血漿置換簡(jiǎn)介課件

1、PE原理 清除致病因子:如尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、低密度脂蛋白、副蛋白血癥。 清除血漿異常成分：毒性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等。 恢復(fù)血漿因子：補(bǔ)體、凝血因子、調(diào)理素等。 恢復(fù)細(xì)胞功能：恢復(fù)細(xì)胞免疫功能、恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、排出腫瘤細(xì)胞封閉因子。 血漿置換原理血漿置換治療機(jī)制去除異常的循環(huán)因子抗體（抗GBM病、重癥肌無(wú)力、GuilainBarr綜合征)單克隆蛋白(Waldenstrm巨球蛋白血癥、多發(fā)骨髓瘤)循環(huán)免疫復(fù)合物(冷球蛋白血癥、SLE)同種異體抗體(妊娠期Rh同種異體免疫)毒性因子（中毒、炎癥）補(bǔ)充特異性血漿因子TTP(vWF裂解蛋白酶)對(duì)免疫系統(tǒng)的其他效應(yīng)

2、改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能去除炎癥性介質(zhì)(如細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、補(bǔ)體)轉(zhuǎn)換抗體/抗原的比率、使形成更易溶解的免疫復(fù)合物刺激淋巴細(xì)胞克隆、增強(qiáng)細(xì)胞毒性治療的療效單膜血漿置換新鮮血漿血漿泵血液血漿分離器(分離)血漿泵患者血漿血泵雙重濾過(guò)血漿置換流程圖抗凝剤?zhí)娲獫{血漿分離器血漿成分分離器血液泵血漿成分分離泵血液廢棄血漿補(bǔ)漿泵棄漿泵血漿吸附動(dòng)畫演示抗凝剤血漿分離器血泵血漿分離泵血液血漿吸附器DNA全血免疫吸附柱血液血泵常用免疫吸附柱葡萄球菌A蛋白多克隆抗人IgG抗體(Ig-Therasorb吸附)苯丙氨酸(PH-350和PH-250吸附)色氨酸(TR-350吸附)MedisorbaMG-50吸附柱硫酸葡聚

3、糖纖維素(DSC)多粘菌素B纖維柱(PMX-F)直接全血吸附脂蛋白(DALI)DNA吸附內(nèi)毒素吸附器C1q吸附、抗LDL抗體吸附糖蛋白吸附各種細(xì)胞因子吸附柱等市售日本三種吸附柱比較苯丙氨酸免疫吸附柱（以苯丙氨酸作為配體， 聚乙烯乙烯醇作為載體)治療：多發(fā)硬化、急性格林巴里綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡色氨酸免疫吸附柱 (以色氨酸作為配體，聚乙烯乙烯醇作為載體)治療重癥肌無(wú)力(MG)、慢性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病病變（CIDP) BR-350吸附柱通過(guò)離子樹脂（苯乙烯聯(lián)乙烯苯共聚物）物理特性排除膽紅質(zhì)和膽酸。治療肝衰竭、原發(fā)性膽汁性肝硬化45人血白蛋白乳酸林格氏液（HAS）新鮮血漿（RFP）新鮮冰凍血漿（FF

4、P）純化血漿蛋白分離液（PPF），僅含白蛋白和-球蛋白，去除、球蛋白和大部分凝血因子。血漿代用品-羥乙基淀粉、右旋糖酐 置換液血漿置換的治療原則同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑 / 早期治療 / 免疫球蛋白的溶質(zhì)動(dòng)力學(xué) 1血漿半衰期 : 免疫球蛋白的半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，IgM為5天，而IgG可達(dá)21天，所以至少在幾周內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑來(lái)減少致病性抗體的產(chǎn)生，而血漿置換就是頓挫性降低血漿抗體水平，這也是通過(guò)體外方法去除這些抗體的基本原理所在。 2血管外分布和平衡速率 ：免疫球蛋白在血管外大量分布，其血管內(nèi)和血管外分布的程度取決于在單次血漿置換清除的有效性。由于血管外向血管內(nèi)的平衡相對(duì)緩慢，單次置換量的目標(biāo)為總血漿量

5、的1至1.5倍效果較好，最多不超過(guò)兩倍，一般每次置換血漿量以2-4L為宜。 3.重新累積：隨著大分子物質(zhì)的去除，有兩個(gè)來(lái)源導(dǎo)致其濃度在血管內(nèi)重新累積：(a)淋巴引流進(jìn)入血管內(nèi)；(b)內(nèi)源性合成。由于在血漿置換后致病因子的血濃度驟減，機(jī)體失去了對(duì)合成機(jī)制的反饋抑制，結(jié)果合成可能更為活躍，即反跳作用。在血漿置換治療后的24-36小時(shí)中，該物質(zhì)的血管內(nèi)濃度將會(huì)從其初始濃度的35左右升至初始濃度的60-65；第二次進(jìn)行一個(gè)血漿容量的血漿置換將會(huì)減少該物質(zhì)血漿濃度至其初始濃度的20-25；在隨后的24小時(shí)中，其逐漸的再累積只能達(dá)到其初始濃度的38；在第四次或第五次TPE時(shí)，該物質(zhì)的濃度將會(huì)在其初始水平的

6、10和20-25(在下一次治療前)之間波動(dòng)，在這區(qū)間的低濃度，血漿置換的效果將降低，通常不需要進(jìn)一步的血漿置換，此時(shí)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制藥物可以抑制抗體生成。 適 應(yīng) 證 腎?。?6） 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5） 風(fēng)濕病（12） 血液?。?1） 肝衰竭（8） 代謝內(nèi)分泌疾病（8） 副蛋白血癥（7） 其他（13）七、血漿置換的禁忌證相對(duì)禁忌癥包括嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC；對(duì)血漿、人血白蛋白等有嚴(yán)重過(guò)敏史者；嚴(yán)重低血壓或休克等全身循環(huán)衰竭；不穩(wěn)定期的心、腦梗死患者；重度腦水腫伴有腦疝等瀕危癥狀等；臨床醫(yī)生認(rèn)為不適合血漿置換治療的情況，或不能耐受治療者。血漿置換的并發(fā)癥及處理1.與血管通路相關(guān) ： 包括穿刺部位

7、出血、血腫、氣胸、腹膜后出血；中心靜脈導(dǎo)管感染、血栓形成；血管通路及分離器凝血等。2.與抗凝劑相關(guān)： 包括出血(特別是在用肝素的情況下)、低鈣綜合征(用枸櫞酸鹽時(shí))、心律失常、低血壓和四肢麻木感，以及由枸櫞酸鹽引起的代謝性堿中毒。3.與血漿置換步驟有關(guān)的并發(fā)癥：包括低血壓(體外循環(huán)容量過(guò)大或回輸液膠體滲透壓偏低)、出血(血漿凝血因子不足)、水腫(血管內(nèi)膠體滲透壓下降)、血液成分(如血小板)丟失，血漿、藥物及管路溶出物質(zhì)相關(guān)性過(guò)敏反應(yīng)以及血制品潛在的感染，低鉀血癥、藥物結(jié)合蛋白的移除等。具體如下：（1）過(guò)敏反應(yīng)：見于大量輸入異體血漿、白蛋白、藥物以及管路溶出物質(zhì)等誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)。尤其當(dāng)血漿用量大

8、時(shí)，其過(guò)敏發(fā)生率可達(dá)10-20。（2）低血壓：主要原因?yàn)檠萘坎蛔闼?，濾出過(guò)快，置換液補(bǔ)充過(guò)緩；體外循環(huán)預(yù)沖血量多，有效血容量減少；或補(bǔ)充晶體液時(shí)，血滲透壓下降相關(guān)。此外迷走神經(jīng)綜合征、血管活性藥物清除、對(duì)新鮮冷凍血漿、濾器、環(huán)氧乙烷滅菌劑等的過(guò)敏反應(yīng)、心律失常和心功能不全等也可引起。（3）低鈣血癥：新鮮冷凍血漿中含有枸櫞酸鹽，使用FFP作為置換液或枸櫞酸作為抗凝劑時(shí)，枸櫞酸鹽置換游離的鈣離子形成可溶性的枸檬酸鈣，降低了血清游離鈣濃度。（4）出血：血漿置換過(guò)程中血小板破壞、抗凝藥物過(guò)量、或大量使用白蛋白置換液導(dǎo)致凝血因子缺乏以及疾病本身可導(dǎo)致出血。穿刺局部血腫、腹膜后出血、嘔血和鼻衄都有報(bào)道

9、。（5）血漿分離器及管路內(nèi)凝血：多數(shù)因開始循環(huán)時(shí)肝素應(yīng)用量不足以及血流不暢、中斷或流量過(guò)小，患者處于高凝狀態(tài)(如DIC早期) ,或伴有高脂血癥等相關(guān)。（6）中心靜脈置管內(nèi)凝血：在治療結(jié)束對(duì)留置管進(jìn)行封管時(shí),適當(dāng)加大肝素的用量,并根據(jù)中心靜脈置管的長(zhǎng)度給足劑量,以預(yù)防凝血的發(fā)生。（7）溶血：主要是由于使用血漿分離器時(shí)跨膜壓力過(guò)高、血液流速太快所致。特別注意輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。（8）感染：與操作、輸液有關(guān)。接受血漿置換的患者并不比接受同樣的免疫抑制治療而不進(jìn)行血漿置換治療的患者更易發(fā)生感染。 （9）電解質(zhì)、維生素和藥物的去除： 低鉀血癥：當(dāng)置換液是白蛋白生理鹽水時(shí)，在血漿置換后血清鉀離子水平會(huì)下降25，在置換液中加入4mmol/L的鉀離子可減少低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)； 代謝性堿中毒：主要是由于輸注大量的枸櫞酸鹽所致；治療性藥物。 （10）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)： 據(jù)報(bào)道服用ACEI患者在血漿置換過(guò)程中會(huì)