腦卒中的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、腦卒中患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率急性腦卒中患者常發(fā)生營養(yǎng)不良，其發(fā)生率在8-35%左右 FOOD研究：9 SGA評定：19.2% NRS評定：31.7% 卒中康復(fù)中心(BM 合成合成糖耐量受損糖耐量受損營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能受損T淋巴細胞 轉(zhuǎn)化受阻免疫球蛋白水平降低營養(yǎng)不良抑制淋巴細胞生成抗體水平下降 肺防御功能下降分泌型IgA是機體黏膜局部抗感染免疫的主要抗體，缺乏時可嚴(yán)重損害肺的防御功能影響呼吸道上皮細胞再生分泌型IgA減少卒中患者營養(yǎng)評估 體重：6個月體重改變超過10%，為高危人群 體重指數(shù)（BMI） 肱三頭肌皮褶厚度（TSF） 上臂圍?。ˋMC）卒中患者營養(yǎng)評估實驗室指標(biāo)血清蛋白白蛋白前白蛋白

2、視黃醇結(jié)合蛋白免疫學(xué)指標(biāo)總淋巴細胞計數(shù)免疫球蛋白代謝產(chǎn)物氮平衡測定血肌酐尿肌酐身高指數(shù)膽堿酯酶卒中患者營養(yǎng)需求量評估 對卒中急性期、亞急性期、康復(fù)期各階段營養(yǎng)需求量尚缺乏詳細的評估證據(jù)。 目前最常用的估算能量需求公式Schofield公式。 卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30%。 建議熱量攝入為83.68-125.52kJ/kg (20-30kcal/Kg）卒中患者營養(yǎng)時機選擇研究表明早期營養(yǎng)支持可縮短卒中患者住院天數(shù)及死亡率。但對“早期”仍存在爭議大部分觀點：卒中后24-48h營養(yǎng)路徑的選擇 傳統(tǒng)觀點：卒中患者早期出現(xiàn)吞咽障礙、胃動力下降，多主張腸外營養(yǎng)支持。 近年證實：卒中患者功能耐

3、受，腸內(nèi)營可獲得與腸外營養(yǎng)相同的效果，并減少并發(fā)癥。 因此：首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)概念(Enteral nutrition，EN) 通過胃腸道提供人體代謝需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，也是營養(yǎng)支持的主要手段之一。供給方式有經(jīng)口攝入和經(jīng)導(dǎo)管輸入（也稱管飼）兩種方式，其中管飼方式包括經(jīng)鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。只要胃腸道有功能就應(yīng)該使用它（外科營養(yǎng)學(xué)家、美國科學(xué)院院士Wilmore教授）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢糖耐量受損脂肪、蛋白質(zhì)分解合成抑制淋巴細胞生成抗體水平下降營養(yǎng)不良免疫功能受損腸內(nèi)免疫營養(yǎng)優(yōu)化滿足營養(yǎng)腸內(nèi)免疫營養(yǎng)-3脂肪酸、核苷酸等具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)素添加免疫組份腸內(nèi)

4、營養(yǎng)配方優(yōu)化滿足營養(yǎng)提高免疫力降低并發(fā)癥加速康復(fù)免疫營養(yǎng)是將-3不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和核苷酸等具有免疫調(diào)節(jié)功能的營養(yǎng)素添加至營養(yǎng)（尤其是EN）液中，增強免疫應(yīng)答功能，調(diào)整細胞因子的生成和釋放，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)，同時能保護腸屏障功能完整性而減少細菌移位的營養(yǎng)支持手段。吳國豪.免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)支持.中國臨床營養(yǎng)雜志.2001;9(1):46-8.提高免疫力S Li, Y Xu, X Wang, X Liu et al.Effects of enteral immunonutrition on immune function in patients with multiple tr

5、auma.World J Emerg Med.2011; 3(3):206-9.一項免疫營養(yǎng)對于ICU多重創(chuàng)傷患者免疫功能作用的臨床研究，分別接受免疫營養(yǎng)和普通腸內(nèi)營養(yǎng)，治療結(jié)束后比較兩組患者的各項免疫指標(biāo)，結(jié)果顯示，免疫營養(yǎng)組患者各項免疫指標(biāo)均有顯著改善。研究表明：免疫營養(yǎng)能顯著改善患者的免疫功能，增強免疫力。免疫營養(yǎng)組(n=16)普通腸內(nèi)營養(yǎng)(n=16)IgG(g/L)13.081.94*11.182.14IgM(g/L)2.143.26*1.872.60IgA(g/L)2.661.80*2.411.76CD4(%)42.633.86*36.063.21CD4/CD82.200.63*1.

6、940.52免疫營養(yǎng)顯著提高免疫功能指標(biāo)，改善免疫功能，增強免疫力。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對ICU患者的臨床獲益富含免疫組分的腸內(nèi)營養(yǎng): 改善肺功能 加速脫機 縮短住院時間添加EPA/GLA的腸內(nèi)營養(yǎng)顯著縮短總住院時間91905101520實驗組（n=53）對照組（n=48）住院時間（天）顯著縮短總住院時間P0.0001含免疫組分組患者機械通氣時間顯著縮短140197050100150200含免疫組分組（n=30）標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=30）機械通氣時間（h）含免疫組分與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者機械通氣時間比較P0.0522.22.42.62.83治療前治療第1天治療第4天治療第7天肺損傷評分顯著降低肺損傷評分

7、對照組實驗組*P0.05腸內(nèi)免疫營養(yǎng)在卒中患者的優(yōu)勢改善肺功能加速脫機縮短住院時間加速康復(fù)提高免疫力適用于腦卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)低碳水化合物供能高蛋白高單不飽和脂肪酸常用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑 普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞能優(yōu)勢能量分布：脂肪/碳水化合物35:4950:32唯一獲CFDA批準(zhǔn)的腫瘤適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，更符合腫瘤患者營養(yǎng)需求能量密度（kcal/100ml） 100130比普通腸內(nèi)配方產(chǎn)品高1.3倍富含免疫組份：-3脂肪酸（g/100ml）不含，或來自植物油0.3g提高機體免疫力，唯一魚油-3脂肪酸來源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑-6:-3脂肪酸比例7:12.5:1更好地調(diào)節(jié)炎癥平衡RNA（g/100ml）不含1.78促

8、進淋巴細胞增殖和激活，提高機體免疫力抗氧化性維生素A/C/E66.7/5/1.1200/8/2.7促進傷口愈合，調(diào)節(jié)免疫瑞能成分特點免疫營養(yǎng)，助力生命富含富含免疫組份免疫組份： -3脂肪酸、脂肪酸、RNA、抗氧化性維生素、抗氧化性維生素A/C/E， -6： -3=2.5:1調(diào)節(jié)炎調(diào)節(jié)炎性平衡性平衡；優(yōu)化；優(yōu)化糖脂配比、糖脂配比、1.3倍高能量密度：優(yōu)化滿足營養(yǎng)倍高能量密度：優(yōu)化滿足營養(yǎng)；提高提高免疫，降低呼吸商、改善肺功能、加速脫機。免疫，降低呼吸商、改善肺功能、加速脫機。ICU患者營養(yǎng)支持的指南推薦2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ICU腸內(nèi)營養(yǎng)指南免疫調(diào)節(jié)配方（含精氨酸、核酸、 -3脂肪酸）優(yōu)

9、于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)配方，對于下列患者： 擇期上消化道手術(shù)患者（grade A） 輕度敗血癥患者(APACHE 15)（grade B） 創(chuàng)傷患者（grade A） ARDS 患者(含-3脂肪酸和抗氧化劑的制劑）（grade B）K.G. Kreymanna,M.M. Berger, N.E.P. Deutz et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Inte- nsive care. Clinical Nutrition.2006; 25, 210223.ICU患者營養(yǎng)支持的指南推薦2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會危重癥指南 急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性

10、肺損傷患者，應(yīng)該給予抗炎脂肪成分（如-3 魚油、亞麻油）以及抗氧化劑腸內(nèi)制劑 (Grade A)。 對所有接受特殊營養(yǎng)治療的危重癥患者，均應(yīng)該聯(lián)合給予抗氧化維生素和微量元素（硒） (Grade B)。 McClave SA, Martindale RG, Vanek VW; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutri

11、tion Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-316.適用于多種危重癥患者治療全程Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, et al; Survivin

12、g Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.用法用量 作為唯一營養(yǎng)來源的患者:推薦劑量： 瓶裝，6-8瓶/天。 作為補充營養(yǎng)的患者：推薦劑量： 瓶裝，2-6瓶/天。 管飼給藥時, 應(yīng)逐漸增加劑量：第一天的速

13、度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，最大滴速為一小時100ml。腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵心理護理1、心理準(zhǔn)備和適應(yīng)2、增加病人安全感3、告知的必要性腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵輸注的護理1、輸注導(dǎo)管每日更換2、濃度：由低到高3、速度：由慢到快4、溫度：38-40為宜導(dǎo)管的護理1、妥善固定2、導(dǎo)管穿出鼻空的皮膚3、防止堵管4、藥物不可加入營養(yǎng)液中腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵合適的體位1、床頭抬高30-402、輸注完畢后維持體位30-60min小結(jié)應(yīng)在入院后早期（24-48h)為卒中患者進行營養(yǎng)評估與管理對于評估后營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙者，無需實施營養(yǎng)支持胃腸功能耐受者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，急性期重癥患者建議“序貫營養(yǎng)支持”出院時應(yīng)提供給患者較詳細的的飲食計劃，指導(dǎo)患者飲食腸內(nèi)營養(yǎng)選擇人類痛恨死亡，但