右心衰竭的診斷與治療課件

1、右心衰竭的診斷與治療上海長征醫(yī)院心內(nèi)科廖德寧 1616年哈維首次描述右心室功能“在于向肺輸送血液” 由于只向單一臟器（肺）供血，過去右心室被認(rèn)為是“旁觀者”、心血管系統(tǒng)疾病的“受害者”，對(duì)右心室的研究一直滯后于左心Voelkel NF.Circulation.2006;114(17):1883-91被低估的右心室“旁觀者” “受害者” 上世紀(jì)50-70年代，心外科醫(yī)師在評(píng)估手術(shù)治療右室發(fā)育不良時(shí)開始意識(shí)到右心功能的重要性。隨著對(duì)右室梗死、肺動(dòng)脈高壓等疾病的認(rèn)識(shí)加深，右室功能的臨床價(jià)值越來越獲得關(guān)注2006年美國國立心肺和血液研究所將右室作為心血管領(lǐng)域的重要研究方向Voelkel NF.Circ

2、ulation.2006;114(17):1883-91Haddad F.Circulation 2008, 117:1436-1448被低估的右心室Circulation. 2010;121:252-258RVEF20%RVEF40% 全因死亡率47%27%心衰住院率55%33%BEST亞組分析(隨訪2008例LVEF10mmHg、并至平均肺動(dòng)脈壓絕對(duì)值40mmHg，提示心輸出量增加或不變）三藥聯(lián)用可顯著改善運(yùn)動(dòng)耐量急性失代償肺動(dòng)脈高壓患者吸入NO、靜脈或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力藥物肺動(dòng)脈高壓-（繼發(fā)性）肺實(shí)質(zhì)病變和（或）低氧血癥所致的肺高壓患者通常不能從肺血管擴(kuò)張劑治療中獲益，可

3、以采用氧療、輔助通氣及原發(fā)病治療伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可考慮溶栓與血栓切除術(shù)、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者行動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)或許能挽救生命 二、治療原發(fā)病-最重要的環(huán)節(jié) RVMI-右室心肌梗死RVMI合并下壁心梗時(shí)近期死亡率較高，應(yīng)盡快行再灌注治療，因溶栓成功率相對(duì)較低，建議介入治療。積極擴(kuò)容也是有用措施。慎用擴(kuò)血管藥物和利尿劑瓣膜病與先心病外科手術(shù)與介入治療二、治療原發(fā)病-最重要的環(huán)節(jié) 三、優(yōu)化右室前負(fù)荷 容量負(fù)荷過重的右心衰常獲益于漸進(jìn)式利尿 急性肺栓塞和RVMI：中心靜脈壓12-15mmHg應(yīng)快速擴(kuò)容（擴(kuò)容500ml后如血液動(dòng)力學(xué)無明顯改善，不宜繼續(xù)擴(kuò)容。擴(kuò)容治療效果個(gè)體差異很大，許多研究表明并

4、未改善血液動(dòng)力學(xué) 給危重病人輸注濃縮紅細(xì)胞須有明確指針，否則將增加死亡率 中心靜脈壓和右室舒張末期容積：有時(shí)不能反映前負(fù)荷水平Piazza G. Chest 2005 128:3 1836-1852Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731四、優(yōu)化右室后負(fù)荷 降低后負(fù)荷（肺動(dòng)脈壓）可顯著提高右心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量和右心室功能。 吸入NO對(duì)RVMI合并心源性休克者可能有益。 10%的患者對(duì)CCB有效Inglessis I. JACC. 2004;44:793798五、增強(qiáng)心肌收縮力 急性血液動(dòng)力學(xué)紊亂的右心衰可能需要正性肌力藥物 多巴酚丁胺：最常用。用于RVMI

5、，可增加心臟指數(shù)、心搏量、維持前負(fù)荷。25 g/（kgmin）。用于PAH可增加心輸出量，降低肺血管阻力。聯(lián)合吸入NO可使PAH患者獲益。 多巴胺：可用于嚴(yán)重低血壓患者 米力農(nóng)：用于多巴胺導(dǎo)致心律失?；颊?地高辛：PAH患者短期使用地高辛可使心輸出量增加10%六、抗凝 心內(nèi)血栓確診的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而無可逆因素肺動(dòng)脈高壓（特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓） 硬皮病和先心病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專家決定 陣發(fā)性或持續(xù)性房撲、房顫機(jī)械性三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣七、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 全心衰時(shí)ACEI可增加RVEF、減少右室舒張末期容積和壓力，單純右心衰時(shí)，ACEI/ARB未證實(shí)獲益，不建議使用受

6、體阻滯劑效果不明，小樣本研究表明卡維地洛和比索洛爾可改善右室收縮功能，但也有研究提示門脈性肺動(dòng)脈高壓時(shí)受體阻滯劑使病情惡化重組BNP作用不明八、維持竇律 房顫和高度AVB可加重血液動(dòng)力學(xué)紊亂，應(yīng)行復(fù)律和起搏治療九、預(yù)防猝死 QRS180ms對(duì)預(yù)測法四發(fā)生持續(xù)性室速/猝死敏感性強(qiáng)，但特異性較差。ICD適用于AVRD、高危因素（心臟驟停幸存、持續(xù)性VT、部分可誘發(fā)VT患者）消融適用于單性性室速十、氧療與輔助通氣 適用于靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)有低氧血癥的患者伴右向左分流的低氧血癥患者獲益有限輔助通氣時(shí)應(yīng)避免內(nèi)源性呼氣末正壓、吸氣末壓30mmHg、高碳酸血癥、酸中毒以及肺泡缺氧十一、房間隔造瘺術(shù) 姑息性治療右房

7、壓20mmHg、肺血管阻力30-55 Wood單位/m2（1年生存率預(yù)計(jì)40%的患者不推薦）十二、移植 PAH患者肺移植1年生存率達(dá)65-75%復(fù)雜先心病合并PH應(yīng)考慮心肺移植頑固性右心衰合并頑固性左心衰、ARVD合并難治性心律失?？煽紤]心臟移植十三、右室輔助裝置 慢性右心衰終末期、急性右心衰藥物治療無效，可提供短期支持以緩解或等待手術(shù)治療28謝 謝！急性右心衰竭的治療策略Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731有導(dǎo)致右心衰竭高危因素、無心臟結(jié)構(gòu)變化和心衰癥狀 如：早期肺動(dòng)脈高壓 左側(cè)心臟病或瓣膜性心臟病 心肌病或ARVD家族史 心臟毒性藥物或毒品應(yīng)用史

8、 動(dòng)脈粥樣硬化疾病 對(duì)應(yīng)于左心衰分期的“前心衰階段” 干預(yù)潛在危險(xiǎn)因素或疾病 密切檢測右室功能 家族遺傳病基因篩查 戒酒 戒違禁藥物 規(guī)律鍛煉 有心臟結(jié)構(gòu)變化或右心功能不全無右心衰癥狀如：肺動(dòng)脈高壓 先心病 左心衰竭或瓣膜病 心肌病或ARVD 無癥狀瓣膜?。ㄈ獍辍⒎蝿?dòng)脈瓣） RVMI病史 對(duì)應(yīng)于左心衰分期的“前臨床心衰階段”(pre-clinical heart failure) A期所有措施 適當(dāng)選用ACEI/ARB、受體阻滯劑 華發(fā)林：右心血栓、房撲/房顫、慢性栓 塞性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈高壓 先心病、瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓選擇適當(dāng)病人行外科手術(shù)或介入治療 必要時(shí)植入ICD 出現(xiàn)右心衰癥狀器質(zhì)性心臟病或右心功能不全合并以下情況： 體液潴留、疲勞、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心悸 對(duì)應(yīng)于左心衰分期的“臨床心衰期” A期和B期所有措施 利尿劑+/-地高辛 所有適用于B期的藥物 先心病、瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓：選擇適當(dāng)病人行外科手術(shù)或介入治療 必要時(shí)植入起搏器CRT-D或或消融電復(fù)律難治性心衰期需特殊干預(yù)治療 接受了充分藥物治療、介入治療或外科手