心房顫動(dòng)課件攻略(ppt)

1、心房顫動(dòng)課件攻略(ppt)（優(yōu)選）心房顫動(dòng)課件攻略發(fā) 病 率國(guó)外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加 40歲：0.1%，80歲：2%“孤立性”房顫發(fā)生率：1230%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高發(fā) 病 率國(guó)內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因（？%）除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常二. 病因陣發(fā)性：可見于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）

2、3. 永久性（permanent） （6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）預(yù) 后風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無(wú)房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無(wú)房顫者的27倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加 5059歲：1.5%， 80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)三、發(fā)病機(jī)制多子波學(xué)說(shuō)心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動(dòng)，要求：心房?jī)?nèi)同時(shí)存在3個(gè)以上的微折返環(huán)。三、發(fā)病機(jī)制誘因房顫的誘發(fā)因素： 快速發(fā)放沖動(dòng)的心房病灶 房撲或房速的蛻變快速?zèng)_動(dòng)三、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動(dòng)的心

3、房局部病灶： 肺靜脈內(nèi)（90%以上）其他部位上腔靜脈，界嵴，冠狀靜脈竇，右心房后游離壁，Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶三、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件： 心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大，能同時(shí)容納個(gè)以上的折返環(huán)。 折返環(huán)（如同蘋果）小，正常的心房能容納個(gè)以上的小折返環(huán)。三、發(fā)病機(jī)制折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長(zhǎng)）的大?。翰ㄩL(zhǎng)=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長(zhǎng)期房顫心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。 折返環(huán)（蘋果）變小， 心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán)。三、發(fā)病機(jī)制心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動(dòng)物中：體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。三、發(fā)病機(jī)制房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)： 失去房室順序 不規(guī)則的心室率：CO下降9% 不適當(dāng)

4、的快速心室率：心動(dòng)過速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥： 48小時(shí)即可形成 危險(xiǎn)因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）四. 臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞 查體1第一心音強(qiáng)弱不等； 2心律極不規(guī)則； 3脈搏短泏；心房纖顫心電圖（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對(duì)不

5、等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無(wú)類代償期預(yù)激合并房顫 切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）伴隨情況房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動(dòng)過速有關(guān)無(wú)心臟病的房顫：“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫： 迷走介入性：男性為女性4倍，4050歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動(dòng)過緩 交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無(wú)器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，

6、常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無(wú)性別差異，-阻滯劑有效臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià)病史和體檢 房顫的癥狀 房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久） 首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式 藥物療效 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià)心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查臨床評(píng)價(jià)附加評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房

7、顫 選擇c類藥物時(shí)除外心肌缺血Holter： 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況食管超聲： 檢測(cè)有無(wú)左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： 了解寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療五 治療策略當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個(gè)主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞五-1、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點(diǎn)之一。選擇的對(duì)象： 持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫。 經(jīng)選擇的慢性房顫。攀登終點(diǎn)：竇性心律五1、恢復(fù)竇性心律藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物：奎尼丁、普魯卡因酰胺、c類、胺碘酮、索他洛爾總有效率：60%左右。影響藥物療效的因素： 房顫持續(xù)的時(shí)間，

8、心房的大小， 心房?jī)?nèi)血栓的形成， 其他。五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療其他藥物：洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑，能減慢房顫的心室反應(yīng)，但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療WPW伴房顫的治療： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)。五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療長(zhǎng)期藥物治療的原則： 開始：小或中劑量。 根據(jù)效果和有無(wú)副作用， 滴定法逐漸增大劑量。 嚴(yán)密觀察毒、副作用。五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療的危害性：致心律失常作用（最大的危險(xiǎn)性）。發(fā)生的時(shí)期：增加藥物劑量（藥物治療的滴定期）。高?；颊撸浩髻|(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰

9、。建議：住院接受藥物治療。五-1 、恢復(fù)竇性心律藥物治療藥物治療的優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)便易行， 一次性費(fèi)用少， 患者易接受。應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段。五-1 、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項(xiàng)安全和有效的傳統(tǒng)治療方法。成功率：65%90%。適用于： 持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力 惡化者（一線治療）。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。150J體外電復(fù)律五-1 、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證： 洋地黃中毒， 低鉀血癥， 急性感染或炎癥疾病， 心力衰竭，因需要全身麻醉，應(yīng)除外全麻的禁忌癥。五-1 、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項(xiàng)： 恰當(dāng)?shù)目鼓委煛?與R波同步放電。并發(fā)癥（很少發(fā)生）： 全身性血栓栓塞， PVC， 非持續(xù)性或持續(xù)

10、性室性心律失常， 竇性心動(dòng)過緩， 低血壓， 肺水腫， 一過性ST段抬高。五-1 、恢復(fù)竇性心律心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)1992年，心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)用于臨床。特點(diǎn)： 不需全身麻醉， 低電能（20J）， 雙相脈沖波， 心內(nèi)兩根表面面積較大的電極。五-1 、恢復(fù)竇性心律心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)臨床應(yīng)用： 各種房顫，包括 體外電轉(zhuǎn)復(fù)失敗的房顫， EPS和RFCA術(shù)中發(fā)生的房顫。成功率：70%89%。 植入型心房除顫器的術(shù)前試驗(yàn)。16J心內(nèi)電復(fù)律五-1 、恢復(fù)竇性心律植入型心房除顫器IAD是近年來(lái)用于臨床的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)： 盡早轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律， 防止長(zhǎng)時(shí)間房顫所致的電重構(gòu)， 雙相脈沖和低能量（ 6J），痛苦小。電極導(dǎo)線：右心房電極導(dǎo)線（負(fù)

11、極），冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線（正極），心室電極導(dǎo)線（與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心室起搏）。五-1 、恢復(fù)竇性心律植入型心房除顫器臨床應(yīng)用結(jié)果：轉(zhuǎn)復(fù)成功率：80%。極少誘發(fā)室性心律失常。很少有其它并發(fā)癥。Holter記錄IAD放電轉(zhuǎn)復(fù)房顫過程五-1 、恢復(fù)竇性心律植入型心房除顫器IAD的應(yīng)用受限： 與室顫不同，房顫不直接導(dǎo)致死亡， 價(jià)格相對(duì)昂貴，不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。五-2、控制心室率藥物治療治療中的一個(gè)重要方面。即刻控制心室率的最有效方法靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者， 受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺

12、。五、控制心室率-2藥物治療長(zhǎng)期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對(duì)充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。五、控制心室率2消融阻斷或改良房室交界區(qū)對(duì)象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無(wú)效。方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。五、控制心室率-2消融或改良房室交界區(qū)國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫，取得較滿意的效果。開始放電阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫心室起搏五-3、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中，歐美學(xué)者已形成共識(shí)。高危患者（如老齡、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA）華

13、法林抗凝治療，控制INR：2.03.0。不能接受抗凝治療者：服用阿斯匹林，但效果較差。五-3 、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周?；蛘撸簭?fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食和超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時(shí)間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。五-3 、抗凝治療我國(guó)的現(xiàn)狀和需要做的工作： 房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率？ 是否明顯低于歐美國(guó)家？ 是否必須進(jìn)行抗凝治療？ 最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR？六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個(gè)方面著手治療： 縮小已擴(kuò)大的心房（藍(lán)子） 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。非藥物治療方法有： 外科手術(shù) 心房起搏 心內(nèi)膜導(dǎo)管消融六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)縮小藍(lán)子目的：改變心房基質(zhì)，分割心房為若干個(gè)電隔離的部分，不能容納3個(gè)以上的折返環(huán)。方法有