危重病人評估及護(hù)理記錄課件PPT

1、危重病人評估及護(hù)理記錄主要內(nèi)容危重病人觀察記錄危重病人評估（個案） 護(hù)理評估方法護(hù)理評估內(nèi)容護(hù)理評估概念 護(hù)理評估 概念 護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具 找出患者 正常或異常征象提出問題。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察護(hù)理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o(hù)理病情生命體征護(hù)理評估注意輕重緩急護(hù)理評估的方法直接評估護(hù)理評估間接評估護(hù)理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料危重病人的護(hù)理評估入科前評估入科時

2、評估入科后整體評估外出檢查的評估轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇評估重點和外出檢查相同改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器全面、整體的護(hù)理觀察與評估評估重點和外出檢查相同如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。全面、整體的護(hù)理觀察與評估書寫護(hù)理記錄過程中有錯別字或筆誤

3、時，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇個案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器 接到患者準(zhǔn)備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧

4、用物、 吸痰、急救用物等入室前評估123入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。病史入科時評估 面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道情景二患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測解決最危 急的狀況病情變化時評估當(dāng)你給患者做完初步評估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報警呼吸0次/分，心率

5、45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）第四步 評 估Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程經(jīng)一條留置針靜脈輸液9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量全面、整體的護(hù)理觀察與評估護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具評估重點和外出檢查相同分別使用紅、藍(lán)鋼筆或簽字筆

6、書寫，字跡清楚，字體端正，保持干凈整潔，不得任意涂改。全面、整體的護(hù)理觀察與評估醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。書寫護(hù)理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能接班2小時后，患者需要外CT檢查。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機(jī)。病人心跳驟停時護(hù)士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡易呼吸

7、器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機(jī)。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。病人心跳驟停時護(hù)士應(yīng)怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄.解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插

8、管12小時后，您 準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下： 尿量連續(xù)2小時尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機(jī)高壓報警情景四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？問題解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查患者入室24小時評估情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如 全面、整體的護(hù)理觀察與評估你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護(hù)理評估全面、整體的護(hù)理觀察與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運作情況液體管理全面、整體的護(hù)理觀察與評估環(huán)境全面、整體的護(hù)理

9、觀察與評估床單位病人心跳驟停時護(hù)士應(yīng)怎么做?3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇Airway open接班2小時后，患者需要外CT檢查。補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量如果昏迷或者呼吸道阻塞、全面、整體的護(hù)理觀察與評估全面、整體的護(hù)理觀察與評估 患者排出約600ml血性大便根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等2、該患者躁動的可能原因是什么？如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察書寫護(hù)理記錄過程中有錯別

10、字或筆誤時，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。全面、整體的護(hù)理觀察與評估從頭到腳的觀察全面、整體的護(hù)理觀察與評估實驗室指標(biāo)危機(jī)值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救全面、整體的護(hù)理觀察與評估影像學(xué)資料入院24小時后復(fù)查胸片調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后6小時復(fù)查胸片全面、整體的護(hù)理觀察與評估儀器設(shè)備運作情況全面、整體的護(hù)理觀察與評估補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理外出檢查管理 接班2小時后，患者需要外CT檢查。

11、請問您如何準(zhǔn)備外出檢查？情景六外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時評估評估重點和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項收費各種檢查完成情況是否退藥轉(zhuǎn)運、出院時評估評估重點和外出檢查相同出院費用醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人護(hù)理評估要求連續(xù)性整體性綜合性評判性 危重患者的 觀察記錄危重患者的病情記錄 危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。 及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護(hù)理記

12、錄的基本原則。評估重點和外出檢查相同補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。書寫護(hù)理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，

13、必要時氣管切開，使用呼吸機(jī)。病人心跳驟停時護(hù)士應(yīng)怎么做?改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能經(jīng)一條留置針靜脈輸液權(quán)衡檢查對患者診治的利弊接到患者準(zhǔn)備入科的通知5、氧氣吸入，必要時吸痰。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。評估重點和外出檢查相同及時 護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。準(zhǔn)確 記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看

14、到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。完整 完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。簡要 記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過