癌痛病人的規(guī)范化護理-PPT課件

1、癌痛病人的規(guī)范化護理什么是疼痛？-WHO 1999 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠是主觀的感受。一、疼痛概述定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或類似的損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗。疼痛是繼T、P、R、Bp后的第五大生命體征。1、疼痛是主觀性的2、疼痛是身體局部或整體的感覺3、表達疼痛的形式因人而異， 差別極大2022/7/24手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無關(guān)局部侵犯局部壓迫過度消耗放射治療化學治療其他治療原有疾病二、癌痛的病因2022/7/24據(jù)發(fā)生和持續(xù)時間分據(jù)神經(jīng)解剖和病理生理分臨床綜合分類急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀

2、體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛三、疼痛的分類2022/7/24疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于3個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）目前被認為是一種疾病2022/7/24疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛2022/7/24持續(xù)性隱痛、脹痛 早期內(nèi)臟腫瘤疼痛持續(xù)

3、性隱痛陣發(fā)性疼 空腔臟器肝、膽管持續(xù)性疼痛自發(fā)性疼 外周神經(jīng)系統(tǒng)針刺刀割或觸電樣疼 神經(jīng)根神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移痛燒灼樣疼痛 交感神經(jīng)系統(tǒng)胸肋骨壓痛游走性疼 白血病多發(fā)性骨髓瘤 四、疼痛的臨床特點2022/7/24為了確保恰當?shù)奶弁粗委?，全面的疼痛評估至關(guān)重要。如果不能進行充分評估，往往會導致疼痛控制不佳。疼痛強度量化。因為疼痛是主觀體驗，所以患者的主訴是疼痛強度評估的標準。五、疼痛的評估診斷治療-評估2022/7/241、疼痛的評估-評價標準主訴疼痛的程度分級法（VRS）視覺模擬量表（VAS）數(shù)字疼痛強度量表（NRS）面容評估量表在整個住院過程中使用同一種工具2022/7/240級：無痛1級（輕度）：雖

4、有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位主訴疼痛分級法2022/7/24 視覺模擬量表2022/7/24無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10使患者睡眠受到影響-中度疼痛 疼痛使患者無法睡眠-重度疼痛 （一）數(shù)字評分法(NRS)2022/7/2414 兒童.弱智成年人 無語言交流能力患者的疼痛評估 這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的

5、臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即） （二）面部表情疼痛分級量表2022/7/242、掌握正確的疼痛評估方法發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì) -以采取恰當?shù)母深A(yù)措施 -以建立合理的舒適/功能目標貫穿治療全過程 - 評估療效，調(diào)整方案 -了解治療后疼痛緩解程度和變化特點 常規(guī)、量化、全面、動態(tài)2022/7/24治療方法藥物治療 中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷 PCA心理治療抗癌止痛3、疼痛的評估診斷治療-治療2022/7/24藥物治療非甾體類藥物甾體類抗炎藥細胞膜穩(wěn)定藥B族維生素抗抑郁藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥2022/7/24非甾體類藥物主要通過抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放產(chǎn)

6、生外周性鎮(zhèn)痛作用。常用藥物 水楊酸類：阿司匹林 吲哚乙酸類：吲哚美辛、扶他林 丙酸類：布洛芬 苯胺類：對乙酰氨基酚 選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布等2022/7/24甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類藥物機制：通過減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激，從而緩解疼痛常用藥物：地塞米松2022/7/24B族維生素類機制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機體對維生素的消耗和需求增加，維生素B族缺乏可產(chǎn)生神經(jīng)痛和肌肉痛，通過及時補充B族維生素，對疼痛具有輔助治療作用常用藥物：維生素B12、維生素B1、維生素B6等2022/7/24抗抑郁藥對組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效常用藥物：阿米替林、多慮平

7、、氟西汀、帕羅西汀等2022/7/24輔助藥的使用原則治療特殊類型的疼痛；改善癌痛患者通常發(fā)生的伴隨癥狀；增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況定。2022/7/24麻醉性鎮(zhèn)痛藥機制：通過激動中樞的u阿片受體產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。常用藥物：嗎啡控釋片、羥考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡諾2022/7/24 WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時2.按階梯 輕非阿片類止痛藥/輔助藥 中弱阿片類止痛藥/非阿片類止痛藥/輔助藥 重強阿片類止痛藥/非阿片類止痛藥/輔助藥3.以口服為主4.個體化給藥劑5. 注意具體細節(jié)2022/7/24按時給藥 癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性

8、慢性過程，按時給藥時止痛藥物可在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長的控緩釋型藥物。2022/7/24分類應(yīng)用代表藥物主要不良反應(yīng)非阿片類藥物輕、中度疼痛阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬可刺激胃粘膜致潰瘍出血、過敏反應(yīng)、出血時間延長、腎功能損傷弱阿片類藥物輕、中度疼痛可待因、曲馬多有頂效應(yīng)，呼吸抑制強阿片類藥物重度疼痛、酷痛嗎啡、哌替定、芬太尼耐受性、成癮性便秘癌痛藥物治療三階梯方案2022/7/24三階梯療法 就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，即對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛劑，中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥

9、物，重度疼痛應(yīng)選用強阿片類藥物。2022/7/24口服給藥盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給藥途徑，患者能口服藥物時應(yīng)首選口服止痛藥。需要快速止痛的患者可選用靜脈途徑。2022/7/24首次使用阿片類藥物或明顯加量時,注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評估患者24小時平均疼痛強度和爆發(fā)痛強度、次數(shù)隨時評價止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物口服止痛藥注意2022/7/24個體化治療 制定止痛方案前應(yīng)全面評估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對性的開展個體化的止痛治療2022/7/24具體細節(jié) 止痛治療時的細節(jié)是指可能影響止痛效果

10、的所有潛在因素，既包括疼痛的全面評估、準確的藥物治療、動態(tài)隨訪等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟狀況、家庭及社會支持等諸多方面。2022/7/24七、阿片類藥物簡介-阿片阿片一詞來自希臘文OPium，是罌粟科，植物罌粟未成熟果的漿汁，其中至少含有25種生物堿，嗎啡含量最高為20%左右阿片 嗎啡 鴉片2022/7/24什么是阿片2022/7/24癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥 阿片類藥物簡介-優(yōu)勢2022/7/24 掌握止痛藥給藥途徑 觀察和處理藥物副作用 正確區(qū)分耐藥性、軀體依賴性和“成癮性” 阿片類藥物簡介-注意

11、2022/7/24 指反復(fù)使用阿片類藥物其藥效下降、療效持續(xù)時間縮短，需增加藥物劑量或縮短給藥間隔時間才能維持藥效。 耐藥性2022/7/24 是指阿片類藥物使用一段時間后如突然停藥會出現(xiàn)戒斷綜合癥，逐漸減少藥物劑量的停藥法可預(yù)防軀體依賴性發(fā)生。 軀體依賴性2022/7/24 現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之事，其特點是渴求獲得及使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為，是一種心理的依賴?！俺砂a性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌癥患者，發(fā)生率低于1。成癮性2022/7/24常見不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢罕見不良反應(yīng)呼吸

12、抑制阿片類藥物不良反應(yīng)2022/7/242022/7/24 根據(jù)疼痛控制的3-3標準：數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到024小時疼痛危象次數(shù)324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成 故疼痛評分小于3分時疼痛控制才達到滿意的水平癌性疼痛控制的目標2022/7/24 一階梯藥物2022/7/24解熱止痛藥物副反應(yīng)11、損害腎臟。止痛藥可引起慢性間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能不全等。這是由于藥物 抑制了前列腺素的合成。以消炎痛較多見。 2、誘發(fā)胃潰瘍。水楊酸類、阿斯匹林、消炎痛等藥物可刺激胃粘膜，引起嚴重胃腸反應(yīng)， 誘發(fā)胃潰瘍，甚至胃出血及穿孔。 3、出血傾向。水楊酸、阿斯匹林

13、等能抑制凝血酶原在肝內(nèi)的形成，使凝血酶原在血中含量下降，還能影響血小板的生理功能，使凝血時間延長，凝血功能受影響，誘發(fā)出血傾向。 2022/7/24解熱止痛藥的副反應(yīng)24、導致白細胞減少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白細胞減少，甚至導致粒細胞缺乏癥。5、肝損害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝損害而出現(xiàn)肝大、肝區(qū)不適。轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀。 6、過敏反應(yīng)。安乃近、撲熱息痛可引起過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、藥物熱或加重哮喘。 7、使用消炎痛可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈等癥狀。 2022/7/24 杜 冷 丁2022/7/24 注射藥物（如哌替啶）的副作用阿片類藥物口服途徑比注射途徑

14、給藥更少產(chǎn)生依賴性1使用哌替啶存在以下問題哌替啶的止痛作用強度僅為嗎啡的1/10哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物22022/7/24 芬太尼貼劑2022/7/24芬太尼透皮貼劑藥代動力學產(chǎn)品起效時間最高血藥濃度用藥間隔時間芬太尼透皮貼劑6-12小時8-12小時72小時徐建國.疼痛藥物治療學.2007;110-120.于世英.中國新藥雜志.1999,8:86-88.2022/7/24芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因為在這種情況下沒有機會在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼且可能導致嚴重的或

15、威脅生命的肺通氣不足通氣不足更常發(fā)生(美國說明書：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼貼劑中英文說明書安全警示肺通氣不足2022/7/24安全性芬太尼致呼吸抑制芬太尼導致呼吸抑制的機制與嗎啡不完全相同 抑制呼吸中樞 肌肉僵直1 Archive of Oncology 2002;10(4)2 Molecular Research Institute, Palo Alto, CA94304,USA2022/7/24醫(yī)生應(yīng)警示所有患者及其照顧者盡量避免在應(yīng)用芬太尼及周邊部位與發(fā)熱源接觸，如加熱墊、電熱毯、加熱燈或日光浴、桑拿浴、熱水浴缸、加熱水床等患者應(yīng)該被告知避免洗熱水澡或曬太陽，

16、溫度增加芬太尼釋放過量，潛在危險可能導致死亡 芬太尼貼劑英文說明書FDA（美國食品藥品管理機構(gòu)）警告信FDA警告2022/7/24貼劑的煩惱影響療效 貼劑所受影響因素較多，如： 個體差異、皮下脂肪的厚薄、外界溫度/體溫變化、濕度變化(皮膚汗液可聚集在貼劑與皮膚之間，影響其吸收)等，使得劑量不易掌控，療效受到影響這些影響因素都是醫(yī)護人員不易掌控的2022/7/24使用透皮貼劑最常見的問題是貼劑松動如貼劑在無意中被衣服粘貼下來，或在睡眠中無意中剝落下來，或貼劑被兒童或智力障礙的成人有意剝落下來中國腫瘤臨床,1999,12(5-13) 疼痛藥物治療學 貼劑松動、剝落影響療效2022/7/24其他因素

17、貼劑不容易進行劑量調(diào)整因其作用時間在2-3天不等，難以判斷耐藥性由于芬太尼貼劑血藥濃度個體差異較大，芬太尼本身易致耐藥性的發(fā)生，故臨床上有些患者出現(xiàn)加量頻率加快藥效經(jīng)濟學大劑量應(yīng)用貼劑費用較高，口服相對便宜廢貼問題吸收不完全，殘留量大，約35.56%，造成資源浪費，對環(huán)境造成不良影響2022/7/24發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用 (2009年NCCN成人癌痛治療指南)對伴有發(fā)熱或出汗的患者,推薦使用美施康定或奧施康定海峽藥學 2008.第20卷9期NCCN成人癌痛指南警示2022/7/24 健康宣教內(nèi)容（一）鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度 疼痛是可以控制的，不要忍痛多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當在醫(yī)師指導下進行