卵巢囊腫 急癥手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)模板

1、病程記錄2014-02-01 23:00首次病程記錄病例特點(diǎn)：1.患者既往月經(jīng)規(guī)律，15歲7-8天/28-30天，量多，6年前無(wú)明顯誘 因出現(xiàn)經(jīng)期下腹疼痛，伴月經(jīng)量減少，有時(shí)需要服用止痛藥。2年前查 體發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫。3天前患者月經(jīng)來(lái)潮，咖啡色，量少，1+天前患 者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜痛，呈陣發(fā)性，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，最高 達(dá)38. 5 C,無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)乏力、頭暈，到山東省東明縣醫(yī)院就診, 行盆腔B超檢查提示：子宮左后方囊性回聲，直徑約8.3cmX 6. 4cm。.入院查體：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，下腹部有壓痛，有反跳痛。.婦科B超（2014-01-31山東省東明縣醫(yī)院）：子宮體積

2、可，形態(tài)規(guī) 那么，前位，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)膜不厚。左側(cè)卵巢未探及，于子宮左后方 探及8.3cmX6. 4cm囊性回聲，壁略厚，內(nèi)透聲差。右側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明 顯異常。初步診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并破裂？擬診討論：診斷依據(jù)：患者既往月經(jīng)規(guī)律，15歲7-8天/28-30天，量多，6年 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期下腹疼痛，伴月經(jīng)量減少，有時(shí)需要服用止痛藥。 2年前查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫。3天前患者月經(jīng)來(lái)潮，咖啡色，量少，1+天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜痛，呈陣發(fā)性，伴惡心、嘔吐，發(fā) 熱，最高達(dá)38. 5 C,無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)乏力、頭暈，到山東省東明縣 醫(yī)院就診，行盆腔B超檢查提示：子宮左后方囊性回聲，直徑約8

3、. 3cm X6. 4cm；入院查體：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，下腹部有壓痛, 有反跳痛；婦科B超（2014-01-31山東省東明縣醫(yī)院）：子宮體積 可，形態(tài)規(guī)那么，前位，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)膜不厚。左側(cè)卵巢未探及，于 子宮左后方探及8. 3cmX6. 4cm囊性回聲，壁略厚，內(nèi)透聲差。右側(cè)附 件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。鑒別診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并破裂：患者多表現(xiàn)為逐年加重的 痛經(jīng)。檢查囊腫與周?chē)M織粘連較緊，活動(dòng)性差，B超檢查顯示卵巢囊 腫壁較厚，且粗糙不平，囊腫內(nèi)容物多為低回聲。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：患者既往有卵巢囊腫，平素有下腹疼痛不適，無(wú)明顯周期性。卵巢黃 體囊腫出血：一般于患者黃體期或孕早期出現(xiàn)

4、，假設(shè)囊腫內(nèi)出血不能自止, 囊腫體積會(huì)逐漸增大，并繼發(fā)患者腹痛、肛門(mén)墜脹感。假設(shè)內(nèi)出血自止， 囊腫會(huì)逐漸減小，吸收消失。盆腔炎性包塊：多有急性盆腔感染和反 復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，可伴有發(fā)熱和 白細(xì)胞增高等，抗炎治療有效。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，基本 可排除本病。卵巢惡性腫瘤：表現(xiàn)為病程短，包塊增大迅速，外表結(jié) 節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，一般情況差，B超檢查液性暗區(qū)內(nèi)有 雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，實(shí)性或半實(shí)性，腫塊界限不清。根據(jù)患者的病癥、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并 破裂可能性大。診療計(jì)劃：.婦科護(hù)理常規(guī)，II級(jí)護(hù)理。.完善必要的輔助檢查（急查血常

5、規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型等）。.進(jìn)行第一次醫(yī)患溝通，完成入院記錄，全面了解患者病情、患者和其 家屬意愿。5.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，急癥行手術(shù)治療。以上診斷及治療計(jì)劃已向患者家屬講清，其家屬表示理解，同意診療計(jì) 劃。2014-02-01 23:12主任醫(yī)師查房記錄患者左下腹痛，發(fā)熱，少量陰道流血，無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)腰痛及其它不 適，無(wú)尿頻、尿急及尿痛。查體:體溫38. 5,血壓：98/58mmHgo榮 主任醫(yī)師查房：患者有痛經(jīng)病史，查體發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，當(dāng)?shù)谺超提示：囊 腫囊壁厚，內(nèi)部透聲差，考慮為子宮內(nèi)膜異位囊腫，直徑約8+cm。患者 經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛，查體有反跳痛，考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 可能性大

6、，有腹腔鏡探查的指征。向患者及家屬講明以上情況，但是子 宮內(nèi)膜異位癥患者不孕幾率較高，術(shù)后仍有不孕的可能，另外子宮內(nèi)膜 異位癥術(shù)后易復(fù)發(fā)，假設(shè)有生育要求，建議半年內(nèi)妊娠，假設(shè)無(wú)生育要求， 建議藥物控制。因夜間手術(shù)無(wú)法行快速病理，假設(shè)常規(guī)病理提示異常，有 二次手術(shù)的可能?；颊呒凹覍俦硎纠斫狻Ｍ庠\治方案并在手術(shù)同意書(shū) 上簽字為證。2014-02-01 23:16 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：患者，女，22歲，因“經(jīng)期腹痛6+年，查體發(fā)現(xiàn)卵巢囊 腫2年，下腹痛1+天”于2014年2月1日入院?；颊咔嗄昱?，既往月經(jīng)規(guī)律，15歲7-8天/28-30天，量多，6年前 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期下腹疼痛，伴月經(jīng)量減少，有

7、時(shí)需要服用止痛藥。2年前查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫。3天前患者月經(jīng)來(lái)潮，咖啡色，量少， 1+天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜痛，呈陣發(fā)性，伴惡心、嘔吐，發(fā) 熱，最高達(dá)38. 5 C,無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)乏力、頭暈，到山東省東明縣 醫(yī)院就診，行盆腔B超檢查提示：子宮左后方囊性回聲，直徑約8. 3cm X6.4cmo入院查體：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，下腹部有壓痛， 有反跳痛。婦科B超（2014-01-31山東省東明縣醫(yī)院）：子宮左后方 囊性回聲。術(shù)前診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并破裂？手術(shù)指征：卵巢囊腫體積較大，直徑約8+cm,患者月經(jīng)期合并腹痛， 考慮破裂可能性大。擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式：腹腔鏡探查術(shù) 擬施麻

8、醉方式：氣管插管全身麻醉考前須知：做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中輕柔操作，減少不必要的損傷，充分 盆腔沖洗。主任術(shù)前查看患者情況：患者卵巢囊腫破裂診斷明確,B超提示囊腫 壁厚，內(nèi)透聲差，患者既往有痛經(jīng)病史，目前為月經(jīng)期，考慮為子宮內(nèi) 膜異位囊腫破裂，有急癥手術(shù)的指征，目前無(wú)手術(shù)禁忌癥。2014-02-02 02:10術(shù)后首次病程記錄患者因“1.左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并破裂；2.盆腔粘連?！庇?2014-02-01 23： 45在全麻下行腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+盆腔粘連 松解術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮大小正常，水平位。左側(cè)卵巢見(jiàn)一直徑約8cmX 7cmX 6cm囊性腫物，與子宮后壁、直腸前壁及左側(cè)盆壁緊密粘連，

9、靠近 卵巢固有韌帶處見(jiàn)一破口，有咖啡色粘稠液體流出，積聚于盆腹腔間隙。 子宮外表、大網(wǎng)膜、腸管及腹膜局部覆有咖啡色膜狀物，左側(cè)輸卵管傘 端見(jiàn)一 0.5cm的系膜囊腫，右側(cè)附件外觀無(wú)明顯異常。別離左側(cè)卵巢周 圍粘連，完整剝除囊壁，囊腔內(nèi)局部見(jiàn)暗紅色乳頭狀改變，修剪局部較 薄的卵巢皮質(zhì)。雙極電凝創(chuàng)面止血。3/0可吸收線縫合并成形卵巢。切 除左側(cè)輸卵管系膜囊腫。手術(shù)順利，術(shù)后給予補(bǔ)液、抗生素治療。注意 協(xié)助患者活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。2014-02-02 08:42主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第1天，一般情況好，下腹痛略脹痛，少量陰道流血，肛門(mén)未 排氣。查體:體溫39. 4,血壓：88/54mmH

10、g,持續(xù)導(dǎo)尿通暢，尿色清。 榮風(fēng)年主任醫(yī)師查房告知患者術(shù)中情況：術(shù)中證實(shí)為左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜 異位囊腫并破裂，囊腫體積較大，直徑約8cmX 7cmX6cm,與子宮后壁、 直腸前壁及左側(cè)盆壁緊密粘連，靠近卵巢固有韌帶處見(jiàn)一破口，有咖啡 色粘稠液體積聚于盆腹腔間隙。子宮外表、大網(wǎng)膜、腸管及腹膜局部覆 有咖啡色膜狀物，左側(cè)輸卵管傘端見(jiàn)一 0.5cm的系膜囊腫，右側(cè)附件外 觀無(wú)明顯異常。術(shù)中別離盆腔粘連并完整剝除囊壁，囊腔內(nèi)局部見(jiàn)暗紅 色乳頭狀改變。再次告示患者家屬夜間手術(shù)無(wú)法行快速病理，假設(shè)術(shù)后常 規(guī)病理結(jié)果異常，有一次手術(shù)的可能。其表示理解，并愿意配合治療。 子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕幾率較高，術(shù)后仍有

11、不孕的可能，另外子宮內(nèi) 膜異位癥術(shù)后易復(fù)發(fā)，假設(shè)有生育要求，建議半年內(nèi)妊娠，假設(shè)無(wú)生育要求, 建議藥物控制。患者發(fā)熱，考慮與囊腫破裂，囊內(nèi)物吸收形成吸收熱有 關(guān)。給予口引噪美辛50mg肛入、補(bǔ)液及抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)觀察患者 體溫變化。2014-02-03 08:51 主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第2天，神志清，精神好，肛門(mén)已排氣，腹部稍脹。昨日最高 體溫：39. 8,今晨查體：體溫38.4C,血壓正常，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú) 反跳痛。腹部穿刺口敷料整潔，無(wú)滲血、滲液。主任醫(yī)師查房：患者 術(shù)后體溫偏高考慮為術(shù)后吸收熱，今日復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)增加液體輸 注量，更換抗生素為廣譜抗生素，給予康婦消炎栓肛門(mén)放置

12、促進(jìn)盆腔炎 癥吸收及術(shù)后恢復(fù)，注意患者體溫及陰道流血情況。出院記錄患者姓名：入院日期：2014-02-0122:56性別：女出院日期：2014-02-0910:41年齡：22歲住院天數(shù)：8天入院情況：患者青年女性，因“經(jīng)期腹痛6+年，查體發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2 年，下腹痛1+天”入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，15歲7-8天/28-30天， 量多，6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期下腹疼痛，伴月經(jīng)量減少，有時(shí)需要 服用止痛藥。2年前查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫。3天前患者月經(jīng)來(lái)潮，咖 啡色，量少，1+天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜痛，呈陣發(fā)性，伴惡 心、嘔吐，發(fā)熱，最高達(dá)38. 5 C,無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)乏力、頭暈，到 山東省東

13、明縣醫(yī)院就診，行盆腔B超檢查提示：子宮左后方囊性回聲， 直徑約。入院查體：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，下腹 部有壓痛，有反跳痛。婦科B超（2014-01-31山東省東明縣醫(yī)院）： 子宮體積可，形態(tài)規(guī)那么，前位，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)膜不厚。左側(cè)卵巢未 探及，于子宮左后方探及8. 3cmX6. 4cm囊性回聲，壁略厚，內(nèi)透聲差。右側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并破裂?診療經(jīng)過(guò)：患者入院后積極完善各項(xiàng)輔助檢查，于2014-02-01在全麻 下急癥行腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中探查： 子宮大小正常，水平位。左側(cè)卵巢見(jiàn)一直徑約8cmX 7cmX 6cm囊性腫物, 與

14、子宮后壁、直腸前壁及左側(cè)盆壁緊密粘連，靠近卵巢固有韌帶處見(jiàn)一 破口，有咖啡色粘稠液體流出，積聚于盆腹腔間隙。子宮外表、大網(wǎng)膜、 腸管及腹膜局部覆有咖啡色膜狀物，左側(cè)輸卵管傘端見(jiàn)一 0. 5cm的系膜 囊腫，右側(cè)附件外觀無(wú)明顯異常。別離左側(cè)卵巢周?chē)尺B，分解過(guò)程中 囊腫撕裂，囊腔內(nèi)局部見(jiàn)暗紅色乳頭狀改變。完整剝除囊壁，并修剪部 分較薄的卵巢皮質(zhì)。雙極電凝創(chuàng)面止血。3/0可吸收線縫合并成形卵巢。 切除左側(cè)輸卵管系膜囊腫。所有切除組織袋裝并由臍部穿刺口取出。生 理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，清除咖啡色膜狀物，盆腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉20mLo 手術(shù)順利，術(shù)后給予補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染治療?；颊呋謴?fù)好，可以出 院。出院診斷：子宮內(nèi)膜異位癥an期）.左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊