小細(xì)胞肺癌-課件

1、小細(xì)胞肺癌放射治療煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 放療科宋軼鵬2012-12-29一 概 述小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）占肺癌的15-20%。20世紀(jì)60年代末70年代以前，發(fā)現(xiàn)部分肺癌無(wú)論手術(shù)還是放射治療，其生存率均非常低。認(rèn)識(shí)到SCLC是一種獨(dú)特類型，開始了對(duì)其探索。病理表現(xiàn) 癌細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細(xì)胞，核深染，胞質(zhì)稀少或不清，分裂像多見，人為受擠壓現(xiàn)象明顯。 分三個(gè)亞型：預(yù)后相關(guān) 1 經(jīng)典型/單純型（pure /classic） 2 變異型（variant cell） 3 混合細(xì)胞型 （mixed） 占4.4%概況生物學(xué)特性：倍增時(shí)間短，分裂指數(shù)高，

2、惡性度高，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，全身轉(zhuǎn)移早，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)常見。發(fā)病相關(guān)因素：吸煙，石棉，氡。臨床分期：局限期(L-SCLC)，約占1/3 ； 廣泛期(E-SCLC)，約占2/3 。自然病程短， L-SCLC中位生存期（MST）為12W， E-SCLC MST為6W。 轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延 10-15%淋巴轉(zhuǎn)移 85%血行轉(zhuǎn)移 75-80% 腦轉(zhuǎn)移 50-80%骨轉(zhuǎn)移 40-50%腎上腺轉(zhuǎn)移 35-40%心臟轉(zhuǎn)移 15-35%放療界分期L-SCLC定義為：病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。E-SCLC定義為：超過(guò)局限期的病變。(明

3、顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液) 局限期相當(dāng)于TNM分期的IIII期 廣泛期相當(dāng)于TNM分期的IV期二 治療1 化療2 胸部放射治療3 手術(shù)治療4 預(yù)防性腦照射1 化療70年代 CAV80年代 EP90年代 DDP+新藥？MST2Y5YSundstromCAV9.78%3%EP14.525%10%FukuokaCAV11.712%EP12.415%80年代兩項(xiàng)關(guān)于EP 與CAV方案治療LS-SCLC的研究?jī)山M療效無(wú)顯著差別，但CAV 組白細(xì)胞減少和神經(jīng)毒性較明顯EP方案有明顯的生存優(yōu)勢(shì)在一系列治療LS-SCLC或ES-SCLC的研究中EP方案皆顯示出良好的療效 療效 LS-SCLC ES

4、-SCLC RR 75%90% 60%80% CR 50%60% 15%40% MST 12M15M 8M13M EP方案成為治療SCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案日本一項(xiàng)關(guān)于E-SCLC的臨床試驗(yàn)，比較了伊立替康+鉑類和EP方案。結(jié)果：MST 新藥 組 12.8M，EP組 9.4M（P=0.002）含伊立替康的治療方案顯示出一定的生存優(yōu)勢(shì)。隨后SWOC(S0124) 及Hanna進(jìn)行了類似期臨床研究，結(jié)果含伊立替康的方案沒有顯示出生存優(yōu)勢(shì)。 EP方案仍為SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案標(biāo)準(zhǔn)方案近期療效好，遠(yuǎn)期療效不理想-新藥？2 胸部放射治療 2.1 L-SCLC放射治療的地位 2.2 L-SCLC化療和放療聯(lián)合方式

5、 2.3 L-SCLC放療介入時(shí)機(jī) 2.4 L-SCLC放療劑量及分割方式 2.5 L-SCLC射野設(shè)計(jì) 2.6 E-SCLC胸部放射治療2.1 L-SCLC放射治療的地位 20世紀(jì)90年代兩項(xiàng)薈萃分析顯示化放療聯(lián)合較單純化療提高2、3年生存率5.4%, 局部控制率提高25%。確立了化放聯(lián)合的標(biāo)準(zhǔn)治療地位。研究者病例數(shù)放化療 vs 單純化療Pignon2410 3年生存率5.4%Warde19112年生存率5.4%N=2140CTCT+RT3y %8.9% 14.3%Pignon et al. N Engl J Med 1992; 327: 1618-242.2 L-SCLC化療和放療聯(lián)合方式

6、序貫同期總 療 程長(zhǎng)短相互作用平面相加立體協(xié)同克服耐藥治療毒性較易耐受毒性增加JCOG 9104 研究設(shè)計(jì)組別治療W1W2W3W4W5/W13W14W15序貫化療EPEPEPX245Gy30次（1.5Gy,twice daily）IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次（1.5Gy,twice daily） IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII 化療EPEPEPEPJCOG 9104 總體生存MST2Y%3Y%5Y%序貫19.735.120.218.3同步27.254.429.823.7JCOG 9104 無(wú)進(jìn)展生存2.3 L-S

7、CLC放療介入時(shí)機(jī)1985年后 7個(gè)隨機(jī)研究組(1524例)分析 早放療組: 化療開始9周內(nèi) 晚放療組: 化療第9周后 兩組比較： 2年生存率早放療組提高5.2%（P=0.03） Systematic review evaluating the timing of thoracic radiation therapy in combined modality therapy for limited-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol . 2004 Dec 1;22 ( 23 ) : 4785研究者放療時(shí)間例數(shù)MDS(月)5y生存P值Perry第

8、 1 周第 9 周12514513.014.56.612.8NSMurray第 3 周第15周15515321.216.022.013.00.013Gregor第 2 周第15周16716815.014.015(3y)12(3y)NSWork第 1 周第18周9910010.512.010.010.0NSJeremic第 1 周第 6 周525134.026.030.015.00.027Sklaros第 1 周第 9 周423917.517.022(3y)13(3y)NSTakada第 1 周第15周11411431.320.823.718.30.097Meta 1: 早放療o(wú)r晚放療Meta

9、 1: 早放療o(wú)r晚放療Meta 2: SER 研究者放療開始日例數(shù)5年局控率5年生存率度食管炎SER(天)BED2(GY)Murray2110515515321.216.022.013.0157.54016647.1347.13Jeremi026.030.015.028.825.4266151.7551.75Takada28411411431.320.823.718.3942010348.0248.02SER: the time interval between the start of any treatment until the end of thoracic

10、 radiation therapyMeta 2: SERSER30，each week of extension of the SER beyond that of the study arm with the shortest SER resulted in an overall absolute decrease in the 5-year survival rate of 1.83%.Earlier, shorter, more intense thoracic radiation therapy is advocated.The Oncologist 2004;9:665-672初步

11、結(jié)論：早期放療和同步應(yīng)用以EP方案為主的化療將有助于提高局限期SCLC患者的生存療效。2.4 L-SCLC放療劑量及分割方式 放療劑量與局部復(fù)發(fā) 劑量（Gy） 局部復(fù)發(fā)率（%） 35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13L-SCLC放療劑量及分割方式 SCLC 潛在倍增時(shí)間短，約3-5天，縮短療程有 利于克服腫瘤加速再增殖。 是加速超分割治療的良好腫瘤模型 化療:EP（Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4周期 胸部放療：1次/日，1.8Gy/次，45Gy/25次/5周 次/日，1.5Gy/次，45Gy/30次/3周

12、 放療在第一周期化療應(yīng)用時(shí)同步應(yīng)用 腦預(yù)防性放療（PCI): 化放療綜合性治療后取得CR者，予PCI， 25Gy/10次 N Eng J M 1999 340 265-71RTOG加速超分割治療L-SCLC臨床研究 加速組 常規(guī)組中位生存期： 23月 19月5年生存率： 26% 16% P=0.04 局部復(fù)發(fā)率： 36% 52% P=0.06 RTOG加速超分割治療L-SCLC臨床研究381例可評(píng)價(jià)療效：年生存率: 加速組(196例)26%; 常規(guī)組(185例)16% RTOG加速超分割治療L-SCLC臨床研究1-常規(guī)組，2-加速組2.5 L-SCLC射野設(shè)計(jì)同步放化療時(shí)靶區(qū)？化療后CR，還要

13、放療嗎？ 化療后PRSD靶區(qū)？同步放化療時(shí)靶區(qū)？影像學(xué)檢查所顯示的腫瘤病灶周圍1.5cm范圍及陽(yáng)性淋巴結(jié)區(qū)域化療后CR，還要放療嗎？ 化療CR例數(shù)局部復(fù)發(fā)P放療不放療405350%72%0.01Kies. JCO, 1987, 5:592N=2140CTCT+RT3y %8.9% 14.3%Pignon et al. N Engl J Med 1992; 327: 1618-24化療后靶區(qū)勾畫NCCN指引:GTVnx根據(jù)化療后影像學(xué)檢查勾畫 GTVnd參考化療前影像學(xué)檢查勾畫2.6 E-SCLC胸部放射治療1996-2002年185例E-SCLC病例：化療+放療組 142例 單純化療 組 32

14、例 1年OS 2年OS MST化放組 52.8% 19.7% 11月單化組 28.9% 7.8% 6 月E-SCLC胸部放射治療Jeremic and colleagues的臨床期研究EP方案化療3周期后遠(yuǎn)處病灶完全緩解、局部病灶部分或完全緩解的患者隨機(jī)分為兩組，一組接受54Gy/36f胸部照射，同時(shí)給予2周期化療，照射結(jié)束后再給予2周期化療；另一組給予4周期化療。 5年OS MST 化放組 9.1% 17月 單化組 3.7% 11月 遠(yuǎn)處病灶控制后胸部放療對(duì)E-SCLC患者有益3 手術(shù)治療手術(shù)應(yīng)用：T1-2N0M0，手術(shù)+術(shù)后放化療vs.單純放化療，2年生存率45% vs.14%（SWOG研

15、究）。術(shù)后病理為T1-2N0：補(bǔ)充術(shù)后化療4-6個(gè)療程術(shù)后病理為N+：補(bǔ)充術(shù)后放療+術(shù)后化療4-6 個(gè)療程4 預(yù)防性腦照射（PCI）4.1 PCI?4.2 L-SCLC PCI的意義4.3 E-SCLC PCI的意義4.4 如何進(jìn)行PCI4.1 PCI?腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率 初診時(shí) 10-14% 死亡時(shí)確診 33-42% 尸檢發(fā)現(xiàn) 50% 生存2年者 50-80%血腦屏障（Blood Brain Barrier）預(yù)防性照射目的 降低腦轉(zhuǎn)移率，提高生存率。4.2 L-SCLC PCI的意義2010年CSCO年會(huì)Patients 987 3 year survival 20 vs 15%腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率 33

16、 vs 59%Auperin et al. NEJM 19994.3 E-SCLC PCI的意義 2007年ASCO年會(huì)B.Slotman(EORTC)作了報(bào)告,對(duì)E-SCLC治療后緩解的患者進(jìn)行預(yù)防性腦照射隨機(jī)研究, 286例患者的結(jié)果: PCI顯著減少了腦轉(zhuǎn)率(P=0.0001,HR=0.27),1年累積腦轉(zhuǎn)移PCI組為14.6%,對(duì)照組40.4%,而且顯著延長(zhǎng)了PFS(P=0.0218),1年生存率分別為27.1%和13.3%. N Engl J Med. 2007 Aug16;357(7):664-72 4.4 如何進(jìn)行PCI 最佳方案：最小的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率，最大的生存獲益，最短的治療時(shí)間，最少的治療費(fèi)用及最小的毒性?；熀头暖熀筮_(dá)到CR或大PR,建議作PCI。放療劑量為25Gy/10次,2周。放療劑量為