中職《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》PPT教程課件-第10章-分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理

1、 第十章 分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理 第一節(jié) 產(chǎn)后出血一、概述產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml。發(fā)生率：2%3%，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。預(yù)后與失血量、產(chǎn)婦體質(zhì)、失血速度有關(guān)。 胎兒娩出-胎盤娩出 胎盤娩出-產(chǎn)后2小時(shí)：80% 產(chǎn)后2小時(shí)-產(chǎn)后24小時(shí)（一）原因1、子宮收縮乏力：最常見(jiàn)（70%80%）。2、胎盤因素：3、軟產(chǎn)道損傷：4、凝血功能障礙：少見(jiàn)難以控制。5、子宮內(nèi)翻 子宮內(nèi)翻 子宮收縮乏力1、全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)渡緊張、產(chǎn)程長(zhǎng)、難產(chǎn)、體力衰竭臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過(guò)

2、度膨脹 、子宮肌水腫、纖維發(fā)育不良 及子宮肌胎盤卒中 胎盤因素胎盤剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。 軟產(chǎn)道損傷急產(chǎn)；子宮收縮過(guò)強(qiáng)；產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快；胎兒過(guò)大；保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)； 助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；未做會(huì)陰側(cè)切、切口過(guò)小等。 凝血功能障礙1、妊娠合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等。2、妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等。（二）臨床表現(xiàn)1 陰道流血過(guò)多（主要）。2 貧血、休克的表現(xiàn)。3 尿頻、肛門墜張感及排尿困難。4 子宮軟、輪廓不清，按摩后子宮變硬。5 子宮底升高。6 軟產(chǎn)道可有裂傷。（三）處理原則三大原則1、針對(duì)病

3、因迅速止血；2、補(bǔ)充血容量、糾正休克；3、防治感染。注意：分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救二、護(hù)理（二）護(hù)理評(píng)估1、病史是否有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌瘤等；多次人工流產(chǎn)及產(chǎn)后出血史；妊娠合并癥；精神過(guò)渡緊張；鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等2、身體、心理狀況評(píng)估產(chǎn)后出血量；貧血、休克；感染；尿頻或臟門墜脹感、排尿疼痛；精神緊張。 準(zhǔn)確測(cè)量出血量鑒別出血原因隱性出血宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷同時(shí)存在的情況 出血量的估計(jì)容積法：量杯測(cè)定出血量稱重法：分娩后敷料(濕重) 分娩前敷料(干重) 失血量（g）（ml g/1.05） (血液比重為1.05g=1ml)3、診斷性檢查測(cè)生命體征及中心靜脈壓：改變體位收縮壓下降10mmH

4、g,脈搏20次/分，提示血容量丟失2025%；中心靜脈壓2cmH2O提示血容量不足。體溫、呼吸、脈搏可反應(yīng)有無(wú)感染軟產(chǎn)道檢查、胎盤檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血RT、 BT、 CT、纖維蛋白原測(cè)定等（二）可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥：出血性休克。2、有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。3、恐懼：與大出血威脅生命有關(guān)。（三）預(yù)期目標(biāo)1、產(chǎn)婦血容量24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常。2、產(chǎn)后不現(xiàn)感染，T、WBC、 DC正常，惡露傷口無(wú)異常。3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上舒適增加。（四）護(hù)理措施1、預(yù)防產(chǎn)后出血（1）妊娠期加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查及時(shí)治療高危妊娠，或早孕時(shí)終止妊娠。高危妊

5、娠提前住院。（2）分娩期 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程；保證基本需要；必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程嚴(yán)格無(wú)菌；指導(dǎo)使用腹壓；適時(shí)會(huì)陰切開(kāi)；應(yīng)用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；第三產(chǎn)程嚴(yán)禁過(guò)早牽拉臍帶、按摩子宮仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道有無(wú)損傷 產(chǎn)后期產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后出血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)。排空膀胱早哺乳有出血危險(xiǎn)的保持靜脈通道、做好輸血、急救的準(zhǔn)備保暖2、止血（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應(yīng)用縮宮劑：催產(chǎn)素、麥角新堿、地諾前列酮；填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無(wú)效、情況危急時(shí)使用；結(jié)扎盆腔血管及子宮切除。（2）軟產(chǎn)道損傷所致的出血：及時(shí)準(zhǔn)切地修復(fù)是止血的有效措施。血腫先切開(kāi)，消除血腫再縫合。（3）胎盤因素所致

6、的出血（4）凝血功能障礙 ：針對(duì)病因護(hù)理（5）子宮內(nèi)翻 內(nèi)翻子宮復(fù)位示意圖 3、預(yù)防感染做好會(huì)陰護(hù)理；遵囑用抗生素防治感染；觀察子宮收縮、惡露；觀察會(huì)陰傷口、做好會(huì)陰護(hù)理。4、心理護(hù)理及健康教育關(guān)心照顧病人，增加安全感。鼓勵(lì)訴說(shuō)內(nèi)心感受。出院指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意活動(dòng)、子宮復(fù)舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時(shí)間和意義，按時(shí)產(chǎn)后檢查、計(jì)劃生育指導(dǎo)、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等。（五）效果評(píng)價(jià)1、產(chǎn)婦沒(méi)有出現(xiàn)出血性休克，血壓、血紅蛋白正常、全身狀況改善。2、產(chǎn)婦沒(méi)有感染、體溫、白細(xì)胞正常、惡露正常、傷口愈合好。3、產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復(fù)舊好，無(wú)壓痛，生活能自理。第二節(jié) 子宮破裂一、疾病概要 指子宮體部或子

7、宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥,威脅母兒生命。 國(guó)內(nèi)報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%0.55%。發(fā)生率作為判斷一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一 分 類時(shí)間：妊娠期破裂和分娩期破裂部位：子宮體破裂和子宮下段破裂程度：完全破裂和不完全破裂原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂（一）原因1.胎先露部下降受阻 2.子宮瘢痕 3.宮縮劑使用不當(dāng) 4.手術(shù)創(chuàng)傷 （二）臨床表現(xiàn)子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。癥狀與破裂的時(shí)間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關(guān)。1、先兆子宮破裂（1）癥狀 產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加

8、快排尿困難、血尿胎兒宮內(nèi)窘迫（2）體征胎心：先加快后減慢或聽(tīng)不清病理性縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring) 2、子宮破裂（1）癥狀 突感下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止。面色蒼白,出冷汗,脈搏細(xì)數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。（2）體征完全子宮破裂：在腹壁可清楚捫及胎體,其旁有縮小的子宮；胎心消失；全腹壓痛、反跳痛明顯；陰道有鮮血流出,量可多可少。不完全破裂：破裂處明顯壓痛；胎心不規(guī)則；可形成闊韌帶血腫項(xiàng)目重型胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急、劇烈強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)性腹痛出血隱性或陣發(fā)性出血貧血與外出血不成比例 少

9、量陰道流血可有血尿子宮硬壓痛大于孕周宮底漸高下段壓痛病理縮復(fù)環(huán)胎兒窘迫或死亡多有窘迫胎盤母體面凝血塊及壓跡無(wú)特殊變化胎盤早剝和子宮破裂的鑒別(三)處理原則1.先兆子宮破裂抑制子宮收縮,如乙醚全麻或肌注哌替啶盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),迅速結(jié)束分娩2、子宮破裂搶救休克盡快做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備二、可能的護(hù)理診斷1、疼痛:與強(qiáng)直性子宮收縮,病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂血液剌激腹膜有關(guān)2、組織灌注量改變:與子宮破裂后大量出血有關(guān)3、預(yù)感性悲哀:與子宮破裂及胎兒死亡有關(guān)三、護(hù)理措施（一）預(yù)防子宮破裂1、加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳，減少多產(chǎn)。2、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常。3、對(duì)有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的病

10、人,應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。4、對(duì)于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應(yīng)嚴(yán)格掌握,避免濫用。5、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。6、子宮疤痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。7、避免損傷性過(guò)大的陰道助產(chǎn)及操作(二)先兆子宮破裂階段1.密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。3.測(cè)量產(chǎn)婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備,輸液、輸血準(zhǔn)備。 4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術(shù) (三)子宮破裂階段1.迅速給予輸液、輸血,短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足血容量。2.補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、面罩給氧做好

11、術(shù)前準(zhǔn)備,并于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素以防感染。4.嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入量。5.急查血紅蛋白,評(píng)估失血量。(四)提供心理支持1.解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對(duì)再次妊娠的影響。2.對(duì)胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過(guò)悲傷階段3.提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護(hù)理,鼓勵(lì)進(jìn)食,以更好地恢復(fù)體力。4.提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計(jì)劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實(shí),以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活。第三節(jié) 臍帶異常（自學(xué)）羊水栓塞：分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)。足月妊娠死亡率70%80%，早中期流產(chǎn)病情較輕。羊水栓塞的核心問(wèn)題是“過(guò)敏反應(yīng)”，建議“妊

12、娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”第四節(jié) 羊水栓塞婦女的護(hù)理一、病因羊水進(jìn)入正常宮頸內(nèi)靜脈：宮縮過(guò)強(qiáng)、經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、縮宮素加強(qiáng)宮縮時(shí)羊水進(jìn)入損傷之血管：前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、胎盤邊緣血竇破裂、胎盤早剝、羊水穿刺二、病理生理三、臨床表現(xiàn)急性休克期 肺動(dòng)脈高壓 寒戰(zhàn)、咳嗽、紫 疳、低氧血癥 左心衰竭 BP P出血期 凝血障礙 DIC腎功能衰竭期 多臟器功能衰竭 腎、肝、腦、心、肺四、處理原則糾正缺氧 氣管插管、正壓給氧抗休克 多巴胺抗過(guò)敏 地塞米松20mg-40mg 氫化考的松200-400mg解痙 阿托品、罌粟堿、氨茶堿抗高凝 肝素糾正心衰、酸中毒、抗感染產(chǎn)科處理 盡快結(jié)束分娩五、護(hù)理病史：評(píng)估各種誘因身心狀況診斷檢查檢查X線床邊攝片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查1、護(hù)理評(píng)估產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難癥狀有所改善產(chǎn)婦能維持體液平衡2、護(hù)理診斷氣體交換受損：與肺血管阻力增加有關(guān)組織關(guān)注量改變：與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān) 3、預(yù)期目標(biāo) 羊水栓塞的預(yù)防羊水栓塞的處理產(chǎn)程和生命體征的監(jiān)測(cè)提供心理支持4、護(hù)理措施5、結(jié)果評(píng)價(jià)病例分析某初產(chǎn)婦31歲，妊娠39周，側(cè)切自然分娩一健康男嬰，胎盤正常娩出。產(chǎn)后1小時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦面色蒼白，出冷汗，陰道流血量較多，主訴頭暈、心慌和口渴。血壓80/50mmHg，脈搏122次/分鐘，既往血小板減少癥，無(wú)高血壓及低血壓，無(wú)貧血史。 1.最有