兇險型前置胎盤的管理策略-精品課件

1、兇險型前置胎盤的管理策略中國2019年孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告 2019 全國婦幼監(jiān)測數(shù)據(jù)表明：胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血已占20%全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告 2019胎盤因素出血原因2000年2019年2019年2019年2019年2009年2019年前置胎盤2.58.54.84.35.83.95.2胎盤滯留32.529.723.128.717.917.213.9胎盤早剝4.20.04.85.31.75.55.2全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告 2019兇險型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入兇險型前置胎盤* Ch

2、attopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生率？2019年ACOG估計胎盤植入發(fā)生率為1:25002019年Stafford 等進(jìn)一步估計： 2019年胎盤植入發(fā)生率達(dá)1:535 2019年則高達(dá)1:210美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。一、流行病學(xué)American Coll

3、ege of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2019, 99:16970.Stafford I, Belfort MA. Placenta accrete, increta, and percreta: A team-based approach starts with preventionJ. Contemp Ob/Gyn, 2019, 53（4）：76-82. Publications Committee SfM-FM, B

4、elfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2019, 203:430-439. 高危因素：前次剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、多次生產(chǎn)史(6次)、子宮刮宮史、Asherman綜合癥治療后、前次宮內(nèi)感染、孕婦年齡35歲、母血AFP升高等。大約50%的胎盤植入都合并有剖宮產(chǎn)史，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，胎盤植入的發(fā)生率將會更大。Poggi SBH, Kapernick PS. Postpartum hemorrhage and abnormal puerperium. In: DeCherney AH, Nat

5、han L, eds. Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology. 10th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2019:531Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2019; 107: 122632 剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入的關(guān)系剖宮產(chǎn)次數(shù)（次）123456未合并前置胎盤（%）

6、0.240.310.572.132.336.74合并前置胎盤（%）311406167/二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史 前置胎盤影像學(xué)表現(xiàn)前置胎盤伴植入病史+影像學(xué)診斷前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲 3三維彩色多普勒超聲 4磁共振成像(MRI) 美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會（SMFM）建議的胎盤植入超聲表現(xiàn)：1、正常胎盤后低回聲區(qū)缺失；2、胎盤內(nèi)出現(xiàn)多個不規(guī)則形狀的血管腔隙，呈瑞士奶酪樣表現(xiàn)；3、血管或胎盤組織穿透子宮-胎盤界面、膀胱子宮漿膜交界面或穿透子宮漿膜面；4、胎盤后子宮肌層厚度1mm；5、應(yīng)用三維能量多普勒超聲基本斷面掃查觀察看到大量的血管交匯網(wǎng)絡(luò)。SMFM.

7、 Placenta accreta. AmJ Obstet Gynecol 2019.430-439 三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程在什么醫(yī)院治療？合理期待治療在什么時候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理圍術(shù)期怎么辦？前置胎盤的治療原則（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊 高水平NICU的醫(yī)療中心（二）合理期待治療 使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時機(jī)（考慮胎兒和母親）（三）重視圍術(shù)期處理 1 醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮

8、產(chǎn) “不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛（三）重視圍術(shù)期處理 2 人員配備及物資準(zhǔn)備手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉、新生兒、檢驗科、介入醫(yī)師、外勤工人等備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血 （四）前置胎盤的處理方法1、清除胎盤組織2、保留胎盤組織于宮腔內(nèi)3、子宮動脈栓塞術(shù)（1）產(chǎn)后子宮動脈栓塞術(shù)（2）剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動脈栓塞術(shù)4、預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻塞術(shù)保守治療藥物保守治療保守性手術(shù)治療剖宮產(chǎn)急癥子宮切除術(shù)保守治療多數(shù)學(xué)者提倡保守治療，避免大量盆腔內(nèi)出血，并保留生育能力。保守治療成功定義：子宮保留成功。在

9、保守過程中，必須具備輸血及必要時手術(shù)切除子宮等搶救條件。1、藥物保守治療常用藥物：MTX、米非司酮1986年Arulkumaran首次報道了產(chǎn)后全身使用氨甲喋呤（MTX）治療胎盤植入，胎盤于產(chǎn)后11天排出。適用：自然分娩或剖宮產(chǎn)時，生命體征平穩(wěn)，無活動性出血且出血不多的植入性胎盤患者。Arulkumaran S, Ng CS, Ingemarsson I, Ratnam SS. Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65:285-6 2、保守性手術(shù)治療（1

10、）清除胎盤組織：B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)植入部位切除并子宮成形（2）保留胎盤組織于宮腔內(nèi)：主要針對部分或全部植入胎盤優(yōu)點(diǎn)：可以防止產(chǎn)時大量出血、預(yù)防對鄰近器官的損失、保留病人的生育能力。需要慎重選擇合適的病例方法：藥物、介入等Kayem等總結(jié)了胎盤植入治療中盡量清除胎盤組織與部分或完全保留胎盤組織在宮腔內(nèi)對母體子宮切除率、輸血量、DIC發(fā)生率等的影響，發(fā)現(xiàn)：敗血癥發(fā)生率兩者間無顯著性差異（P = 0.26）Kayem G, Davy C, Goffnet F, et al. Conservative versus extirpative manageme

11、nt in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2019;104:531-6 清除胎盤組織與部分或完全保留胎盤組織在宮腔內(nèi)的比較子宮切除率輸血量DIC發(fā)生率清除胎盤組84.6%32302170 ml38.5%保留胎盤組15.0%15601646 ml5.0%P 0.001 0.01=0.02Timmermans回顧了60例胎盤保留在宮腔內(nèi)的胎盤植入病例：77%病例避免子宮切除術(shù)。術(shù)后16例胎盤自行脫落，8例再次妊娠。Timmermans S, Van Hof AC, Duvekot JJ. Conservative management of a

12、bnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv 2019; 62(8): 529 39 治療方法例數(shù)失敗術(shù)后未接受其他輔助治療方法264隨后接受了MTX治療225胎盤全部留在宮內(nèi)者接受了動脈栓塞治療123（3）子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE)選擇性動脈栓塞治療產(chǎn)后出血成功率高達(dá)85-95%。1993年由Mitty首次使用UAE來治療胎盤植入。類型：產(chǎn)后子宮動脈栓塞術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動脈栓塞術(shù) Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obste

13、tric hemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy.Radiology 1993;188:1837.Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage J .Best Pract Res Clin Obstet G ynaecol , 2019 ,12 (6) :1119 - 1132 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院資料：研究對象：2019.12019.7間收治的96例難治性產(chǎn)后出血納入標(biāo)準(zhǔn)：病例資料完

14、整；產(chǎn)后出血1000ml采取方法：宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎、盆腔動脈栓塞及子宮壓迫縫合為初步手術(shù)治療方法難治性產(chǎn)后出血保守手術(shù)治療術(shù)中、術(shù)后情況及治療結(jié)局比較填塞組 結(jié)扎組介入組縫合組縫合+填塞組例數(shù)351292614術(shù)前出血(ml）1964*18912312*14781910術(shù)中出血量(ml）6581078*265*446*825分娩出血總量(ml)30383016261820443053手術(shù)時間(min)84123*58*92*106*輸紅懸(u)7.2*7.8*4.03.4*7.6*止血成功例數(shù)(率)23（65.7%）8（66.7%）9（100.0%）20（76.9%）11（78.6%）子

15、宮切除例數(shù)(率)10（29.6%）4（33.3%）0（0.0%）4（15.4%）3（21.4%）術(shù)后轉(zhuǎn)ICU(率)6（17.1%）4（33.3%）2（22.2%）2（7.7%）3（21.4%）分組出血原因填塞組結(jié)扎組介入組縫合組縫合+填塞組合計宮縮乏力75%(15/20)60%(3/5)100% (7/7)78% (14/18)80% (4/5)78% (43/55)前置胎盤87% (13/15)100%(5/5)100% (3/3)79% (11/14)78% (7/9)85%(39/46)胎盤植入18%(2/11)20% (1/5)100%* (6/6)40% (2/5)33% (2/6)

16、39%(13/33)合計65%(30/46)60% (9/15)100% (16/16)73% (27/37)65%(13/20）71% (95/134)不同病因產(chǎn)后出血止血成功率注釋：前置胎盤指出血原因中包含了前置胎盤情況，但不存在胎盤植入情況； 胎盤植入指出血原因中包含胎盤植入，并且術(shù)后病理證實(shí)存在胎盤植入。結(jié) 論 雖然各治療組間止血成功率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是介入具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、輸血少的相對優(yōu)勢（在有胎盤植入情況的患者中）。 預(yù)防性腹主動脈或髂內(nèi)動脈球囊阻塞術(shù)即在高危人群剖宮產(chǎn)分娩前，先在超聲或X線透視下，經(jīng)股動脈插管并將球囊置管于雙側(cè)髂內(nèi)動脈水平，術(shù)中在胎兒娩出后，立即

17、打開球囊阻斷血流，隨后進(jìn)行子宮切除術(shù)或者選擇性動脈栓塞術(shù)，手術(shù)完畢關(guān)閉球囊，取出置管。 Tan等評價了圍手術(shù)期髂內(nèi)動脈球囊阻斷在前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)分娩中,結(jié)果：球囊阻斷組手術(shù)時間顯著縮短（p = 0.046）術(shù)中出血量較對照組減少 39.4%（2019mL vs 3316 mL，p = 0.042）輸血量較對照組減少 52.1%（1058mL vs 2211 mL，p = 0.005）平均放置球囊所需時間為 44.5 min （3055 min）X線透視檢查時間平均為 2.9 min（2.33.1 min）胎盤滯留在宮內(nèi)術(shù)后行栓塞的病人追加的時間為 89 min（45-130 min）平

18、均動脈阻斷時間為 84.1 min（36156 min）Tan CH,Tay KH, Sheah K.Perioperative Endovascular Intern Iliac Artery Occlusion Balloon Placement in Management of Placenta Accreta. AJR, 2019,189:1158-1163球囊阻斷以及隨后的子宮動脈栓塞可能發(fā)生的并發(fā)癥：未能控制出血血栓栓塞下肢的缺血或再灌注受損卵巢的壞死慢性盆腔疼痛性功能障礙以及膀胱的缺血。術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。Shih JC, Liu KL, Shyu MK. Tem

19、porary balloon occlusion of the common iliac artery:new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta. Am J Obstet Gynecol 2019; 193:1756-8 （二）剖宮產(chǎn)急癥子宮切除術(shù)何時啟動圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？有指南嗎？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？方式？ACOG(美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會) 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：（Hysterectomy is carried out after caesarean section in the same sitting for one of the following reasons）Uncontrollable postpartum haemorrhage.（無法控制的產(chǎn)后出血） Unrepairable rupture uterus.(無法修補(bǔ)的子宮) Operable cancer cervix. （需手術(shù)治療的宮頸癌）Couvelaire uterus. （子宮胎盤卒中）Placen