呼吸系統(tǒng)疾病護理評估課件

呼吸系統(tǒng)疾病護理評估呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病：1、發(fā)病率逐漸增加，明顯高于其他系統(tǒng)2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%

在農(nóng)村：第1位，占22.46%

本課內(nèi)容★常見癥狀的評估要點呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識

呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識

呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道——鼻、咽、喉↓濕化和凈化空氣的作用喉——會厭、聲門、聲帶↓保護性反射，發(fā)音、防止誤吸下呼吸道—氣管、左右主支氣管、二級支氣管↓氣體通過的通道、纖毛活動氣道防御終末呼吸單位——終末支氣管、肺泡管、肺泡參與氣體交換呼吸系統(tǒng)解剖

右肺——上、中、下葉左肺——上、下葉肺表面為臟層胸膜覆蓋和肺接觸的胸腔部位為壁層胸膜覆蓋兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正常為負壓，有少量液體起潤滑作用呼吸系統(tǒng)解剖

胸廓——支撐和保護肺臟呼吸肌——膈肌、肋間外肌參與呼吸運動▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、↓濕化和凈化空氣的作用咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，嚴重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。注意評估體位及活動的難易程度犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。左肺——上、下葉評估為護理活動提供基本依據(jù)。？有無受涼、氣候變化、粉塵吸入突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛心肌梗死【護理評估】咯血量、性質(zhì)、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸氧中毒、異物吸入呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—淺而快的呼吸→呼吸肌疲勞—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——淺而慢的呼吸→呼吸停止胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺結(jié)核，支擴，肺癌痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；

呼吸系統(tǒng)的功能

呼吸系統(tǒng)的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內(nèi)分泌、代謝功能。呼吸過程呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀

咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛一、咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。

概念痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成【護理評估】（一）病史

？有無氣道、肺實質(zhì)、胸膜疾病？有無受涼、氣候變化、粉塵吸入

？有無服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽

【護理評估】

1、咳嗽的性質(zhì)疾病干性或刺激性咳嗽上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續(xù)性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張夜間咳嗽明顯左心衰竭、肺結(jié)核

犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物金屬音調(diào)咳嗽縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹【護理評估】2、痰的顏色及性狀可能提示的疾病

大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌感染

粉紅色泡沫痰肺水腫咖啡樣痰肺阿米巴病果醬樣痰肺吸蟲病灰黑色痰吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。【護理評估】3、伴隨癥狀

咳嗽伴呼吸困難喉水腫、慢性阻塞性肺、重癥肺炎肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發(fā)熱呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰常見于肺膿腫、支擴等。

咳嗽伴胸痛肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?？赡芴崾镜募膊　咀o理評估】（二）身體評估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位3、胸部：呼吸音【護理評估】（三）心理-社會狀況頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。特別關(guān)注注意患者的意識狀態(tài)、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性狀——提供疾病的相關(guān)信息進食時咳嗽警惕誤吸的發(fā)生咳大量痰時注意痰液引流，防止窒息劇烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性暈厥二、肺源性呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。

概念

弄清5個概念：

肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難：左心衰、冠心病血源性呼吸困難：貧血、大出血中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸困難

性質(zhì)：急性、慢性誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD【護理評估】④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。老年人：肺癌、COPD犬吠樣咳嗽會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物——呼吸困難、缺氧肺癌、肺梗死兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正為壁層胸膜覆蓋灰黑色痰吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙1、發(fā)病率逐漸增加，明顯高于其他系統(tǒng)為壁層胸膜覆蓋突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛心肌梗死指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—淺而快的呼吸→呼吸肌疲勞—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——淺而慢的呼吸→呼吸停止▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒【護理評估】——肺性腦病、呼吸衰竭氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸氧中毒、異物吸入吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；按性質(zhì)分

胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷?！咀o理評估】吸氣性呼吸困難（三凹征）呼氣性呼吸困難

端坐呼吸張口呼吸病人呼吸困難時的表現(xiàn)按程度分輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；

中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；

重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動?！咀o理評估】【護理評估】評估呼吸困難程度的方法：數(shù)單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴重呼吸困難只能說1-2字。端坐呼吸時需要支撐的枕頭數(shù)。呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。如：35°角時呼吸困難緩解。神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷

——肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發(fā)紺

——呼吸困難、缺氧護理

評估

身體評估▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標?！涡阅X病、呼吸衰竭兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正血源性呼吸困難：貧血、大出血【護理評估】護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細微的變化。頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷鐵銹色痰肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）評估為護理活動提供基本依據(jù)。右肺——上、中、下葉1、發(fā)病率逐漸增加，明顯高于其他系統(tǒng)呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。數(shù)單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴重呼吸困難只能說1-2字。肺源性呼吸困難：呼吸：頻率、深度、節(jié)律呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—淺而快的呼吸→呼吸肌疲勞—↓↓↓O2和或CO2↑↑↑——淺而慢的呼吸→呼吸停止

→機械通氣護理

評估

身體評估胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。護理

評估

身體評估呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。護理

評估

心理-社會狀況特別關(guān)注呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、急性左心衰三凹征——大氣道狹窄呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率關(guān)注臥位，當床頭抬高超過30°時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷三、咯血凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。以肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌最常見。

概念【護理評估】致病因素：肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫肺癌、肺梗死咯血顏色、量、速度：

咯血程度①痰中帶血。②小量咯血：出血量﹤100ml/d③中等量咯血：在100～500ml/d④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d鑒別咯血與嘔血呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、咳嗽伴呼吸困難喉水腫、慢性阻塞性肺、重癥肺炎吸氣性呼吸困難（三凹征）劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時自發(fā)性氣胸要想做好評估：觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。咳嗽伴胸痛肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。大量黃膿痰肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄梗瑖乐匕l(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷。▲痰量的減與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。②小量咯血：出血量﹤100ml/d咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，嚴重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成呼吸困難突然發(fā)生——急性肺栓塞、氣胸、護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細微的變化。氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸氧中毒、異物吸入【護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。

咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄梗瑖乐匕l(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快心臟停跳而死亡。

特別關(guān)注咯血量、性質(zhì)、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置密切關(guān)注咯血窒息的先兆心理評估、消除恐懼四、胸痛是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。

概念【護理評估】1、病史：胸壁疾病皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。

【護理評估】

2、胸痛的時間、性質(zhì)疾病劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時自發(fā)性氣胸突然發(fā)生劇烈胸痛尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸胸膜炎、肺栓塞咳嗽時加重突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛心肌梗死并向左肩部放射氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸氧中毒、異物吸入咳嗽時加重【護理評估】3、疼痛的伴隨癥狀突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳——自發(fā)氣胸胸疼+發(fā)熱——肺炎，結(jié)核性胸膜炎，肺膿腫胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺結(jié)核，支擴，肺癌注意觀察脈搏、呼吸、血壓有無變化。注意評估體位及活動的難易程度特別關(guān)注引起胸痛的原因——心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層胸痛發(fā)生與呼吸的關(guān)系，是否影響呼吸不要忽視患者的主觀感受整體護理從評估開始

評估為護理活動提供基本依據(jù)。是整個護理程序的基礎(chǔ)。同時也是護理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。要想做好評估：觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細微的變化。交談、護理查體、查閱記錄。心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷?！盗康臏p與增，是反應肺部炎癥得到有效控制或感染加重的客觀指標。喉——會厭、聲門、聲帶咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安。兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正