動態(tài)調(diào)節(jié)胰島素泵入量在冠狀動脈旁路移植術(shù)后血糖控制的效果評價(共7頁)

1、動態(tài)調(diào)節(jié)胰島素泵入量在冠狀動脈旁路(pn l)移植術(shù)后血糖控制的效果評價李娜 尹紅 266071 青島市市立醫(yī)院(yyun) 心外科【摘要(zhiyo)】目的探討冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后動態(tài)調(diào)節(jié)胰島素泵入量控制血糖的效果 方法2013年10月至2014年10月選取就診于青島市市立醫(yī)院心外科選擇CABG的患者121例，隨機分為觀察組(65例)和對照組(56例)，觀察組術(shù)后給予微量泵持續(xù)注射普通胰島素(40 U胰島素+20 mL生理鹽水)，在患者進食前將胰島素泵入量調(diào)高2U/h4U/h，在進食兩小時后，根據(jù)血糖結(jié)果再調(diào)整胰島素泵入量。對照組根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素泵入量，比較兩組治療效果

2、。 結(jié)果 觀察組術(shù)后無低血糖發(fā)生，對照組5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P005)；觀察組術(shù)后血糖波動小，無傷口感染；對照組發(fā)生傷口感染4例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PO.05)，具有可比性。見表1。表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中資料比較項目觀察組（n=65）對照組（n=56）t/2 值P年齡（男/女）40/2536/200.0970.755性別（歲）63.87.962.98.10.6180.538心功能0.0740.785級49(75.4%)41(73.2%)級16(24.6%)15(26.8%)合并癥高血壓42(64.6%)33(58.9%)0.4130.521高血脂23(35.4%)18(32.1%)0.1

3、410.707吸煙35(53.8%)29(51.9%)0.0510.821手術(shù)方式0.3660.545 on-pump9(13.8%)10(17.9%) off-pump56(86.2%)46(82.1%)搭橋數(shù)量3.10.92.90.81.2830.202體外循環(huán)時間(min)115.635.7112.934.80.4200.6741.2 方法(fngf)所有(suyu)患者術(shù)后早期均使用普通胰島素(In)控制(kngzh)血糖, 微量泵持續(xù)靜脈注射普通胰島素(40U胰島素+20 mL生理鹽水),每3 h監(jiān)測血糖1次（q3h），維持血糖在10 mmol/L以下，根據(jù)血糖高低確定胰島素泵入量。

4、觀察組：在患者進食前將胰島素泵入量調(diào)高2U/h4U/h，在進食后兩小時后根據(jù)血糖結(jié)果再調(diào)整胰島素泵入量。對照組：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果（q3h監(jiān)測）調(diào)整胰島素泵入量。血糖達標(biāo)穩(wěn)定在10mmol/L后，根據(jù)血糖值予以調(diào)整為胰島素皮下注射和口服降糖藥。控制空腹血糖8.Ommol/L，餐后2 h血糖11.1mmol/L。1.3 評價方法比較兩組患者術(shù)后血糖監(jiān)測結(jié)果，評估血糖達標(biāo)天數(shù)，胰島素用量，及術(shù)后并發(fā)癥情況。具體見表2、表3。(1)血糖監(jiān)測：使用強生穩(wěn)步倍加血糖儀監(jiān)測末梢血糖。(2)各并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：肺部感染：胸片有感染征象且痰培養(yǎng)有細(xì)菌生長。切口并發(fā)癥為各種原因造成胸部、下肢切口或胸骨愈合不良。

5、術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥指術(shù)后新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)病損，包括有定位體征的腦梗死，不清醒需呼吸機輔助呼吸72 h以上或有明顯的昏迷、譫妄及躁狂癥狀等。多器官功能衰竭(MODS)：同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或(和)器官的急性功能障礙或衰竭。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理(chl)：采用(ciyng)SPSS 16.0軟件(run jin)進行統(tǒng)計分析，計量資料以s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗， P值0.05為差異有顯著性意義。2結(jié)果1.兩組患者血糖達標(biāo)時間及胰島素用量見表2。觀察組血糖達標(biāo)時間及胰島素用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PO.05)。觀察組患者術(shù)后血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)

6、意義(P0.05)。表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血糖比較(s,mmol/L)項目觀察組（n=65）對照組（n=56）t/2 值P術(shù)前空腹血糖6.721.526.511.380.7910.431術(shù)前餐后兩小時血糖8.271.578.321.550.1760.861術(shù)后第一天血糖12.223.1213.763.272.6480.009術(shù)后第二天血糖11.162.5812.392.912.4640.015術(shù)后第三天血糖10.262.1111.282.152.6280.0103兩組患者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況(qngkung)比較：見表4。兩組共有(n yu)2例患者(hunzh)死亡，死亡率為1.65。死亡原

7、因分別為低心排、多臟器功能衰竭。二次手術(shù)止血2例。觀察組術(shù)后低血糖及切口并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。表4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較項目觀察組（n=65）對照組（n=56）t/2 值P圍術(shù)期死亡1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915二次開胸止血1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915主動脈內(nèi)球囊反博2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649輸血量（ml）872.5240.6850.7236.90.5010.618并發(fā)癥肺部感染1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915切口并發(fā)癥0(0.0%)4(7.1%)4.8020.028低血糖0(0

8、.0%)5(8.9%)6.0540.014腎功能不全1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915心律失常11(16.9%)8(14.3%)0.1580.691低心排綜合征2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649圍術(shù)期心肌缺血1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915MODS0(0.0%)1(1.8%)1.1700.2793 討論近年來隨著生活水平的提高，據(jù)研究報告指出，冠狀動脈多支血管病變在糖尿病合并冠心病的人群中可高達801、2，越來越多的冠心病患者選擇施行冠狀動脈旁路移植術(shù)。有調(diào)查指出，因冠狀動脈硬化性心臟病而

9、住院的患者中，糖尿病患病率為，糖調(diào)節(jié)異常的發(fā)生率為，總的糖代謝異常發(fā)生率為。在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下，術(shù)后患者容易發(fā)生高血糖3。高血糖對患者機體各個組織器官造成多方面的影響。高血糖可增加缺血性心臟病心肌壞死面積，減少冠狀動脈血流量，增加細(xì)胞缺血、再灌注損傷，誘導(dǎo)異常血栓形成，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙4。這對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的康復(fù)是極其不利的。高血糖癥除了影響冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的并發(fā)癥及病死率外，還增加患者的住院時間和醫(yī)療費用。因此，冠狀動脈旁路移植術(shù)后控制血糖在合理范圍內(nèi)是必須的。有研究顯示，行冠狀動脈旁路術(shù)的ICU患者，接受胰島素強化治療使血糖小于110 mgdl后，患者的病死率減

10、少。在病情危重超過5 d的患者中，強化胰島素治療可使病死率進一步降低5。實驗證明(zhngmng)，胰島素具有抑制NF-KB 等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放(shfng)作用6。持續(xù)胰島素泵入應(yīng)用，可有效地降低血糖，促進缺血心肌對能量物質(zhì)的攝取及利用。為缺血心肌提供(tgng)了能量代謝底物，還降低了高血糖加重的心肌缺血再灌注損傷。胰島素可能通過抑制細(xì)胞凋亡抑制炎性介質(zhì)生成，從而減輕中性粒細(xì)胞被活化后造成的心臟微循環(huán)的阻塞。減輕了缺血再灌心肌注損傷，起到了良好的心肌保護作用7。皮下注射的胰島素起效慢,維持時間長。而微量泵能有效控制血糖，且控制時間縮短，這可能是24 h 不停地向患者體內(nèi)輸入微量胰島素來

11、維持肝糖輸出以滿足外周組織的基礎(chǔ)糖利用的原因8。飲食治療是糖尿病綜合治療中的基礎(chǔ)治療，冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者機體需要增加，蛋白質(zhì)營養(yǎng)等各方面的消耗需要在飲食上補充。冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的飲食中蛋白質(zhì)、糖、淀粉的增加，會增加胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)，分泌胰島素減少，餐后血糖必然增高。本研究通過在患者進食前將胰島素泵入量調(diào)高2U/h4U/h，餐后2小時根據(jù)測微量血糖結(jié)果再調(diào)整胰島素泵入量的方法，應(yīng)用胰島素泵患者經(jīng)過12 周的胰島素泵短期強化治療，可顯著減輕胰島的負(fù)擔(dān)，恢復(fù)胰島B 細(xì)胞的功能，能有效的控制圍術(shù)期血糖水平，并能快速達到理想穩(wěn)定的血糖指標(biāo)，減少胰島素用量，減少行冠狀動脈旁路移植術(shù)的糖尿病患者的

12、術(shù)后并發(fā)癥，獲得良好的手術(shù)預(yù)后，效果滿意。參考文獻1 Hlatky MA，Boothroyd DB，BraVata DM，et alComnary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions fbf multivessel disease：a collaborative analysis of individll8l patient data from ten ran domised trialsJLancet,2009；373(9670)：1190_72 Qiao Y，Ma c，Nie s，e

13、t alTwelve months clinical outcome ofdrugeluting stents implantation or comnary anery bypass surgery for the treatment 0f diabetic patients with multivessel diseaseJclin caIdiol，2009；32(8)：24-30.3中國心臟調(diào)查組中國住院冠心病患者糖代謝(dixi)異常研究中國心臟調(diào)查(dio ch)中華內(nèi)分泌代謝雜志，（）：4 ，.，（）：5 郭雅麗(y l)，郭敏強化胰島素治療對ICU患者低血糖發(fā)生的影響研究進展J中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15(24)：2461_24626Zhao ZOaMorris CDaBudde J Maet aI. Inhibition of myocardiaI apoptosis reduces infarct size and improves regionaI contractiIe dysfunction during reperfusionJ. CardiovascuIar Resa ，2003，59：132-142.7李樹斌，李俊杰，李斌.體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)中持續(xù)胰島素泵入的臨床應(yīng)用