WHO《患者安全教程指南》解讀與實(shí)踐-PPT課件

1、WHO :患者安全教程指南解讀與實(shí)踐患者安全目標(biāo)理 念文件化循證-臨床路徑人本位環(huán)境、設(shè)備信息化什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解患者安全學(xué)科及其在減少不良事件發(fā)生率和影響上的作用，并將患者安全管理的成效最大化關(guān)鍵詞：患者安全 系統(tǒng)理論 復(fù)雜系統(tǒng)基本概念患者：接受衛(wèi)生保健服務(wù)者。安全：將不必要傷害風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平。患者安全：將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害風(fēng)險(xiǎn) 降低到可以接受的最低水平。 “風(fēng)險(xiǎn)”與“危機(jī)”概念的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)：是特

2、定條件和特定的時(shí)間內(nèi)，各種可能結(jié)果與預(yù)期后果之間的差異。風(fēng)險(xiǎn)的要素：不確定性、損失危機(jī)：系指組織內(nèi)因內(nèi)、處環(huán)境因素所引起的一種對(duì)組織生存具有立即且嚴(yán)重威脅性的情景或事件。風(fēng)險(xiǎn)管理（Risk Management） 是指經(jīng)濟(jì)單位對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、衡量、分析，并在此基礎(chǔ)上有效地處置風(fēng)險(xiǎn)，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。風(fēng)險(xiǎn)Vs.危機(jī)的主要區(qū)別風(fēng)險(xiǎn)是危機(jī)的誘因危機(jī)是風(fēng)險(xiǎn)的顯性化并非所有的風(fēng)險(xiǎn)都能引發(fā)危機(jī)只有當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)釋放所造成的危害達(dá)到一定程度、對(duì)組織的基本目標(biāo)構(gòu)成威脅時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)演化為危機(jī)Caroline的故事衛(wèi)生保健系統(tǒng)復(fù)雜性涉及任務(wù)的多樣性衛(wèi)生保健服務(wù)者之間的相互依賴患者、臨床醫(yī)師和其他醫(yī)

3、務(wù)人員的多樣性；患者、患者照顧者、衛(wèi)生保健服務(wù)者、輔助人員、管理人員、家屬及社區(qū)成員間存在的大量關(guān)系；患者的脆弱性；臨床環(huán)境物理布局的多樣性；規(guī)范的多樣性或缺乏規(guī)范；新技術(shù)的執(zhí)行；照顧途徑及涉及機(jī)構(gòu)的多樣性；衛(wèi)生專業(yè)人員的專業(yè)化提高-專業(yè)化使得患者治療和范圍的范圍更廣，同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)也增加了。 Major Problems Overuse過(guò)度 Underused不足 Misuse/errors錯(cuò)誤 Waste浪費(fèi)愿 景 病人信任 員工自豪 同行尊重 社會(huì)滿意對(duì)醫(yī)院組織，我們理解不到位 醫(yī)院特征是責(zé)任 要公平而非平等 醫(yī)療要合格決策 分工是根本方法 目標(biāo)務(wù)求清晰化醫(yī)療質(zhì)量與安全特征

4、 責(zé)任 信任 當(dāng)責(zé)創(chuàng)造卓越！ 1. 目標(biāo)清晰 2. 程序完整 3. 結(jié)果達(dá)標(biāo)認(rèn) 真工作說(shuō)明書誰(shuí)工作工作流程怎樣工作工作標(biāo)準(zhǔn)工作程度崗位評(píng)價(jià)崗位價(jià)值科室制度建設(shè)四要素思考Dr.特魯多有時(shí)，去治愈常常，去幫助總是，去安慰一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中 長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃例：第六章 醫(yī)院管理有效決策的五大要素問(wèn)題界定邊界條件替代可行方案采取行動(dòng)反饋機(jī)制IHMR 醫(yī)療決策Therapeutic Option醫(yī)療決策Autonomy患者意愿/自主Non Maleficence安全/無(wú)害Beneficence有效/有益Social/Ind

5、ividual Justice社會(huì)/個(gè)人公平最佳決策Judgment of what is right to do on the “Balance of Probabilities”權(quán)衡利弊，判斷醫(yī)療決策是否正確合理醫(yī)院組織的管理內(nèi)容計(jì)劃管理流程管理組織管理戰(zhàn)略管理文化管理什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)：識(shí)別并知曉風(fēng)險(xiǎn)及管理原則，理解錯(cuò)誤本質(zhì)及如何從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，以提高患者安全水平關(guān)鍵詞：臨床風(fēng)險(xiǎn)、錯(cuò)誤、報(bào)告錯(cuò)誤、事后聰明偏向“錯(cuò)

6、誤”定義“計(jì)劃的精神與身體的系統(tǒng)活動(dòng), 未到預(yù)期結(jié)果?！眻D2-1：主要的錯(cuò)誤類型如何處理這位護(hù)士？某醫(yī)院，某夜。一名護(hù)士誤將“胰島素”輸入一位老年男性患者體內(nèi)，而他并沒(méi)有患上“糖尿病”該護(hù)士立即承認(rèn)其工作出現(xiàn)失誤并將之告知其他工作人員，接著科室將情況告知他本人及其家人立即將病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室進(jìn)行觀察與處置IHMRRoot Analysis 1. 觀念不對(duì) 2. 努力不夠 3. 方法不對(duì) 4. 反應(yīng)太慢 5. 運(yùn)氣不夠事故類型報(bào)告比例%a1跌倒292除跌倒以外的傷害(比如，燒傷、壓力傷害、身體攻擊、自傷)133用藥錯(cuò)誤(比如，疏于用藥、藥量過(guò)多、藥量過(guò)少、路徑錯(cuò)誤、錯(cuò)誤用藥)124臨床過(guò)程發(fā)生的問(wèn)

7、題(比如，錯(cuò)誤診斷、不當(dāng)治療、照顧不周)105設(shè)備問(wèn)題(比如，設(shè)備缺失、不當(dāng)、設(shè)計(jì)不良、濫用、故障、失靈)86文件材料問(wèn)題(比如，不足、不正確、不全面、過(guò)時(shí)、不清楚)87危險(xiǎn)環(huán)境(比如，污染、清潔或消毒不充分)78資源不足(比如，人員缺乏、不到位、沒(méi)經(jīng)驗(yàn)、定位不當(dāng))59后勤問(wèn)題(比如，入院、治療、交通、應(yīng)急問(wèn)題)410行政管理問(wèn)題(比如，監(jiān)督不足、缺乏資源、決策不當(dāng))211輸液?jiǎn)栴}(比如，疏于輸液、速度錯(cuò)誤)112基礎(chǔ)設(shè)施問(wèn)題(比如，停電、床位不足)113營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題(比如，禁食時(shí)進(jìn)食、誤食食物、食品污染、訂購(gòu)時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題)114膠體或血液制品問(wèn)題(比如，疏于使用、用量過(guò)少、用量過(guò)多、保存問(wèn)題)11

8、5氧氣問(wèn)題(比如，疏于供氧、用量過(guò)多、用量過(guò)少、過(guò)早停止供氧、供給故障)1a 某一事故可能不只屬于一種類型。表 通過(guò)事故監(jiān)控加以識(shí)別的各種問(wèn)題督導(dǎo)、巡查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題1.依法執(zhí)業(yè):不盡人意2.制度建設(shè):不完善3.急診:急救技術(shù)堪憂4.臨床實(shí)驗(yàn)室：多重檢驗(yàn)5.臨檢管理：質(zhì)控不到位6.醫(yī)院感染管理：制度不落實(shí) 7.臨床用藥:濫用抗生素 8.輸血管理:告知與記錄 9.護(hù)理管理:人手-三基-同酬 10.財(cái)務(wù)管理: 11.物價(jià)收費(fèi): 12.溝通：主動(dòng)-真誠(chéng)-有效四步過(guò)程管理各種臨床風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重性降低或消除風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因降低風(fēng)險(xiǎn)而節(jié)約的成本，擬或因沒(méi)有管理風(fēng)險(xiǎn)而造成的成本Tool: H

9、ALT有許多的助憶術(shù)可以幫助學(xué)習(xí)者對(duì)自我狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控。HALT就是其中一種注意你是否出現(xiàn)了以下?tīng)顩r： H:Hungry 饑餓A:Angry 生氣L:Late or 遲到或T:Tired 疲勞Tool: IM SAFE（我是安全的）IIllness 疾病MMedication (prescription and others) 藥物（處方或其他藥物）SStress 壓力AAlcohol 酒精FFatigue 疲勞EEmotion 情緒策略一：把握環(huán)節(jié)質(zhì)量管理醫(yī)療安全與危機(jī)管理強(qiáng)調(diào)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量Medical quality control and management of large genera

10、l hospitals Emphasis on process quality基礎(chǔ)環(huán)節(jié)結(jié)果凡事預(yù)則立Foundation-Process-ResultPreparedness ensures success.從概率與長(zhǎng)期來(lái)看是過(guò)程決定結(jié)果From the probability and the long term The process determines the outcome. 從概率和長(zhǎng)期來(lái)看，最終還是過(guò)程決定結(jié)果結(jié)果過(guò)程壞好好過(guò)程不好，結(jié)果好過(guò)程好，結(jié)果好過(guò)程不好，結(jié)果壞過(guò)程好，結(jié)果壞醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo) （衛(wèi)辦醫(yī)政函201154號(hào)）Medical quality manageme

11、nt and control indicators of Class III general hospitals重返類指標(biāo) （Patients Return Indicators） 醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators） 手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators） 患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（Rational Use of Drug） 醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital Performance Indicators） 指標(biāo)分類Indicator C

12、lassification建立醫(yī)療質(zhì)量保障體系Quality improvement Establishment medical quality assurance system住院死亡類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators) 策略二：管理關(guān)鍵者醫(yī)護(hù)臨床醫(yī)師的授權(quán)管理制度Physicians authorization management system授權(quán)按醫(yī)師的不同職稱級(jí)別Authorized by physicians at different levels of titles主任醫(yī)師（或?qū)W科帶頭人）Chief Physician (or academic

13、leaders)副主任醫(yī)師Deputy Chief Physician主治醫(yī)師Physician住院醫(yī)師Resident 進(jìn)修醫(yī)師（含臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師）Advanced training physician (including clinical interns) 授權(quán)按醫(yī)師的專業(yè)技能Authorized by the professional skills of physicians醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力審核，授予相應(yīng)診療權(quán)限Review physicians professional and technical ability before being granted permission to t

14、he appropriate treatment 如手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理Such as surgery hierarchical management system, and the implementation of dynamic management IHMR例：醫(yī)師授權(quán)管理規(guī)程 3 / 3序號(hào)二級(jí)學(xué)科名稱本人申請(qǐng)級(jí)別科主任批準(zhǔn)級(jí)別醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)級(jí)別 診療專業(yè)及權(quán)限授權(quán)清單序號(hào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)級(jí)別科主任批準(zhǔn)級(jí)別本人申請(qǐng)級(jí)別診療操作項(xiàng)目名稱 授權(quán)操作審批清單加強(qiáng)護(hù)理人員分層次管理，提升臨床護(hù)理質(zhì)量Strengthen nursing staff grading management,and

15、 improve the quality of clinical care貫徹中華人民共和國(guó)護(hù)士管理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)，2008.1.31發(fā)布）Implementation of the Nurses Regulation Order of the State Council of the Peoples Republic of China (No.517) released on January 31, 2008落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號(hào)）Implementation of the “Ministry of health promulgated to

16、 strengthen hospitals clinical care” No.7 promulgated by Department of Medical Administration, Ministry of Health (2010)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201013號(hào)）Carry out “high-quality Nursing Service Demonstration Project”No.13 promulgated by Department of Medical Administration, Ministry of Health (2010)策略三：

17、管理關(guān)鍵技術(shù)急救3、急診管理方面未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格住院醫(yī)師、研究生值一線班急診設(shè)備不完備、未處于備用狀態(tài)搶救室無(wú)呼吸機(jī)除顫器沒(méi)有電池醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)掌握欠佳對(duì)心肺腦復(fù)蘇等應(yīng)急處理程序和技術(shù)操作不熟練督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題除顫心肺腦復(fù)蘇術(shù)“除顫心肺腦復(fù)蘇術(shù)”是關(guān)鍵性聯(lián)合，從目擊SCA除顫期間,CPR生存率增加2 3倍早期除顫對(duì)救活SCA病人至關(guān)重要，因?yàn)椋篠CA最常見(jiàn)和最初見(jiàn)發(fā)生的心律失常是心室纖顫短時(shí)間VF既可惡化并導(dǎo)致心臟停搏電除顫是終止VF最有效的方法除顫成功隨時(shí)間的推移迅速下降，每過(guò)一分鐘，VF至SCA病人的生存率下降7%10%就是符合要求醫(yī)療工作六到位門診醫(yī)療工作危重病人醫(yī)療危重病人護(hù)理圍

18、手術(shù)期醫(yī)療什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)：理解團(tuán)隊(duì)合作、有效溝通的重要性，知曉基本溝通技巧、知情同意，以及公開(kāi)披露的原則關(guān)鍵詞：團(tuán)隊(duì)、患者參與、公開(kāi)披露“團(tuán)隊(duì)”定義 以動(dòng)態(tài)、相互依賴和相互適應(yīng)方式相互作用，以達(dá)到一個(gè)有價(jià)值的共同目標(biāo)、目的或使命的兩個(gè)或多個(gè)人構(gòu)成的可辨別集合，團(tuán)隊(duì)成員被賦予特定的角色或作用，團(tuán)隊(duì)關(guān)系期限是有限的。 Discuss how the doctor and student nurse might hav

19、e felt and how to assist them through debriefing without placing blame. 討論醫(yī)師與護(hù)士生的感受，及如何通過(guò)詢問(wèn) 而非指責(zé)方式來(lái)幫助他們討 論急診科的故事IHMR督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的溝通問(wèn)題醫(yī)務(wù)及醫(yī)患之間缺乏良好的溝通、交流真誠(chéng)性主動(dòng)性有效性高效溝通的“三大要素”明確的目標(biāo)交流信息、思想、情感達(dá)成共識(shí)IHMR溝通建立和諧的醫(yī)患關(guān)系時(shí)間院前入院時(shí)入院3天內(nèi)住院期間出院時(shí)內(nèi)容診療方案診療過(guò)程機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估方式與地點(diǎn)床旁溝通分級(jí)(普通/疑難危重/治療風(fēng)險(xiǎn)大)集中溝通(1m)出院訪視方法預(yù)防為主變換溝通者書面溝通集體溝通協(xié)調(diào)統(tǒng)一后實(shí)物對(duì)照講

20、解哈醫(yī)大一院“醫(yī)患溝通制”IHMR醫(yī)患溝通的技巧一個(gè)策略二個(gè)掌握三個(gè)留意四個(gè)避免 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目標(biāo)：正確識(shí)別病人2. Goal : Improve Effective Communication目標(biāo)：有效改善溝通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目標(biāo)：改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的用藥安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目標(biāo)：防止手術(shù)做錯(cuò)病人,做錯(cuò)部位,做錯(cuò)手術(shù)

21、5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目標(biāo)：降低醫(yī)院內(nèi)獲得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目標(biāo)：降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)International Patient Safety Goals (IPSGs)國(guó)際病人安全目標(biāo)正確識(shí)別患者制度優(yōu)先關(guān)注門、急診患者使用姓名、病案號(hào)（就診卡ID號(hào)）作為識(shí)別標(biāo)志急診搶救室身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名與病案號(hào)（就診卡ID號(hào)）共同作為識(shí)別標(biāo)志住院患者以姓名和腕帶作為識(shí)別標(biāo)志患者有效

22、識(shí)別標(biāo)識(shí)（標(biāo)注在患者腕帶和床頭卡上）以下場(chǎng)合，正確的患者身份標(biāo)識(shí)至關(guān)重要血樣送檢給藥影像申請(qǐng)單加貼標(biāo)簽編寫患者檔案編寫患者藥物清單執(zhí)行醫(yī)療程序與有交流障礙的患者合作與患者家屬和親戚溝通轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)務(wù)人員口頭醫(yī)囑護(hù)士要重復(fù)！醫(yī)師再確認(rèn)！緊急搶救醫(yī)師護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑準(zhǔn)備好藥品護(hù)士大聲復(fù)述醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑記錄在搶救記錄單上搶救結(jié)束，醫(yī)生按照搶救用藥時(shí)間補(bǔ)錄醫(yī)囑，并在護(hù)士搶救記錄單（藥囑）上簽字TDH口頭醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行流程科室-部門間電話溝通-記錄流程電話鈴響，接聽(tīng)電通報(bào)科室、工號(hào)、準(zhǔn)備記錄記錄通話內(nèi)容復(fù)述，確認(rèn)撥出電話落實(shí)或通知相關(guān)人員記錄結(jié)果向接班者交班接班者跟進(jìn)記錄需要交班？流程終止

23、否患者應(yīng)該知道什么？診斷或主要問(wèn)題：包括試驗(yàn)結(jié)果和程序 治療或解決方案所涉及的風(fēng)險(xiǎn)擬進(jìn)行的治療;預(yù)期效果;治療開(kāi)始時(shí)間;治療時(shí)間長(zhǎng)短;所涉及的費(fèi)用;是否存在他們可考慮的替代治療；療效果;以及不接受治療時(shí)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)期恢復(fù)時(shí)間 SPIKES：傳達(dá)壞消息、控制沖突溝通方法Setting（場(chǎng)景）：隱私、坐下來(lái)、傾聽(tīng)Perception（感知）：了解患方想法Information（信息）：集中關(guān)注患者的信息需求Knowledge（知情）：診斷、風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間、費(fèi)用Empathy（同情）：了解情緒（原因）、理解、安靜Strategy & Summary（策略和總結(jié)）公開(kāi)披露的主要原則公開(kāi)、及時(shí)地溝通承認(rèn)

24、事故的發(fā)生表示遺憾/道歉承認(rèn)患者及其陪護(hù)人員的合理期望支持工作人員予以保密與媒體互動(dòng)注意點(diǎn)接待：禮儀、歸口、不卑不亢確認(rèn)：介紹信、記者證、電話預(yù)防：功夫在詩(shī)外補(bǔ)救：正確對(duì)待媒體監(jiān)督 保持進(jìn)一步的聯(lián)絡(luò)逆轉(zhuǎn)：尋求更大篇幅正面報(bào)道善待媒體善用媒體善管媒體男女溝通多說(shuō)的半句話說(shuō)了 Vs. 聽(tīng)到聽(tīng)到 Vs. 理解理解 Vs. 同意同意 Vs. 行動(dòng)行動(dòng) Vs. 多次行動(dòng)把握當(dāng)責(zé)什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)：理解人為因素工程學(xué)（簡(jiǎn)稱人因工

25、程學(xué)）與患者安全的關(guān)系，知曉手術(shù)和侵入性醫(yī)療操作中不良事件的主要原因，并將相關(guān)知識(shí)運(yùn)用臨床實(shí)踐中關(guān)鍵詞：人因工程學(xué)、手術(shù)/操作錯(cuò)誤、驗(yàn)證流程“人因工程學(xué)”定義“研究所有能夠使正確工作更加容易的因素的科學(xué)。”“研究人類、人類在工作中使用的工具和設(shè)備以及人類工作環(huán)境之間相互關(guān)系的學(xué)科?！?“人”的基本關(guān)系人Vs.他人人Vs.自然To err is human對(duì)待人為錯(cuò)誤的傳統(tǒng)方式被稱為“完美性”模式，該模式假設(shè)，如果工作人員足夠認(rèn)真，足夠努力，并且得到充分培訓(xùn)，那么就可以避免錯(cuò)誤遺憾的是，這一“認(rèn)識(shí)”是事與愿違，是人就會(huì)犯錯(cuò)小 Vs. 大 Vs. 惡性使個(gè)人不易發(fā)生錯(cuò)誤!有了錯(cuò)誤可以及時(shí)被發(fā)現(xiàn) !

26、發(fā)生錯(cuò)誤之后使影響降到最低 ！安全的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)核心75降低人為錯(cuò)誤措施 1/3 1. 避免依賴記憶流程圖片圖表降低人為錯(cuò)誤措施2/3 2. 讓事情直觀化設(shè)備上掛“彩色卡片”標(biāo)簽正面綠色正常運(yùn)行反面紅色處于故障設(shè)備上掛“維修標(biāo)識(shí)”牌設(shè)備名稱編號(hào)檢查人本次檢查時(shí)間下次檢查時(shí)間降低人為錯(cuò)誤措施3/3 3. 簡(jiǎn)化問(wèn)題簡(jiǎn)化流程將一般流程和操作標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)常使用核對(duì)單左膝蓋手術(shù)Vs.右膝蓋 布賴恩（Brian）在鍛煉中傷了左膝蓋由他的當(dāng)?shù)蒯t(yī)師轉(zhuǎn)診到骨科?？漆t(yī)師處骨科醫(yī)師征得其同意，計(jì)劃在麻醉情況下對(duì)其左膝進(jìn)行門診當(dāng)日手術(shù)作為術(shù)前過(guò)程一部分，兩名注冊(cè)護(hù)士（RN）證實(shí)，患者在同意書上簽名，同意對(duì)其左膝進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡

27、手術(shù)手術(shù)或侵入性醫(yī)療操作與安全全球每年有超過(guò)2.3億臺(tái)大型手術(shù)有證據(jù)表明(調(diào)查案例中)有0.4-0.8的比例，患者死亡成為外科手術(shù)的直接后果有3-16手術(shù)后，患者遭遇并發(fā)癥這相當(dāng)于全球每年有100萬(wàn)人死亡，另外600萬(wàn)人致殘分析：這并不全是因?yàn)橥饪漆t(yī)師、手術(shù)操作者和醫(yī)務(wù)人員不能勝任或粗心大意因?yàn)樵谑中g(shù)操作涉及的諸多步驟中，有許多機(jī)會(huì)可能出錯(cuò)世衛(wèi)組織：安全的手術(shù)能拯救生命 手術(shù)安全檢核表世界衛(wèi)生組織患者安全安全醫(yī)療世界聯(lián)盟麻醉誘導(dǎo)前皮膚切口前患者離開(kāi)手術(shù)室前（至少有護(hù)士和麻醉師）（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）患者是否已經(jīng)確認(rèn)過(guò)他/她的身份、手術(shù)部位、手術(shù)類型，并表示同意

28、手術(shù)？ 是 確認(rèn)所有手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員都已經(jīng)介紹了自己的姓名和職責(zé)護(hù)士口頭確認(rèn) 手術(shù)名稱 完成器具、海綿和針的計(jì)數(shù)手術(shù)部位有標(biāo)記嗎？ 有 不適用 確認(rèn)患者的姓名、手術(shù)類型和從哪里切口。 手術(shù)標(biāo)本標(biāo)識(shí)（大聲讀出標(biāo)本的標(biāo)簽，包括患者的姓名）麻醉機(jī)和藥物檢查是否完成？ 是最近60分鐘內(nèi)是否已給予抗菌藥物疾病預(yù)防措施？ 是 不適用 是否有任何設(shè)備問(wèn)題需要解決世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對(duì)表1/2 注：1. 2009年1月修訂，2009年世衛(wèi)版權(quán)所有 2. 這份檢核表也并不是要做到面面俱到，鼓勵(lì)進(jìn)行補(bǔ)充和修改，以適應(yīng)本院實(shí)情。 Source：WHO Safe Surgery Saves Lives, 2006 手術(shù)安全

29、檢核表(續(xù)前2/2)世界衛(wèi)生組織患者安全安全醫(yī)療世界聯(lián)盟麻醉誘導(dǎo)前皮膚切口前患者離開(kāi)手術(shù)室前（至少有護(hù)士和麻醉師）（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）（有護(hù)士、麻醉師和外科醫(yī)師）脈動(dòng)血氧計(jì)是否接在患者身上,并在運(yùn)轉(zhuǎn)中？ 是預(yù)期的關(guān)鍵事件對(duì)外科醫(yī)師： 哪些是關(guān)鍵或非常規(guī)的步驟？ 情況會(huì)持續(xù)多久？ 預(yù)期失血量是多少？對(duì)外科醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士 這名患者的恢復(fù)和管理的關(guān)鍵問(wèn)題是什么？患者是否有已知過(guò)敏癥狀？ 否 是對(duì)麻醉師： 是否有什么對(duì)患者特定的關(guān)切？有呼吸困難或吸氣風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 否 是，有設(shè)備/支援對(duì)照顧團(tuán)隊(duì)： 確認(rèn)進(jìn)行消毒（包括指示燈結(jié)果）了嗎？ 是否有設(shè)備問(wèn)題或任何顧慮？是否有大于500毫升的失血風(fēng)險(xiǎn)（兒

30、童按7毫升/公斤乘體重計(jì)算）？ 否 是，準(zhǔn)備了靜脈/中央靜脈兩條通路和液體血液是否顯示了基本成像？: 是 不適用http:/patientsafety/safesurgery/en/index.html 什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)：論證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中感染防控不足帶來(lái)的嚴(yán)重后果，提高用藥安全關(guān)鍵詞：感染防控、手部衛(wèi)生、醫(yī)源性感染（HCAI）、藥物不良事件、用藥錯(cuò)誤 WHO將醫(yī)源性感染(又稱“醫(yī)院感染”)定義為：“患者因非感染原因入

31、院在醫(yī)院中遭受感染，以及在醫(yī)院或其他衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的患者，遭受到的、住院期間并未發(fā)生或在潛伏期的感染。這包括在住院期間發(fā)生的但在出院后才出現(xiàn)的感染以及衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)人員之間的職業(yè)感染。”“醫(yī)源性感染”定義重復(fù)使用注射器山姆(Sam)，男，42歲。在當(dāng)?shù)匾患以\所接受內(nèi)鏡檢查在檢查之前，他被注射鎮(zhèn)靜劑。然而，數(shù)分鐘之后，護(hù)士注意到山姆似乎不舒服，需要注射更多鎮(zhèn)靜劑她使用同一注射器，從開(kāi)著的鎮(zhèn)靜劑瓶中吸取鎮(zhèn)靜劑，重新向其注射數(shù)月之后，山姆出現(xiàn)肝臟腫大、胃痛、疲勞和黃疸癥狀，經(jīng)診斷，患上“丙型肝炎”在發(fā)達(dá)國(guó)家, 醫(yī)源性感染波及5-15%的住院患者，影響9-37%的重癥監(jiān)護(hù)室患者據(jù)估計(jì)，歐洲每年大約五百萬(wàn)

32、例醫(yī)源性感染發(fā)生在急性病醫(yī)院，導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加2,500萬(wàn)天英國(guó)每年超過(guò)100,000例醫(yī)源性感染直接導(dǎo)致5,000多人死亡據(jù)估計(jì)，2002年美國(guó)的醫(yī)源性感染發(fā)生率為4.5%; 醫(yī)源性感染導(dǎo)致約100,000人死亡歐洲的數(shù)據(jù)顯示，每年醫(yī)源性感染帶來(lái)130240億歐元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2004年醫(yī)源性感染給美國(guó)帶來(lái)約65億美元的經(jīng)濟(jì)成本醫(yī)源性感染: 規(guī)模和費(fèi)用發(fā)展中國(guó)家沒(méi)有類似的綜合數(shù)據(jù)，發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)增加根據(jù)從醫(yī)院中數(shù)量有限的研究得到的合并數(shù)據(jù)，醫(yī)源性感染的流行率為15.5%，成人重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)高達(dá)47.9/1,000個(gè)病人日發(fā)展中國(guó)家的手術(shù)部位感染(SSI)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。合并的

33、手術(shù)部位感染累計(jì)發(fā)生率為5.6/100例外科手術(shù),這是醫(yī)院的主要感染方式醫(yī)源性感染: 規(guī)模和費(fèi)用手衛(wèi)生遵循原則及指征洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干消毒劑消毒雙手代替洗手洗手指征接觸患者前進(jìn)行無(wú)菌操作前體液暴露后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后世界衛(wèi)生組織手套使用指引 無(wú)菌手套的用途任何外科手術(shù)、陰道分娩、侵入性放射過(guò)程、血管通路和過(guò)程（中心導(dǎo)管）、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和化學(xué)治療劑的制備清潔手套的用途可能接觸血液、體液、分泌物和排泄物（汗水除外）以及明顯受到體液沾染的物品直接接觸患者：接觸血液、黏膜和不完好的皮膚；可

34、能存在高傳染性和危險(xiǎn)性微生物；流行病或緊急情況；靜脈插管和去除；抽血；靜脈導(dǎo)管中斷；骨盆和陰道檢查；氣管內(nèi)導(dǎo)管的非封閉式抽吸系統(tǒng)。 間接接觸患者：清空嘔吐盆；處理/清潔儀器；處置廢物；清潔溢出的體液未說(shuō)明用途的手套(接觸預(yù)防措施除外)直接接觸患者: 測(cè)血壓、溫度和脈搏；皮下和肌內(nèi)注射；給患者沐浴和穿衣；移送患者；護(hù)理眼睛和耳朵（無(wú)分泌物）；無(wú)漏血情況下進(jìn)行任何血管操作間接接觸患者: 打電話；填寫患者圖表；口服用藥；分發(fā)或收集患者餐盤；清理和更換被單和枕套；放置非侵入性通風(fēng)設(shè)備和氧氣套管；移走患者家具；不可能接觸血液或體液或被污染的環(huán)境。必須根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接觸預(yù)防措施戴上手套。在合適的情況都應(yīng)搞好手

35、衛(wèi)生，而不管手套的用途如何。 藥物負(fù)性事件（Adverse Drug Event, ADEs）:由于醫(yī)療服務(wù)管理問(wèn)題（并非疾病原因）引起的非故意損傷或者傷害，從而導(dǎo)致入院治療、住院時(shí)間延長(zhǎng)、出院時(shí)的病態(tài)問(wèn)題以及死亡?！八幬镓?fù)性事件”定義藥物固有屬性（Intrinsic nature of medications）是服藥后應(yīng)該出現(xiàn)的作用，包括希望出現(xiàn)的治療作用（treatment effects）和預(yù)料出現(xiàn)的不良反應(yīng)（adverse drug reactions, ADRs）表 ADEs發(fā)生頻率原因預(yù)防概率藥物類型或名稱發(fā)生負(fù)性反應(yīng)的原因肝素血栓形成非甾體類抗炎藥消化道出血華法令因血栓導(dǎo)致中風(fēng)/

36、出血新藥物的過(guò)敏事件過(guò)敏反應(yīng)降壓藥低血壓/暈厥抗腫瘤藥相關(guān)不良反應(yīng)降糖藥血糖控制不穩(wěn)定阿片類藥物呼吸抑制/便秘抗生素腹瀉利尿劑脫水/低鉀血癥地高辛中毒反應(yīng)慶大霉素急性腎衰竭酚噻嗪類藥物肌張力影響原因幾率疏忽40%藥物劑量過(guò)大30%使用不正確藥物14.7%藥物劑量過(guò)小10.2%藥物標(biāo)簽信息錯(cuò)誤2.9%藥物不良反應(yīng)1.5%藥物類型預(yù)防概率心血管類藥物（不含降壓藥）74%抗凝藥40%抗生素30%降壓藥16%抗腫瘤藥9%門急診處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)結(jié)果用藥適宜書寫規(guī)范處方標(biāo)準(zhǔn)有明確的臨床診斷；適宜的用藥適應(yīng)證；選用適用的藥品、劑量、間隔時(shí)間、療程、適宜的藥藥途徑與方法；無(wú)配伍禁忌；門診處方不超過(guò)14

37、日；急診處方不超過(guò)3日用量處方修改簽名并注明時(shí)間有一項(xiàng)不符合，即為不合理（合格）處方超常處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)適應(yīng)證用藥；無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的處方中出現(xiàn)一項(xiàng)即為不合理（合格）處方Source: TD Hospital住院（或使用抗菌藥物）醫(yī)囑/處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)結(jié)果治療性使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：20分有使用抗菌藥物指征（2分）；做出細(xì)菌感染診斷（2分）；經(jīng)驗(yàn)治療選藥品種依據(jù)合理（2分）；聯(lián)合用藥依據(jù)品種合理（2分）；符合分級(jí)管理規(guī)定（1分）；進(jìn)行了病原學(xué)檢查（1分）；分析病原學(xué)檢查結(jié)果（1分）；用藥4872小時(shí)評(píng)價(jià)

38、療效（2分）；更換抗菌藥物依據(jù)合理、給藥劑量、途徑、間隔合理、靜脈用抗菌藥物溶媒選擇合理（各1分）；用藥療程恰當(dāng)（1分）；無(wú)配伍禁忌/相互作用（1分）注：不具備指征卻使用抗菌藥物得（0分）得分18分以上者為合格病例；18分以下者為不合格病例預(yù)防性使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：20分屬于清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用在手術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)（5分）總預(yù)防時(shí)間未超過(guò)24小時(shí)或超過(guò)24小時(shí)有理由（10分）抗菌藥物品種與劑量合理（5分）得分20分的為合格病例20分以下的為不合格病例Source: TD Hospital什么是患者安全，理解系統(tǒng)復(fù)雜性管理臨床之風(fēng)險(xiǎn)，汲取錯(cuò)誤之教訓(xùn)高效團(tuán)隊(duì)合作者，改進(jìn)有效之溝通運(yùn)

39、用人因工程學(xué)，掌控侵入性操作醫(yī)院感染與防控，提高用藥之安全質(zhì)量工具勤運(yùn)用，跨越安全之裂痕 本節(jié)重點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)：理解質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則，以及為患者安全改進(jìn)而采用的基本工具與手段關(guān)鍵詞：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、PDCA、流程圖、因果圖（石川圖/魚骨圖）、帕累托圖、趨勢(shì)圖、制度“安全科學(xué)”定義 伊曼紐爾(Emmanuel)等人將“安全科學(xué)”描述為：“旨在通過(guò)獲取和應(yīng)用安全知識(shí)創(chuàng)建高度可靠的系統(tǒng)而采取的各種方法?！?西京分院 因丈夫簽字拒絕手術(shù)， 醫(yī)院無(wú)法作為， 孕胎（母子）雙亡！知情權(quán)與告知義務(wù)的主要法規(guī)及其依據(jù) - 1/2憲法第38條： “中華人民共和國(guó)公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯?！眻?zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條： “醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

40、如實(shí)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免 對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng) 經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！?. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條： “醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征 得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽 字”4.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條： “在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病 情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其 咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第61條醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法（88/12/15）第3條病歷書寫基本規(guī)范艾滋病監(jiān)測(cè)管理的若干規(guī)定（88/01/14）第21條

41、疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例（05/03/24）第25條鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例（03/08/05）第27條醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（02/12/02）第20條、第21條知情權(quán)與告知義務(wù)的主要法規(guī)及其依據(jù) - 2/21. 知情2. 理解3. 同意知情同意權(quán)三要素真正的困惑與倡導(dǎo)的觀念醫(yī)務(wù)人員明確告知，病人與家屬拒不簽字增進(jìn)告知的規(guī)范性Advanced DirectiveJCI國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)知情同意相關(guān)要求與應(yīng)用 -1/2PFR.9 患者有知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定有關(guān)程序并由受過(guò)培訓(xùn)的人員執(zhí)行PFR.9 衡量要素1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在制度和程序中明確規(guī)定知情同意的過(guò)程2. 為實(shí)施這些制度和程序，要對(duì)指定

42、的員工進(jìn)行培訓(xùn)3. 患者給予知情同意要符合制度和程序PFR.9.1患者及其家屬要獲知有關(guān)疾病、治療計(jì)劃和醫(yī)療護(hù)理人員的充分信息，以便他們對(duì)治療護(hù)理做出決定衡量要素：要告知患者他們的情況要告知患者治療計(jì)劃要告知患者治療計(jì)劃可能的治療效果(潛在的好處)和缺點(diǎn)要告知患者治療計(jì)劃可供選擇的方案要告知患者治療獲得成功的可能性要告知患者有關(guān)恢復(fù)期可能的結(jié)果要告知者者不治療可能的結(jié)果患者知道指定的負(fù)責(zé)其治療的內(nèi)科醫(yī)師或其他醫(yī)師的名字患者知道誰(shuí)主管該程序或治療的實(shí)施JCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)知情同意相關(guān)要求與應(yīng)用 -2/2質(zhì)量多好才叫足夠好？ 承諾 “零缺陷” 運(yùn)用 質(zhì)量工具 建設(shè) 安全文化IHMR質(zhì)量(Qua

43、lity)：一組固有特性滿足要求的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 結(jié)果（符合醫(yī)療服務(wù)接受者、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）體系（體現(xiàn)在“以病人為中心”和持續(xù)改進(jìn)原則）過(guò)程（得到了有效的管理和控制） 最本質(zhì)的定義：就是符合要求。策略一：“質(zhì)量” 就是符合要求 IHMR醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心在于預(yù)防 評(píng)估與檢驗(yàn)都是馬后炮 預(yù)防：是指我們事先了解工作過(guò)程而知道如何去做 強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量，檢查過(guò)程，找出每個(gè)可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)策略二：運(yùn)用質(zhì)量管理方法PDCA失效

44、模式與效應(yīng)分析法(FMEA)根本原因分析法(RCA)五常法管理TracerMethodology原有水平識(shí)別順序和相互作用的準(zhǔn)則和方法(a、b、c)策劃的實(shí)施(d)監(jiān)視、測(cè)量和分析(e)持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施(f)ACTDOCHECKPLANPDCA戴明環(huán)過(guò)程分析過(guò)程：將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的一組彼此相關(guān)的資源和活動(dòng)資源：包括人員、資金、設(shè)施、設(shè)備、技術(shù)和方法經(jīng)營(yíng)追求效益，每一項(xiàng)具體工作都應(yīng)是增值的轉(zhuǎn)化過(guò)程的概念具有以下特點(diǎn)：所有的工作都是由過(guò)程組成的所有的過(guò)程都是動(dòng)態(tài)連續(xù)的所有的過(guò)程中都具有物質(zhì)流和信息流所有的過(guò)程都應(yīng)加以控制醫(yī)院是通過(guò)過(guò)程網(wǎng)絡(luò)來(lái)創(chuàng)造、改進(jìn)和提供穩(wěn)定的醫(yī)療質(zhì)量任何使用資源將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的

45、活動(dòng)可視為一個(gè)過(guò)程。因此，輸入、活動(dòng)、資源、輸出就成為一個(gè)過(guò)程必不可少的四個(gè)要素?；?動(dòng)資源輸入輸出每項(xiàng)具體工作都是增值的轉(zhuǎn)化溝通：能否正確鑒別患者？ 治療小組成員能夠及時(shí)分享患者評(píng)估信息？環(huán)境：工作環(huán)境是否針對(duì)這一功能而設(shè)計(jì)? 是否已經(jīng)進(jìn)行環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?設(shè)備：設(shè)備是否根據(jù)預(yù)期目的進(jìn)行設(shè)計(jì)? 是否已經(jīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行了安全檢查并予以書面記錄?屏障：本次事故涉及哪些屏障和控制環(huán)節(jié)? 他們是否旨在保護(hù)患者、工作人員、設(shè)備或環(huán)境?“根本原因分析指南” 規(guī)則、政策和程序:是否已經(jīng)制定綜合管理計(jì)劃以應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分配責(zé)任?是否曾經(jīng)對(duì)類似事故進(jìn)行檢查？假如是，那么發(fā)現(xiàn)事出原因在哪以及是否及時(shí)實(shí)施有效干預(yù)？ 疲勞/時(shí)間安排:振動(dòng)、噪音水平和其它環(huán)境條件是否合適？工作人員是否睡眠充足？ 所有建議都應(yīng)針對(duì)問(wèn)題的根本原因而加以提出。 建議應(yīng)做