外科護(hù)理學(xué)第四章-麻醉病人的護(hù)理課件

1、麻醉病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：各種麻醉的概念及護(hù)理。熟悉：各種麻醉的分類、特點(diǎn)和常用藥。了解：各種麻醉的方法，局部麻醉病人的護(hù)理。案例導(dǎo)入: 李某，男性，45歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時(shí)入院，病人無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，檢查：痛苦面容，T：38.7，P：110次/分，R：32次/分，Bp：100/70mmHg，右下腹壓痛。初步診斷為急性闌尾炎，擬行硬脊膜外腔阻滯麻醉闌尾切除手術(shù)。請(qǐng)問：1.麻醉前應(yīng)怎樣進(jìn)行護(hù)理？2.麻醉后最容易出現(xiàn)什么并發(fā)癥？怎樣進(jìn)行護(hù)理？第一節(jié) 概述麻醉（anesthesia）是在保障病人生命安全的前提下，消除手術(shù)所致的疼痛，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件所采取的方法。第一節(jié) 概述一、麻醉分類

2、 1.全身麻醉包括吸入麻醉、靜脈麻醉和復(fù)合麻醉等 2.局部麻醉包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉等第一節(jié) 概述二、麻醉前準(zhǔn)備1.常規(guī)準(zhǔn)備：（1）禁食禁飲 減少術(shù)中、術(shù)后誤吸導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)性 擇期手術(shù)：麻醉前常規(guī)禁食12h，禁飲水46h 急診手術(shù)：只要手術(shù)時(shí)間允許，也應(yīng)盡量準(zhǔn)備充分（2）局麻藥過敏試驗(yàn) 酯類局麻藥：普魯卡因、丁卡因（3）麻醉物品準(zhǔn)備 根據(jù)麻醉方法，準(zhǔn)備好麻醉用具、搶救器械、對(duì)急救藥品等（4）麻醉前用藥 第一節(jié) 概述麻醉前用藥 目的：消除或減輕病人的焦慮和恐懼，便于病人接受麻醉和手術(shù)，提高手術(shù)的安全性，對(duì)一些不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用；抑制呼吸道腺體的分

3、泌功能，保持呼吸道通暢，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生；降低神經(jīng)應(yīng)激性，減少術(shù)中可能發(fā)生的反射性低血壓，以及麻醉和手術(shù)刺激所造成的心律失常；提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病和麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，減少麻藥用量；預(yù)防或減少麻醉藥的不良反應(yīng)和中毒。第一節(jié) 概述麻醉前用藥 藥物類型 藥名 作用 用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥 地西泮 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥 口服2.55mg；肌注510mg巴比妥類 苯巴比妥鈉 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥 麻醉前30min肌注0.1g鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 鎮(zhèn)痛、可減少麻醉藥用量 肌注50100mg抗膽堿藥 阿托品 抑制迷走神經(jīng)興奮、減少腺體分泌 肌注或皮下0.5mg 東莨菪堿 肌注或皮下0

4、.3mg第一節(jié) 概述二、麻醉前準(zhǔn)備1.常規(guī)準(zhǔn)備：（1）禁食禁飲 （2）局麻藥過敏試驗(yàn) （3）麻醉物品準(zhǔn)備 （4）麻醉前用藥 2.提高病人對(duì)麻醉的耐受力 指導(dǎo)病人合理膳食，以攝取足夠的營養(yǎng)。禁食、進(jìn)食困難或營養(yǎng)不良者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療；水、電解質(zhì)及酸堿失衡、貧血、低蛋白血癥者，應(yīng)給予輸液、輸血、輸入白蛋白等處理；患有心、肺、腎、肝疾病及糖尿病、甲亢者應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施。3.心理護(hù)理 針對(duì)病人存在的手術(shù)和麻醉的疑問和顧慮，簡單介紹麻醉實(shí)施方案及配合方法，安慰并鼓勵(lì)病人，緩解病人恐懼、焦慮的緊張情緒，取得信任和配合，確保麻醉與手術(shù)的順利實(shí)施。第二節(jié) 全身麻醉全身麻醉(gener

5、al anesthesia)是將麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)性抑制，使病人呈現(xiàn)意識(shí)和全身痛覺消失，反射活動(dòng)減弱和一定程度的肌肉松弛等狀態(tài)的一種麻醉方法，簡稱全麻。第二節(jié) 全身麻醉一、全身麻醉藥物1.吸入全麻藥（1）氧化亞氮 （2）恩氟烷 （3）異氟烷 （4）七氟烷 （5）地氟烷2.靜脈全麻藥（1）硫噴妥鈉 臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，短小手術(shù)的麻醉，控制驚厥，小兒基礎(chǔ)麻醉。（2）氯胺酮 常用于全麻誘導(dǎo)、麻醉維持、小兒基礎(chǔ)麻醉（3）異丙酚 常用于全麻靜脈誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉維持、門診手術(shù)的麻醉等。（4）依托咪酯 主要用于全麻誘導(dǎo)，適用于年老體弱和危重病人的麻醉。3.

6、全麻輔助用藥 可減少麻醉藥物的用量，使麻醉更平穩(wěn)，安全性更大。（1）地西泮 （2）咪達(dá)唑侖 （3）嗎啡 （4）芬太尼 4.肌肉松弛藥 主要用于麻醉中輔助肌松。第二節(jié) 全身麻醉二、全麻方法 1.吸入麻醉 經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?2.靜脈麻醉 為全麻誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度的方法。 3.復(fù)合全身麻醉 兩種或兩種以上的全麻藥物或方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果，稱為復(fù)合全身麻醉。（1）全靜脈復(fù)合麻醉 是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，完全采用靜脈麻醉藥物及靜脈全麻輔助藥物，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉從而滿足手術(shù)要求的全麻方法，臨床上常用。（2）靜吸

7、復(fù)合麻醉 一般在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，在麻醉變淺時(shí)，間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥物。這樣既可維持麻醉相對(duì)穩(wěn)定，又可減少吸入麻醉藥的用量，且有利于麻醉后快速蘇醒。靜吸復(fù)合麻醉適應(yīng)范圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發(fā)生麻醉突然變淺的被動(dòng)局面。第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉(spinal anesthesia)是將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔，阻斷部分脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使一定區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射消失，伴肌肉松弛的方法，也稱為椎管內(nèi)阻滯。椎管內(nèi)麻醉又分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯兩種椎管內(nèi)麻醉第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相

8、應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinal block），又稱脊椎麻醉或腰麻。優(yōu)點(diǎn)：簡便易行、麻醉效果好、肌肉松弛第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉1.適應(yīng)癥：適用于手術(shù)時(shí)間在23h以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢、肛門和會(huì)陰部手術(shù)。如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、半月板摘除術(shù)、痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等。2.禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如腦脊膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、顱內(nèi)壓升高等；休克；穿刺部位或鄰近部位有感染；膿毒敗血癥；脊柱畸形、外傷或結(jié)核；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量和麻醉平面。不能合作者，如小兒或精神病病人，一般不用腰麻。第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉3.麻醉方法 腰麻常用的麻醉藥

9、為1%利多卡因、0.5%羅哌卡因。穿刺時(shí)病人取低頭、弓腰、抱膝姿勢，使棘突間隙張開，以利于穿刺。成人穿刺點(diǎn)一般選在L34或L45間隙。有腦脊液流出后注入麻醉藥物，調(diào)整病人體位以達(dá)到調(diào)節(jié)和控制手術(shù)所需麻醉平面。第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉二、硬脊膜外腔阻滯 將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外腔阻滯（epidural block），又稱硬膜外麻醉。 特點(diǎn)：麻醉效果呈節(jié)段性，并發(fā)癥相對(duì)較少；穿刺位置不受限制，脊柱的頸、胸、腰、骶各部位幾乎都可以進(jìn)行穿刺；麻醉時(shí)間不受限制。第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉1.適應(yīng)癥 因此種麻醉方法不受時(shí)間限制，適用于除

10、頭部以外的任何手術(shù)。常用于腹部及以下手術(shù)。2.禁忌癥 與腰麻相似，凡病人有穿刺點(diǎn)皮膚感染、凝血機(jī)制障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等均屬禁忌。對(duì)老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)非常謹(jǐn)慎，減少用藥劑量，加強(qiáng)病人管理。第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉3.麻醉方法 硬脊膜外腔阻滯常用的麻醉藥為2%利多卡因。為延長麻醉時(shí)間，可在局麻藥內(nèi)加入腎上腺素。穿刺點(diǎn)的選擇根據(jù)手術(shù)切口和手術(shù)操作范圍的神經(jīng)支配來確定，病人取低頭、弓腰、抱膝姿勢，使棘突間隙張開以利穿刺。第四節(jié) 局部麻醉 局部麻醉指用局部麻醉藥物暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。 特點(diǎn)：簡便

11、易行、安全有效、對(duì)重要器官功能干擾輕微、并發(fā)癥較少，可保持病人意識(shí)清醒，適用于表淺、短小的手術(shù)。第四節(jié) 局部麻醉一、常用局麻藥物 1.酯類 普魯卡因、丁卡因等，可引起過敏反應(yīng)。 （1）普魯卡因 是一種弱效、短時(shí)效、較為安全的常用局麻藥。故常用于局部浸潤麻醉和細(xì)小的神經(jīng)組織，也可用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，不可用于較粗大的神經(jīng)叢阻滯和硬脊膜外隙阻滯。成人一次限量1000mg。 （2）丁卡因 是一種強(qiáng)效、常時(shí)效的局麻藥。但因其毒性大目前很少使用。成人一次用量表面麻醉為40mg，神經(jīng)阻滯為80mg。 2.酰胺類 利多卡因、丁哌卡因、羅哌卡因等。過敏反應(yīng)的極為罕見。 （1）利多卡因 是一種中效、中時(shí)效的局麻藥

12、。成人表面麻醉一次限量100mg，局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉為400mg。 （2）丁哌卡因 是一種強(qiáng)效、長時(shí)效的局麻藥。成人一次限量150mg。 （3）羅哌卡因 是一種新的酰胺類局麻藥，特別適用于分娩鎮(zhèn)痛和硬脊膜外鎮(zhèn)痛。成人一次限量150mg。第四節(jié) 局部麻醉二、常用局麻方法 1.表面麻醉 將滲透性能強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生的麻醉作用，稱為表面麻醉。 2.局部浸潤麻醉 將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯其中的神經(jīng)末梢的麻醉方法。 3.區(qū)域阻滯麻醉 將局麻藥注射到手術(shù)區(qū)四周和基底部，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的方法。 4.神經(jīng)阻滯麻醉

13、在神經(jīng)干、叢、節(jié)點(diǎn)周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法。局部麻醉第五節(jié) 麻醉病人的護(hù)理一、全身麻醉病人的護(hù)理 1.密切觀察病情變化 全麻清醒前，應(yīng)密切觀察病情變化。定時(shí)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏，并詳細(xì)記錄，直至病人完全清醒，病情穩(wěn)定。有條件的病人可先住入麻醉恢復(fù)室或ICU病房監(jiān)護(hù)。2.維持呼吸功能 保持呼吸道通暢，防治呼吸抑制。（1）防止誤吸：麻醉前嚴(yán)格禁飲食；全麻未清醒應(yīng)取去枕平臥頭偏向一側(cè)體位；嘔吐時(shí)及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，必要時(shí)立即氣管插管。（2）防治舌后墜：可托起下頜或放置口咽通氣道。（3）呼吸道分泌物增多的護(hù)理：應(yīng)用吸引器、吸痰導(dǎo)管，必要時(shí)考慮氣管切開，術(shù)前

14、應(yīng)用阿托品。（4）喉頭痙攣的護(hù)理：立即解除誘因，加壓給氧。不能緩解，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜刺入氣管內(nèi)輸氧或靜脈用肌松劑后行氣管插管，用麻醉機(jī)控制呼吸。（5）呼吸抑制的護(hù)理：加壓給氧，必要時(shí)氣管插管人工呼吸，按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑。第五節(jié) 麻醉病人的護(hù)理一、全身麻醉病人的護(hù)理 3.維持循環(huán)功能 保持靜脈輸液的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。4.維持正常體溫 體溫過低時(shí)注意保暖；高熱應(yīng)給予吸氧、積極進(jìn)行物理降溫。5.防止意外損傷 專人護(hù)理，對(duì)長時(shí)間不清醒的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察神志的變化。6.麻醉恢復(fù)室出室標(biāo)準(zhǔn) 神志清醒，能辨認(rèn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物；血壓、脈搏平穩(wěn)維持30min以上；能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和節(jié)律正

15、常；末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤、溫暖等即可返回病房。第五節(jié) 麻醉病人的護(hù)理二、椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理 1.體位 腰麻后為預(yù)防麻醉后頭痛，需常規(guī)去枕平臥68h； 硬膜外麻醉后平臥（可不去枕）46h。2.病情觀察 麻醉后早期每1530min測血壓、脈搏、呼吸一次，并做好記錄，病情穩(wěn)定后可延長監(jiān)測的間隔時(shí)間。 同時(shí)還要觀察病人的各種引流管的引流量、顏色，尿量，體溫，肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)情況。如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第五節(jié) 麻醉病人的護(hù)理二、椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理 3.常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理 （1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 低血壓：因交感神經(jīng)阻滯所致。可加快輸液速度，增加血容量。血壓驟降可用麻黃堿靜脈注射。 呼吸抑制：常見

16、于胸段脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至紫紺。防治措施：謹(jǐn)慎用藥，吸氧，維持循環(huán)，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸。 惡心、嘔吐：由于低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。防治措施：吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，必要時(shí)甲氧氯普胺靜脈注射。 頭痛：頭痛呈持續(xù)性、搏動(dòng)性。多發(fā)生在術(shù)后的612h。預(yù)防：細(xì)針頭穿刺、提高穿刺技術(shù)、穿刺前皮膚上的碘酊要用酒精脫凈、用純制的局麻藥物，保證術(shù)中、術(shù)后輸入足量液體、術(shù)后去枕平臥68h。處理：發(fā)生頭痛時(shí)囑病人臥床休息，靜脈補(bǔ)液，用鎮(zhèn)痛劑或針刺太陽、印堂等穴位。嚴(yán)重的頭痛可向硬膜外腔注入中分子右旋糖酐。 尿潴留：主要因支

17、配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較遲、切口疼痛、直接刺激、不習(xí)慣床上排尿等所致。針刺足三里、三陰交、陽陵泉、關(guān)元和中極等穴位，或熱敷下腹部、膀胱區(qū)有助于解除尿潴留。第五節(jié) 麻醉病人的護(hù)理二、椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理 3.常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理 （2）硬膜外阻滯： 全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，系硬膜外阻滯時(shí)穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔，致超量局麻藥注入而產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。臨床表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)低血壓、意識(shí)喪失、呼吸、循環(huán)停止，全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺，可發(fā)生心跳驟停。一旦疑有全脊髓麻醉，應(yīng)立即行面罩正壓通氣，必要時(shí)行氣管插管維持呼吸。同時(shí)加快輸液速度，給予升壓藥，維持循環(huán)功能。預(yù)防：麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備麻醉

18、機(jī)與氣管插管器械，穿刺操作時(shí)細(xì)致認(rèn)真，注藥前先回抽，觀察有無腦脊液，注藥時(shí)先給試探劑量并觀察510min有無明顯的下肢運(yùn)動(dòng)障礙和血壓下降等現(xiàn)象。 導(dǎo)管折斷：是硬膜外阻滯常見的并發(fā)癥之一，多因置管技術(shù)不佳、導(dǎo)管質(zhì)地不良、導(dǎo)管局部受壓、拔管用力不當(dāng)或置管過深所致。預(yù)防：規(guī)范穿刺技術(shù)。拔管時(shí)切忌過度用力。 穿刺針或?qū)Ч苷`入血管：注藥前必須回抽，檢查導(dǎo)管有無回血。一旦誤入將發(fā)生毒性反應(yīng)，癥狀及治療見局部麻醉毒性反應(yīng)。 硬膜外間隙血腫：若穿刺置管時(shí)損傷血管，可成硬膜外血腫。病人表現(xiàn)為劇烈背痛，脊髓壓迫癥狀，伴肌無力、尿潴留，直至截癱。CT或MRI可明確診斷并定位。處理：應(yīng)盡早行硬膜外穿刺抽除血液。預(yù)防：對(duì)凝血功能障礙或在抗凝治療期間病人禁用硬膜外阻滯麻醉；置管動(dòng)作宜細(xì)致輕柔。第五節(jié) 麻醉病人的護(hù)理三、局部麻醉病人的護(hù)理 1.毒性反應(yīng)的護(hù)理 （1）預(yù)防措施： 限量用藥 麻醉前應(yīng)用地西泮、巴比妥類、抗組織胺類藥物 緩慢注藥，注藥前要回抽 局麻藥中加入腎上腺素（注意禁忌癥） 體質(zhì)較差的患者應(yīng)適當(dāng)減量 注意藥物之間的配伍禁忌