呼吸機相關肺炎培訓ppt課件

1、 呼吸機相關肺炎孫慧杰概念呼吸 機 相 關性肺炎(ventilatora ssociatedp neumonia,VAP)是患者接受機械通氣(MV) 48h后所并發(fā)的肺實質感染，是MV過程中常見的嚴重并發(fā)癥。VAP的診斷標準：氣管插管并行呼吸機治療2 d后出現(xiàn)全 身發(fā)熱，血中白細胞升高，胸部X線檢查顯示肺部有新增或擴大的陰影面積，經(jīng)防污染標本 刷采集到的下呼吸道標本細菌定量培養(yǎng)10 cfu.m-1病原體VA P 致 病菌以革蘭氏陰性桿菌(GNB)居多(75.760a)其中銅綠假單胞菌為最常見的病原菌(36.36 %)，其次為腸桿菌科(27.2 7% ) 。病原體另有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MV使用時間不

2、同：早發(fā)性VAP(MV5d)多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時這些細菌被引人下呼吸道有關遲發(fā)性VAP(MV5d)多與咽部或胃、十二指腸定植菌的吸人有關，且致病菌多為耐藥菌發(fā)生的基礎危險因素慢性阻塞性肺疾病燒傷神經(jīng)外科疾病急性呼吸窘迫綜合征誤吸綜合征再次插管和接受麻痹性藥物或腸道營養(yǎng)治療。危害病人住的時間平均延長天，死亡絕對危險增加（范圍）。因此，預防可以降低并發(fā)癥率、死亡率和衛(wèi)生保健費用。預防措施物理性措施 體位性措施藥物性措施防患于未然THANKS在評估臨床試驗時，采用了下述分級標準：1級：臨床試驗具備所有下列四項條件：隱蔽式隨機分組、盲法轉歸判定、意向治療分析、明確定義VAP。 2級:不符合

3、上述條件任何之一。 3級：未嚴格隨機分組者。 氣管插管途徑根據(jù)項級臨床試驗的直接證據(jù)，得出的結論是：經(jīng)口氣管插管的發(fā)生率低于經(jīng)鼻氣管插管。此外，這項試驗和另外項級試驗已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管與鼻竇炎發(fā)生率下降相關，以及沒有發(fā)生鼻竇炎的病人發(fā)生率較低。 指南意見：在需要氣管插管時，建議采用經(jīng)口途徑的氣管插管。 系統(tǒng)查找上頜竇炎根據(jù)項隨機、對照臨床試驗得出結論：在經(jīng)鼻途徑進行氣管插管的病人中，系統(tǒng)查找上頜竇炎可以降低的發(fā)生率，但在經(jīng)口途徑進行氣管插管的病人中，沒有支持系統(tǒng)查找上頜竇炎的證據(jù)。指南意見：證據(jù)不足，不做任何建議。 呼吸機通氣管道的更換頻率 根據(jù)項級臨床試驗，得出的結論是：呼吸機通氣管道的

4、更換頻率不影響的發(fā)生率。較少更換呼吸機通氣管道并不與害處相關，而較多更換呼吸機通氣管道與費用增加相關。指南意見：建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進行更換；但不要定期更換通氣管道。 氣道濕化 濕化器類型。根據(jù)項級臨床試驗，得出的結論是：與加熱濕化器（heated humidifier）相比，溫濕交換器（heat and moisture exchanger）可能與發(fā)生率略有下降相關。最近有幾項研究評估了新型溫濕交換器，并沒有證實有關使用溫濕交換器引起氣管插管阻塞的擔憂。費用方面的考慮傾向于使用溫濕交換器。指南意見：在沒有禁忌證（如咯血或需要大的分鐘通氣量）的病人中，建議使用

5、溫濕交換器。濕化器更換頻率根據(jù)項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：較少更換溫濕交換器可能與發(fā)生率略有下降相關。降低濕化器更換頻率可被視為是降低費用的一項措施。指南意見：建議每周一次更換溫濕交換器。 氣管吸痰器 根據(jù)項級和項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：吸痰器類型（開放式或封閉式）對發(fā)生率沒有影響。根據(jù)項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：每天一次定期更換和不定期更換封閉式吸痰器對發(fā)生率沒有影響。費用方面考慮傾向于使用封閉式吸痰器，并只在有臨床指征時更換。指南意見：建議使用封閉式氣管吸痰器，每例新病人和有臨床指征時都要更換 聲門下分泌物引流 根據(jù)項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：聲門下分泌物引流與（

6、尤其是早發(fā)型）發(fā)生率的下降相關。 指南意見：建議臨床醫(yī)師應考慮進行聲門下分泌物引流。 胸部理療根據(jù)項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：胸部理療可能與發(fā)生率下降相關。但是，這項級臨床試驗的方法學存在缺陷，并且缺乏普及使用該措施的可行性，這種情況妨礙了這項措施的廣泛應用。指南意見：不做任何建議。 采用自動翻身床治療根據(jù)項級和項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：使用自動翻身床與發(fā)生率下降相關。但是，使用自動翻身床的可行性和費用問題可能成為實施這種措施的障礙。指南意見：建議臨床醫(yī)師 考慮使用自動翻身床。 半臥位根據(jù)項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：與水平面成的半臥位與發(fā)生率下降相關。半臥位可能對一些病人不

7、安全，但為一種低費用的可行措施。指南意見：建議沒有禁忌證的病人采用目標為的半臥位。 應激性潰瘍的預防用藥在發(fā)生具臨床意義出血的危險極低的病人中（例如，沒有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低危險的最佳選擇是避免應激性潰瘍的預防用藥。在高危病人中（需要機械通氣小時者或有凝血疾病者），必須對出血危險與危險進行權衡。根據(jù)項級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是：與安慰劑相比，使用硫糖鋁不影響的發(fā)生率。指南意見：在有應激性潰瘍出血高危因素的病人中，建議不要使用硫糖鋁來降低危險。 預防使用抗生素，包括選擇性腸道脫污染根據(jù)項薈萃分析的證據(jù)，得出的結論是：局部使用抗生素（鼻內或口服）或靜脈滴注加局部使用抗生素進行選擇性腸道脫污染與發(fā)生率下降相關。選擇性腸道脫污染的費用效應比的幅度尚不清楚。在消化道或氣管中局部使用抗生素而引起出現(xiàn)耐藥菌的遠期危險尚不清楚，這種措施可能有害。另外，只有靜脈滴