、左冠狀動脈優(yōu)勢：亦即回旋支優(yōu)勢，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而右冠狀動脈細小，未到達后十字交叉處。3、冠狀動脈均衡型：即右冠狀動脈到達后十字交叉后發(fā)出后降支和其終端分支；左室后支則起源于左回旋支，成為其終端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠狀動脈雙重發(fā)出者。冠狀動脈的分布類型（模擬圖）右優(yōu)勢型占71.35% 均衡型占22.92% 左優(yōu)勢型占5.73%冠狀動脈的分布類型（實體解剖圖） 右優(yōu)勢型占71.35% 均衡型占22.92% 左優(yōu)勢型占5.73%冠狀動脈的分布類型（動脈鑄型圖）右優(yōu)勢型占71.35% 均衡型占22.92% 左優(yōu)勢型占5.73

7、%右優(yōu)勢型冠脈造影LAO 30Cru 30RAO 30后降支前降支回旋支左室后支鈍緣支右冠脈均衡型冠脈造影LAO 30Cru 30RAO 30后降支前降支回旋支左室后支右冠脈左優(yōu)勢型冠脈造影LAO 30Cru 30RAO 30前降支回旋支左室后支右冠脈后降支鈍緣支六、壁動脈和心肌橋 壁動脈（mural artery）又稱穿壁動脈（tunneled artery），指冠狀動脈的主干或分支在行程中有一段穿經(jīng)心肌。覆蓋于壁動脈表面的心肌稱心肌橋（myocardial bridge）。心肌橋在各血管處的出現(xiàn)率為：左冠狀動脈的前室間支60、左緣支9、對角支6、旋支終末支1；右冠狀動脈的后室間支10、右室

8、前支5、右緣支3；心大靜脈3、心中靜脈l。心肌橋平均寬約1.2cm(0.22.0cm)，厚約O.08cm。壁動脈的出現(xiàn)率約為67，長度為0.15.0cm。常見的是l處有壁動脈，最多可達7處。壁動脈口徑比心肌橋兩側的動脈口徑略小，管壁較薄。壁動脈較少發(fā)生動脈硬化。冠狀動脈手術時，應注意壁動脈的存在。壁動脈和心肌橋圖七、室間隔的血液供應室間隔內(nèi)各動脈之間有豐富的吻合。吻合形式有兩支形吻合、兩支“Y”形吻合、網(wǎng)狀或叢狀吻合。室間隔中1/3吻合尤為豐富。吻合口徑為50410m，常見的為100200m。此外，室間隔的動脈還與室間隔以外的動脈，如右室前支、右室后支、Kugel動脈等在隔緣肉柱、右室肉柱等處

9、形成吻合。室間隔的血液供應：1室間隔前支2室間隔后支3房室結支4后上中隔動脈5降中隔動脈室1、室間隔前支室間隔前支 主要起于前室間支(前降支)深面，也可起于對角支、左冠狀動脈主干、旋支和左室前支?？?22支，多為1217支，口徑平均2.2mm。分布于室間隔前1/23/4。以第1、2支口徑較大，分布范圍也較廣。室間隔前支前降支后降支2、室間隔后支室間隔后支 主要起于后室間支（后降支）深面，也有起于前室間支后段或左室后支者，524支，口徑平均l.2mm。分布于室間隔后l/41/2。在室間隔橫切面上，兒童室間隔前、后支走在室間隔的中間層，成人則靠近右室側行走。室間隔后支后降支前降支3、房室結支房室結

10、支 主要起于右冠狀動脈，也有起于旋支、后室間支或左室后支者?？?3支，口徑平均為1.3mm。分布于室間隔上緣后l/51/2的區(qū)域。房室結支后降支前降支4、后上中隔支后上中隔動脈 主要起于右冠狀動脈，也可起于旋支、左室后支、右房后支或房室結支。l2支，口徑平均l.4mm。分布于室間隔后上l/4l/3區(qū)域。后上中隔支后降支前降支5、降中隔動脈降中隔動脈 又名室上嵴支或上中隔動脈。主要起于右冠狀動脈起始部，也可起于主動脈右竇、右副冠狀動脈。出現(xiàn)率為62，可12支，口徑平均0.6mm。沿室間隔前、中1/2交界處下行。分布于室上嵴處者占36，分布到室間隔上1/4者占25，上1/3者占24，上1/2者占l

11、5。降中隔支后降支前降支八、心臟傳導系的血液供應1、竇房結的動脈供應2、房室交界區(qū)的血液供應3、房室束及左、右束支的血液供應1、竇房結的動脈供應竇房結支(竇房結動脈)，又稱為上腔靜脈口支。約60起于右冠狀動脈起始2cm以內(nèi)；40起于回旋支起始1cm以內(nèi)。個別例子竇房結可由左、右兩冠狀動脈獲得血供。竇房結動脈在經(jīng)行中尚可供應心房壁和鄰近的房間隔，并與附近的動脈支發(fā)生吻合。竇房結支60%竇房結支竇房結支RAO 30RAO 30竇房結動脈起于回旋支竇房結支40%竇房結支竇房結支左房前支-竇房結動脈LAO 30Cru 30左房后支-竇房結動脈RAO 30Cru 30左房中間支-竇房結動脈RAO 30C

12、ru 30竇房結動脈與上腔靜脈和竇房結的位置關系A、竇房結動脈逆時針方向從后方繞上腔靜脈口，由尾端進人竇房結。B、竇房結動脈順時針方向從后方繞上腔靜脈口，由尾端進人竇房結（少數(shù)）。C、竇房結動脈分為兩支，環(huán)繞上腔靜脈口，分別從竇房結頭尾進入該結。竇房結動脈在竇房結內(nèi)的分布房室交界區(qū)的動脈供應1. 房室結動脈 （后述）。2Kugel動脈(房間隔前動脈) 起于右冠脈或旋支近側段（前述）。3冠狀竇口支 可起于旋支或右冠狀動脈，為一小動脈，在房室交點處繞經(jīng)冠狀竇口，分布于房室交界區(qū)的后部。4左房后支 常起于回旋支(前述)。5室間隔前動脈 第一支可向后分布于房室束。其中，房室結動脈、Kugel動脈和左房

13、后支是主要的，大小可以互為消長，且互相吻合。房室交界區(qū)動脈供應是多來源，吻合豐富。一支動脈阻塞的影響常是暫時性的，不久即可恢復正常功能。房室交界區(qū)的血液供應圖房室結動脈房室結動脈是供應房室結的主要動脈。長約l5mm，直徑約lmm，93.1起于右冠狀動脈的右旋支，該支在房室交點處常形成一個“U”形彎曲，凸面向前，房室結動脈多起自此彎曲的頂端。房室結動脈在結處以直角向下發(fā)一較大分支，分布于肌性室間隔上部。此直角分支處就是房室結的部位，為冠脈造影房室結定位標記。房室結動脈末端分支滋養(yǎng)房室結和房室束的近側段。房室結動脈6.9起于左冠的回旋支。房室結動脈起于右冠脈房室結動脈房室結動脈LAO 30Cra

14、30房室結動脈起于回旋支房室結支房室結支回旋支RAO 30Cru 30房室束及左、右束支的血液供應房室束和左、右束支的起始部，主要由房室結支和前室間隔支供血。左束支主干前半部、左束支的前組和間隔支、后組分支的前半均由前室間隔支供血；左束支主干的后半部和左束支后組的后半部則由右冠狀動脈發(fā)出的房室結動脈和后室間隔支供應。由于左束支的前組僅由前室間隔支供血，故左冠狀動脈的前室間支梗塞時，易引起左束支前組阻滯。左束支的后組由于是雙重供血，故左束支的后組的傳導阻滯比較少見。右束支的上段位于室間隔的上1/3，主要由房室結動脈和前室間隔支供血；中段僅由前室間隔支供血；下段由前室間隔支和右室前支供應。由于右束

15、支主要由前室間隔支供應，故左冠狀動脈的前室間支梗塞可引起右束傳導阻滯，并多為永久性阻滯。九、乳頭肌的血供前乳頭肌由左冠狀動脈的前室間支及回旋支分支供血。后乳頭肌通常由右冠狀動脈的左室后支及左冠狀動脈的回旋支分支供血，少數(shù)亦可來自前室間支繞至心臟下面的終末支供血。乳頭肌由多個來源動脈供血，單一冠狀動脈支的閉塞，很少引起乳頭肌斷裂。前降支對角支對角支回旋支乳頭肌乳頭肌動脈十、心室壁內(nèi)的血管構筑冠狀動脈的主干行于心的表面，在心外膜下反復分支。心室壁表面的動脈支向深面發(fā)出分支進入心肌，并在心內(nèi)膜下分支成網(wǎng)。 1、左心室壁內(nèi)血管構筑：左心室壁的動脈分為4種類型：心外膜支：是直接發(fā)自主干的短小狀細支，分布至心外膜及