危重患者身體約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展_護(hù)理PPT課件

1、危重患者身體約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展 約束的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀約束的規(guī)范使用約束的工具和部位約束的對(duì)象約束的原因165432 目錄約束的概念1 約束的概念1 約束包括藥物、心理及身體等方面的約束，狹義的約束指身體約束。2000年美 國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)(CMS)將身體約束定義為“ 任何徒手或采用物理的、機(jī)械的設(shè)備、材料，或者使用患者附近不易移動(dòng)的設(shè)施，來限制患者活動(dòng)或正常運(yùn)用身體的自由”。CMS在制訂約束規(guī)范時(shí)，還包括了藥物約束，將藥物約束定義為“ 通過給藥來限制患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)自由，或用于控制意外行為，但排除用于患者病情或精神病治療的情況”。2002年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(

2、JCAHO) 在制訂約束的規(guī)范 時(shí)主要針對(duì)身體約 束，將身體約定義為：應(yīng)用任何物理的方法來限制患者移動(dòng)、活動(dòng)軀體和正常運(yùn)用身體的自由。約束的原因2 約束的原因2 危重患者使用身體約束的重要原因包括:預(yù)防醫(yī)療干擾，意識(shí)障礙患者的肢體制動(dòng)和防止自我傷害。其中，預(yù)防醫(yī)療干擾，尤其是防止患者的非計(jì)劃拔管是首要原因。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣是對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束的重要影響因子。大規(guī)模的調(diào)查研究顯示，患者意識(shí)狀態(tài)和使用機(jī)械通氣是采用身體約束的重要影響因素。護(hù)換比例下降可能增加身體約束的應(yīng)用。有調(diào)查顯示，一旦采用了約束，護(hù)士就不大愿意給患者解除約束。約束的對(duì)象3 約束的對(duì)象3 在美國、澳大利亞及歐洲的一些國家，

3、身體約束相對(duì)普遍，尤其在ICU。通過對(duì)某院ICU身體約束率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1次身體約束的使用率為39.04%，全身麻醉未醒者占41.13%，氣管插管者占73.76%，神經(jīng)外科患者占46.81%。有調(diào)查通過一項(xiàng)關(guān)于急診和住院機(jī)構(gòu)應(yīng)用身體約束的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，7%-22%的住院者受到了身體約束。老年患者被約束的發(fā)生率時(shí)候年輕患者的3倍，其中75歲的老年患者被約束率更高。下列特征的患者容易成為被約束的對(duì)象：四處游走、老年患者、大小便失禁、軀體依賴、精神狀態(tài)異常、有跌倒墜床史、不配合治療、煩躁不安、身上帶有監(jiān)測(cè)和治療儀器等。具有下列特征的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根傾向于對(duì)患者進(jìn)行約束：害怕被起訴、缺乏行為評(píng)估技術(shù)

4、、缺乏不同學(xué)科的合作、缺乏如何減少約束的相關(guān)知識(shí)、未意識(shí)到約束的不良后果、過于相信約束的效果等。約束的工具和部位4 約束的工具和部位4 約束的工具包括帶鎖的輪椅、躺椅、床欄、約束的背心、胸帶、腕帶、踝帶、皮帶、手套、床單等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)使用最多的約束工具是手腕棉布約束帶，其次是加強(qiáng)型的約束手套。身體約束以肢體約束為主，尤其是雙上肢的約束，其中腕部的約束最為普遍。身體約束不包括將設(shè)施或者物品作為治療方法應(yīng)用。矯形、模型固定器、牽引、靜脈注射肢體的固定紙板等。某些設(shè)置是否屬于約束工具要看用途，如拉起床欄是為了支持呼吸機(jī)管道或協(xié)助患者翻身、坐起，所以穿欄就不屬于約束工具。約束的規(guī)范使用5 約束的規(guī)

5、范使用5 5.1 約束規(guī)范使用的原則 對(duì)患者進(jìn)行身體必須要有醫(yī)囑，對(duì)于成人來說，醫(yī)囑有效期為4h，對(duì)于9-17歲的少年，醫(yī)囑的有效期為2h，對(duì)于9歲的兒童，醫(yī)囑的有效期為1h。綜合評(píng)估，理解患者的行為和潛在的含義是判斷約束必要性的關(guān)鍵，盡可能評(píng)估確定的患者行為的意思、行為的可能原因，并對(duì)行為做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，明白患者的需求，才能在無約束條件下保證患者的安全。2004年，英國危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)（BACCN）發(fā)表聲明，身體約束必須被充分證明是正當(dāng)?shù)?、適當(dāng)?shù)?、只有在其他方法都無效的情況下才能使用；必須在不同專業(yè)隊(duì)伍對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后，才能做出是否應(yīng)用約束的決定；約束要有患者及家屬的知情同意；使用過程中

6、要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)評(píng)估；必須對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的藥物約束、身體約束、心理約束的教育、培訓(xùn)及資格認(rèn)證。約束的規(guī)范使用5 5.2 約束必要性的判斷工具 2003年，JCAHO緊急制定了“約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估”的臨床指南。該指南是為幫助臨床護(hù)士對(duì)成年的危重患者約束的必要性出正確的評(píng)估，被醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為是有效且使用的工具。2006年，加拿大某ICU開展了為期1年的“Knot-So-Fast”（取義于凱爾特語，意為快速打結(jié)）的學(xué)習(xí)方案，提出了“ICU約束決策論及等級(jí)”的工具，該圖中關(guān)于約束等級(jí)、設(shè)施等級(jí)的劃分，與JCAHO的評(píng)估指南基本一致。 行為等級(jí)包括三級(jí)：級(jí)指病理性的或治療性的無意識(shí)、癱瘓，清

7、醒且定向力正常，有醫(yī)護(hù)人員或者其他重要人員不間斷的陪護(hù)；級(jí)指意識(shí)模糊、定向力障礙、單純煩躁；級(jí)指煩躁或者攻擊性。約束的規(guī)范使用5 5.2 約束必要性的判斷工具 設(shè)施等級(jí)包括兩塊：級(jí)是指非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液、鼻胃管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、單純引流、單一的敷料、氧飽和度探頭、血壓袖帶、直腸造瘺帶或者導(dǎo)管、胃造口引流、動(dòng)脈導(dǎo)管；級(jí)指威脅生命的治療，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦室引流管、肺動(dòng)脈引導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈球囊反搏、機(jī)械通氣、胸腔導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、三腔兩囊管、恥骨導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物。 獨(dú)立等級(jí)包括三級(jí)：級(jí)指獨(dú)立，包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平穩(wěn)行走；

8、級(jí)指不完全獨(dú)立，包括坐在椅子上會(huì)滑動(dòng)，依靠輔助負(fù)重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動(dòng)過緩、頭暈?zāi)垦?；?jí)指依賴，包括不能負(fù)重、不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力，生命體征不平穩(wěn)。約束的規(guī)范使用5 5.2 約束必要性的判斷工具 約束的規(guī)范使用5 5.3 替代約束的其他方法 為防止患者自行拔除治療監(jiān)護(hù)設(shè)備，可將管道等設(shè)備移到患者的直接視野之外，如將胃管繞到前額，將微量泵放到患者身后，提供讓患者抓在手里的物品，積極撤管，適當(dāng)止痛等。有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)士在床邊是減少約束的關(guān)鍵要素，同時(shí)也可考慮采用環(huán)境治療法和其他分散注意力的方法。有調(diào)查表明，按摩推拿對(duì)患者有益，能促進(jìn)患者放松和緩減疼痛等，音樂是一項(xiàng)既容易實(shí)施、有相對(duì)

9、廉價(jià)的無創(chuàng)傷性干預(yù)，能讓煩躁的患者減少激動(dòng)，改善情緒，促進(jìn)交流。有資料顯示，撫觸有安撫、激勵(lì)患者的效果，能增強(qiáng)與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者的交流，讓患者感覺到護(hù)士在關(guān)注他。家屬和朋友有助于維持患者的定向力，應(yīng)重視他們參與護(hù)理計(jì)劃，可讓家屬或者朋友坐在患者身邊，教會(huì)他們安靜地探視，輕聲說話并撫觸患者。約束的規(guī)范使用5 5.4 約束的有效性 目前幾乎沒有充分證據(jù)支持約束可以減少患者自傷的發(fā)生。文獻(xiàn)指出，約束不僅不能預(yù)防患者自行拔管，還可能加重患者煩躁，甚至?xí)尰颊呤艿礁鼑?yán)重的傷害，增加患者的病死率和住院費(fèi)用。有研究表明，被約束患者自行拔管的發(fā)生率超過60%。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)，患者被約束率為47%

10、-67%。目前已有約束導(dǎo)致患者死亡和受傷的報(bào)道。根據(jù)美國食品和藥物管理局（FDA）估計(jì)，每年至少有100例患者死亡與不正確使用約束有關(guān)。身體約束會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷、壓瘡、肌肉萎縮、院內(nèi)感染、便秘、失禁、肢體損傷、神經(jīng)損傷、骨折、情緒沮喪、煩躁、憤怒、身體機(jī)能和認(rèn)知的下降等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀6 6.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束中存在的問題 一些約束相關(guān)案例反映了臨床上存在不正確的約束醫(yī)囑、不正確的約束方法、約束后缺乏對(duì)患者的密切監(jiān)護(hù)，為及時(shí)處理約束的不良反應(yīng)等。朱勝春等通過研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)ICU存在約束使用和放松時(shí)機(jī)欠妥，約束護(hù)理不夠規(guī)范和約束記錄不全等問題。由于近幾十年來

11、，越來越多的文獻(xiàn)指出了身體約束的弊端，同時(shí)無約束護(hù)理在歐洲一些國家的急癥、ICU得到有效的實(shí)施，因此關(guān)于身體約束的規(guī)范要求也明顯嚴(yán)格起來。國外的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了大量限制或禁止醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者使用身體約束的規(guī)定和堅(jiān)定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀6 6.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束中存在的問題 2001年，加拿大的安大略省就頒布了盡量減少約束的法規(guī)，規(guī)定錯(cuò)誤的使用約束將被起訴，要求除精神病院外，所有醫(yī)院制定相應(yīng)規(guī)定，將約束的應(yīng)用降低到最低，指出護(hù)理人員應(yīng)通過綜合評(píng)估確定患者行為的原因，從而提高護(hù)理質(zhì)量而不是依靠約束。目前，國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的約束應(yīng)用的相關(guān)制度和流程，但部分醫(yī)院已經(jīng)制定了約束告知書來征求家屬及

12、患者的同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀6 6.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)約束知識(shí)、態(tài)度的現(xiàn)狀分析 調(diào)查發(fā)現(xiàn)通過對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行90分鐘的在職教育，可以大大豐富護(hù)士在身體約束方面的知識(shí)，并提高約束技術(shù)。有調(diào)查通過對(duì)北京的3所三甲醫(yī)院110名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)理人員在身體約束方面的知識(shí)不足，對(duì)身體約束觀點(diǎn)持中立態(tài)度，有較為恰當(dāng)?shù)纳眢w約束技術(shù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士普遍缺少身體約束的相關(guān)技能，表現(xiàn)為對(duì)約束工具使用欠規(guī)范，約束部位選擇單一，約束使用、停放時(shí)機(jī)不當(dāng)，約束期間護(hù)士患者主管感受和肢體擺放等現(xiàn)象。不同國家的ICU即使技術(shù)水平相當(dāng)、收治的患者病情嚴(yán)重程度、特征相當(dāng)，約束的技術(shù)水平也有較大的差異。約束應(yīng)用除受該地區(qū)倫理和法律的影響外，還收專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)人員知識(shí)和態(tài)度、科室的氛圍、工作習(xí)慣的影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀6 6.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)約束知識(shí)、態(tài)度的現(xiàn)狀分析 在國外普遍認(rèn)為，身體約束會(huì)明顯降低護(hù)理質(zhì)量，屬于