三基培訓(xùn)-病歷書寫新課件

1、規(guī)范化病歷書寫濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院孔慶蘭病歷的價值及病歷書寫的意義、原則、要求其價值具體體現(xiàn)在以下八個方面： 對病人而言 對醫(yī)務(wù)人員而言 在醫(yī)療方面 在教學(xué)方面 在科研方面 在醫(yī)院管理方面 在法律證據(jù)方面 在醫(yī)療保險方面病歷書寫的原則 病歷書寫原則真實(shí) 準(zhǔn)確 及時 完整 客觀 規(guī)范 病歷書寫的意義1.臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，對一個疾病建立正確的診斷和有效的治療必須有一份完整的、真實(shí)的、系統(tǒng)的科學(xué)的病歷。2.病歷書寫是醫(yī)生必須掌握的基本技能和基本訓(xùn)練。是臨床工作中客觀的、原始的第一手資料。3.病歷書寫的質(zhì)量，通常視為衡量醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的一個重要標(biāo)志?？傊v書寫的質(zhì)量一是看是否規(guī)范，二是

2、看內(nèi)涵；它涉及到書寫者的態(tài)度、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，以及對規(guī)章制度理解執(zhí)行情況。乙級病歷：單項(xiàng)否決涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤；未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成；無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成；介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；缺病重（危）患者護(hù)理記錄；病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論；乙級病歷：單項(xiàng)否決無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無術(shù)者簽字；無麻醉記錄缺手術(shù)安全核查記錄；缺手術(shù)清點(diǎn)記錄；缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成；缺患

3、方簽名的知情同意書；首頁主要信息未填寫；病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.病歷書寫過程中避免錯字、漏字、重復(fù)、中英文混用和自造縮寫詞。5. 病歷內(nèi)容要客觀、真實(shí)；不能前后矛盾。6.各種記錄都要有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，不得模仿、代替他人簽名。7. 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。8. 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。9.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。10.對需取得患方書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。如果患者因病情危重或其他原因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。錯字、漏字對打（對答）欠流利癥狀小時（消失）雙下肢武夫中年（無浮腫）長效于（常小于）25歲子弟（質(zhì)地）較軟目前（母親）冠心病大便不敢（不干）大變（大便）次數(shù)有縫線（風(fēng)險）等。入院記錄（一）主訴為患者來醫(yī)院就診的最主要的原因或最難受最痛苦的主要癥狀、體

5、征及其性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間。確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重及緩急，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。注意點(diǎn)1字?jǐn)?shù)一般可以不超過20字為宜?？蓪?dǎo)出第一診斷。2 主訴中一般用癥狀學(xué)名詞而避免直接使用病名。除非病人在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)，放化療）者可用病名。3.主訴的描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。4.在描述時間時，要盡量明確，如發(fā)病幾天就寫幾天，避免用“數(shù)天”這種含混不清的概念。停經(jīng)7月余，腹痛腹瀉2天，伴惡心嘔吐發(fā)現(xiàn)眼球棕褐色斑2年，漸長大車禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活動受限4小時反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)腹痛伴惡心、肛門排氣、排便減少

6、3天右肩部、雙手背部及頜面部外傷6天腰部摔傷8小時（二）現(xiàn)病史是病史中的主體部分，內(nèi)容包括以下幾部分：起病情況，主要癥狀的特點(diǎn)，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經(jīng)過，與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。一般情況及本次發(fā)病有關(guān)的過去發(fā)病情況以及醫(yī)療經(jīng)過。注意點(diǎn)：1.現(xiàn)病史是住院病史的重要核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，尤其不能遺漏那些與診斷、鑒別診斷以及今后治療有關(guān)的內(nèi)容，書寫時還要注意邏輯性，例如描述癥狀時，可根據(jù)癥狀的發(fā)展過程，按時間層次一層層地寫下去。以腹痛為例，現(xiàn)病史至少應(yīng)該交代清楚首次發(fā)作特點(diǎn)，是突然發(fā)作還是逐漸加劇，是鈍痛還是銳痛，是持續(xù)性還是陣發(fā)性，或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。是喜按還是拒按，

7、有無轉(zhuǎn)移或放射性疼痛，每次腹痛持續(xù)時間，與飲食關(guān)系，伴發(fā)癥狀如腹脹、腸鳴音亢進(jìn)或消失，黃疸、發(fā)熱、腹瀉、排氣情況以及用什么方法可以緩解等等。不要含混不清或殘缺不全。記錄以往治療經(jīng)過時，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的主要內(nèi)容，如以往是否用過激素、化療、抗心律失常藥等比較特殊的藥物，劑量及用法，效果與反應(yīng)，以前做過什么手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)及結(jié)果等。2.描述要確切，用詞要恰當(dāng)，如病史描寫：“患兒3歲時無發(fā)熱抽搐，偶爾被家人發(fā)現(xiàn)左眼有時向外偏斜”，雖然意思還勉強(qiáng)明白，但文理上有毛病，如改為“患兒于3歲時被家人偶爾發(fā)現(xiàn)左眼時有向外偏斜，但當(dāng)時無發(fā)熱抽搐等情況”就比較恰當(dāng)。如有病史描述發(fā)病半天，體重減輕3公斤，

8、也是不符合實(shí)際情況的。3.要精煉，少寫與本次醫(yī)療無關(guān)的廢話，要?dú)w納在一起寫，避免重復(fù)與拖沓，如反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎，膽結(jié)石癥，除首次發(fā)病要詳細(xì)寫之外，以后的每次發(fā)作雷同的地方歸納一起寫，有特征性的地方則突出寫。4.搜集和記錄現(xiàn)病史時，不要先入為主，主觀臆斷，搞不清楚的材料不要寫進(jìn)去，更不能自己瞎編些癥狀，以免造成誤診。5.在提供與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀時，要根據(jù)病人的具體情況有所選擇，不能照抄書本。6.要使用目前國內(nèi)或國際上統(tǒng)一規(guī)定的或通用的病名、藥名，診療技術(shù)名稱以及度量衡單位，已廢棄的不宜再用，更不可杜撰。7.不要隨意自造縮寫詞，而應(yīng)寫出中文全名，如不要將地方性甲狀腺腫寫成“地甲”，移動性

9、濁音寫成“移濁”，共濟(jì)失調(diào)陰性寫成“共濟(jì)（）”以及乙肝三項(xiàng)陽性寫成“三陽”等等。8.引用其他醫(yī)院的診斷結(jié)果時，如無書面材料而僅系 根據(jù)患者本人所述，則應(yīng)加用引號（“”），以示區(qū)別。（三）既往史既往史的內(nèi)容包括：一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史及輸血史、藥物及其他過敏史。注意點(diǎn)：1.書寫時上述內(nèi)容的順序及系統(tǒng)回顧8個系統(tǒng)的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動。2.手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何疾病、做過何手術(shù)、手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果、外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。3.過敏史指對某些食物或某些藥物的過敏反應(yīng)，應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型及程度結(jié)果等。4.重要藥物應(yīng)用史，指一些

10、特殊藥物，如洋地黃制劑、激素制劑、抗癌制劑、介入治療及藥物應(yīng)用情況，包括藥物名稱、劑量、使用方法，起始時間以及不良反應(yīng)等。5.系統(tǒng)回顧書寫除需按規(guī)定順序書寫外，每個系統(tǒng)都應(yīng)寫出陽性癥狀，再寫陰性癥狀，如無陽性癥狀，則應(yīng)明確寫出具代表性的陰性癥狀，如既往已明確患過某一疾病或確定做過某種特殊檢查者，應(yīng)寫明其最后的確定診斷，但在病名上應(yīng)冠上引號“”，還需注明患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等，做過特殊檢查者應(yīng)寫明檢查日期，檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。（四）個人史1出生地及居留地 有無血吸蟲及疫水接觸史。是否到過其他地方或傳染病流行區(qū)及其接觸情況2生活習(xí)慣及嗜好，有無煙酒、常用藥名麻醉毒品嗜好及其用量和年限。3職業(yè)

11、和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射等物質(zhì)接觸史。4冶游史 有無婚外性行為，是否得過下疳、淋病、梅毒史。（五）婚姻史 記錄未婚與已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況等。（六）月經(jīng)史、生育史 記錄格式如下：記錄月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)，并記錄計劃生育措施。初潮年齡行 經(jīng) 期 天 數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡） （七）家族史 主要內(nèi)容應(yīng)包括：1父母、兄弟姐妹及子女健康情況、是否患有與患者同樣的疾病，如已死亡應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。3 有無家族性、遺傳性疾病，如糖尿病、血友病

12、等。體格檢查（一）體格檢查是臨床醫(yī)師的基本功之一，其內(nèi)容包括：生命體征、一般情況（神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)），皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（二）注意點(diǎn)1.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，每一部位特別是胸、腹部檢查結(jié)果應(yīng)按視、觸、叩、聽的順序記錄。體檢中不能遺漏重要內(nèi)容。2.陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對于陰性體征也應(yīng)記錄。3.不要張冠李戴。4.表述要準(zhǔn)確。5.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。6.用詞不能模棱兩可。八、專科情況 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇?/p>

13、況。九、輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。十、初步診斷 書寫診斷時，病名要規(guī)范、全面，分清主次。原則：一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的、寫在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的寫在后面；并發(fā)癥列在有關(guān)疾病之后；伴發(fā)癥排在最后。診斷應(yīng)盡量包括：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷及疾病分型與分期。病程記錄（一）首次病程記錄1.首次病程記錄是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。要求簡明扼要地寫

14、出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷和診療計劃。2.注意點(diǎn)首次病程記錄由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，如由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，則需有上級醫(yī)師修改、簽名；如屬急診入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。首次病程記錄應(yīng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。重危病人要注明記錄時的具體時刻。應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。對資料初步分析列出最可能的診斷、鑒別診斷及依據(jù)；為證實(shí)診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級別、飲食、使用的藥物），準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。（二）日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療全過程的經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄。

15、由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。注意點(diǎn)：（1）危重病人需及時詳細(xì)記錄病情演變、搶救過程及上級醫(yī)師或會診醫(yī)師的意見，書寫時應(yīng)注明搶救時間，每天至少1次病程記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的至少3天記錄一次病程。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3天、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。（2）病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計劃，切忌記流水帳。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于

16、患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及具體診療計劃等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容對病情的分析加以分析，對診斷、治療要有指導(dǎo)性意見；同時能體現(xiàn)教學(xué)意識及國內(nèi)外新進(jìn)展。（1）醫(yī)患溝通：向患方交待病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費(fèi)用開支等。（2）病情變化、新癥狀、體征出現(xiàn)分析其原因并有相應(yīng)的處理措施。（3）輔助檢查異常結(jié)果先記錄數(shù)據(jù)再分析臨床意義。特殊檢查（治療）的選擇理由、結(jié)果分析。（4）醫(yī)囑更改或新醫(yī)囑開立分析其理由。（5）已輸血或使用血制品當(dāng)天記錄適應(yīng)癥、輸血種類、量及有無不良反應(yīng)。（6）交接班記錄（7）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（8）階段小結(jié)（9）疑難病例討論記錄

17、是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（10）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（11）有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操

18、作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（12）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后8小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。（13）術(shù)前小結(jié)術(shù)前24小時內(nèi)完成；危急手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但其內(nèi)

19、容應(yīng)記錄在首次病程中；內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況等。（14）術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的問題及防范措施、參加討論者的姓名及職稱、具體意見及主持人小結(jié)意見等。術(shù)前72小時內(nèi)完成。術(shù)者、助手必須參加；記錄者、主持人雙簽字。（15） 手術(shù)記錄術(shù)后即時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。一臺手術(shù)有多個科室、多名手術(shù)者完成的，手術(shù)記錄分別書寫。（16） 術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在

20、患者術(shù)后即時完成。三方核對記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要過程、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。（17）麻醉術(shù)前訪視記錄是由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉師簽名并填寫日期。（18） 麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉期間用藥名稱、麻醉期間特殊

21、或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（19） 麻醉術(shù)后訪視內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管、如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄、麻醉師簽名并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復(fù)室后48小時內(nèi)至少隨訪一次。（20）手術(shù)安全核查記錄（21）手術(shù)清點(diǎn)記錄（22）病重（病危）患者護(hù)理記錄（23）出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。滿足復(fù)診要求。（24）死亡記錄患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：（25）死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、集體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者及主持人簽名等。知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需要取得患方書面同意方可