第21章--膽道疾病病人的護理課件

1、第21章 膽道疾病病人的護理陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學院 張永宏7/25/2022學 習 目 標1.列舉膽道特殊檢查項目及其護理。2.敘述常見膽道疾病病人的護理評估，并能初步對病人進行評估。3.提出膽道疾病病人的護理診斷與醫(yī)護合作性問題及護理目標。4.詳述膽道疾病病人的護理措施，并能初步實施基本的護理。5.進行T形管引流的護理操作，養(yǎng)成嚴格的無菌觀念和細致認真的態(tài)度。7/25/2022第1節(jié)膽道特殊檢查與護理（一）超聲波檢查 診斷膽道結(jié)石：膽囊結(jié)石95%， 肝外膽管 70%左右，肝內(nèi)膽管60% 鑒別黃疸原因：阻塞性黃疸 90% 診斷其他膽道疾病 手術(shù)中B型超聲檢查：引導(dǎo)穿刺、取石護理： 病人檢查前禁

2、食12小時禁水4小時 7/25/2022（二）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)及經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽 道情況。并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支 架，治療膽管狹窄。護理：（1）術(shù)前準備 （2）操作 （3）術(shù)后處理 7/25/2022（三）內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）診斷：了解膽道及胰管情況治療： 1）Oddi括約肌切開取石、狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2）經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎護理： 1）術(shù)前準備 禁食；做好心理護理。 2）術(shù)后處理 嚴密觀察體溫和腹部體征變化,注意急性胰腺炎、

3、胃腸道出血、穿孔等并發(fā)癥。7/25/2022（四）術(shù)中、術(shù)后膽道造影 術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影 經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影護理：造影后立即接好引流管引流23天，使膽 管內(nèi)殘留造影劑及膽汁可以充分引流，以預(yù) 防膽管感染的發(fā)生和擴散。7/25/2022（五） CT、MRI檢查CT、MRI：無損傷的檢查方法，能清晰地顯 示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，判斷結(jié)石、 腫瘤或梗阻的情況，準確性較高。 MRI 還可三維顯示膽道內(nèi)情況。護理：作碘過敏試驗，以備檢查時造影 禁食12小時，禁水4小時。7/25/2022（六）磁共振膽胰管造影(MRCP) MRCP：顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度， 對結(jié)

4、石的大小、分布和膽管擴張的部位、 程度都非常清楚，但費用稍高。MRCP是無創(chuàng)性的檢查，可代替PTC檢查。護理：檢查前一天做碘過敏試驗。 7/25/2022（七）核素掃描檢查 適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽道畸形、膽道術(shù)后觀察以及黃疸的鑒別診斷。（八）膽道鏡檢查 1.術(shù)中膽道鏡(IOC)：適應(yīng)于術(shù)前膽道疾病診斷不明；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符；膽囊造瘺取石術(shù)及腹腔鏡取石術(shù)后。 2.術(shù)后膽道鏡(POC)：適用于膽道術(shù)后疑有殘余結(jié)石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；膽道出血。（九）其他的放射學檢查 包括腹部平片、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、低張十二指腸造影等。臨床上已較少應(yīng)用。 7/25/2022第2

5、節(jié)常見膽道疾病病人的護理膽囊炎 1非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎、年邁、體 弱或伴有全身嚴重器質(zhì)性病變者 （1）禁食、胃腸減壓、解痙、止痛 （2）抗炎治療 （3）口服膽汁酸、利膽藥物或中西醫(yī)結(jié)合治療。 2手術(shù)治療： (1)膽囊切除術(shù)：包括傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)和腹腔 鏡膽囊切除術(shù)（LC） (2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病72h或術(shù)中解剖不清7/25/2022膽石病:膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石： 1、手術(shù)治療膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù) 2、體外震波碎石、溶石、排石療法。肝外膽管結(jié)石： 常用手術(shù)方法有： 1、膽總管切開取石加T形管引流 2、膽腸吻合術(shù) 3、Oddi括約肌成形術(shù) 4、內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：手術(shù)方法有：

6、1、高位膽管切開取石 2、膽腸內(nèi)引流 3、肝葉切除、肝膽管空腸Y型吻合。7/25/2022急性梗阻性化膿性膽管炎1、非手術(shù)治療： 1）聯(lián)合應(yīng)用抗生素；糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊 亂；恢復(fù)血容量，糾正休克； 2）非手術(shù)方法膽管減壓引流：PTCD、經(jīng)內(nèi)鏡鼻 膽管引流術(shù)(ENAD)和膽囊穿刺置管引流。2、手術(shù)治療： 膽總管切開減壓、取石、T形管引流。7/25/2022膽道蛔蟲癥1、非手術(shù)治療 解痙止痛；利膽驅(qū)蟲；抗感染治療；ERCP取蟲。2、手術(shù)治療 無合并癥者采用膽總管探查取蟲及T形管引流；有合并癥時選用相應(yīng)的手術(shù)方式。7/25/2022（一） 護 理 評 估1.健康史（1）膽囊炎 分急性膽囊炎和慢性

7、膽囊炎 膽囊管梗阻、細菌感染和膽囊舒縮功能 紊亂致膽汁淤積是膽囊炎發(fā)生的主要原因。（2）膽石病 膽石形成的原因比較復(fù)雜，主要 由膽道感染、膽汁淤積和代謝異常等因素 引起。7/25/2022膽石的分類： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石 黑結(jié)石7/25/2022膽石的分布： 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石7/25/2022（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 又稱急性重癥膽管炎（ACST）最常見的原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管及壺腹部腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后、經(jīng)T形管造影或PTC術(shù)后等亦可引起。（4）膽道蛔蟲病 發(fā)生的原因是由于驅(qū)蛔不當、發(fā)熱、胃腸道功能

8、紊亂等原因，使寄居在小腸中下段的蛔蟲受到刺激或寄生環(huán)境改變而向上竄動，鉆入膽道引起Oddi括約肌痙攣而致上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛7/25/20222.身心狀況1）軀體表現(xiàn) （1）膽囊炎 急性膽囊炎癥狀：右上腹部持續(xù)性劇烈絞痛和脹痛，疼 痛常放射至右肩或右背部，伴惡心、嘔吐 體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽 性，右上腹可及腫大膽囊輔助檢查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：膽囊增大，壁增厚，并可探及膽囊內(nèi) 結(jié)石影像。7/25/2022慢性膽囊炎癥狀：典型者多有膽絞痛病史 不典型者：病人有厭油膩食物、 腹脹、噯氣 等消化不良癥狀。 也可有右上腹隱痛，很少有 發(fā)熱。體征：可有右上腹深

9、壓痛，不適感B 超：發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、壁厚、內(nèi)存結(jié)石或充滿結(jié)石，膽囊收縮功能差。7/25/2022（2）膽石病：膽囊結(jié)石在膽囊結(jié)石開始形成時，常無明顯癥狀，以后視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進油膩食物后消化道癥狀常加劇。膽絞痛黃疸：多為輕度黃染，不伴有瘙癢 體檢：右上腹部壓痛，肌緊張， Murphy征陽性B超：可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石聲影 并隨體位改變而移動 7/25/2022（2）膽石?。焊瓮饽懝芙Y(jié)石 癥狀： 夏柯三聯(lián)征（Charcot征） 腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸體征：鞏膜、皮膚黃染，劍突下或右上腹部有深壓痛，肝區(qū)有叩痛膽總管下端梗阻時可捫及腫大的膽囊。7/25/2022（2）膽石病

10、：肝外膽管結(jié)石實驗室檢查：血清總膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽性，尿膽原降低或消失；血白細胞升高。B超：肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊增大，膽總管內(nèi)有結(jié)石影像。還可選用ERCP、CT、MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查。7/25/20227/25/2022（2）膽石?。焊蝺?nèi)膽管結(jié)石癥狀：不典型，疼痛不明顯，而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)疼痛可放射至下胸部、右肩胛下區(qū)；合并感染容易出現(xiàn)重癥膽管炎癥狀合并肝外膽管結(jié)石，癥狀則被肝外膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋；體征：肝不對稱性腫大、肝區(qū)壓痛及叩擊痛實驗室檢查：白細胞升高，血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸 酶和膽紅素升高；高熱時血細菌培養(yǎng)陽性。超聲：可提示結(jié)石的部位、有無膽管擴張、有無肝 萎縮。7

11、/25/2022（3）急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)癥狀：雷諾（Reynolds）五聯(lián)征 即Charcot三聯(lián)征 休克、神志改變 體征：體溫高達40以上，脈率快而弱，血壓降低，呼吸淺快劍突下及右上腹壓痛和肌緊張，肝區(qū)叩痛實驗室檢查：白細胞和中性粒細胞升高，凝血酶原時間延長，血膽紅素升高，堿性磷酸酶升高。血培養(yǎng)多有細菌生長。B超：肝內(nèi)、外膽管擴張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié) 石，膽管壁增厚，膽囊增大等。 7/25/2022（4）膽道蛔蟲癥 癥狀：腹痛：突發(fā)劍突下方鉆頂樣劇烈絞痛，伴右肩或 左肩部放射痛 惡心、嘔吐：嘔吐物可見蛔蟲。發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染體征：輕微，劍突下方有深壓痛實驗室檢查：WBC

12、輕度升高，嗜酸粒細胞升高B超：可見膽管內(nèi)有平行強光帶，偶見活蟲體蠕動。ERCP：可見膽管開口處有蛔蟲，并可取蟲、引流 膽道。7/25/20222）心理狀態(tài)：了解病人及家屬對所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護理措施的了解程度；對手術(shù)治療和護理配合知識的掌握程度。 3.術(shù)后評估 了解麻醉方式、手術(shù)方式，術(shù)中補液情況，放置引流管的部位、數(shù)量、目的，術(shù)中病情變化情況。 7/25/2022（二）護理診斷與醫(yī)護合作性問題1. 疼痛 與炎癥反應(yīng)刺激、結(jié)石梗阻、感染、蛔蟲刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2. 體溫升高 與膽道感染、術(shù)后炎癥反應(yīng)等有關(guān)。3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝人量不足、消耗增加等有關(guān)。4. 體液不足

13、 與T形管引流、嘔吐、感染性休克等有關(guān)。5. 焦慮恐懼 與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。6. 潛在并發(fā)癥 感染性休克、膽瘺、膽道結(jié)石殘留、腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。7/25/2022（三）護理目標1. 病人疼痛緩解或減輕。2. 體溫恢復(fù)正常，感染未發(fā)生或得到控制。3. 營養(yǎng)狀況得到改善，惡心、嘔吐消失，消化功能恢復(fù)正常。4. 體液維持正常，休克得到控制、糾正。5. 焦慮減輕或消失，心情舒暢，能夠積極配合治療和護理。6. 無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理。7/25/2022（四）護理措施1.術(shù)前護理1）一般護理 休息與活動 飲食護理：禁食，維持水、電解質(zhì)、酸堿平

14、衡2）病情觀察：觀察病人生命體征及神志變化3）防治休克：恢復(fù)有效循環(huán)血容量 4）疼痛護理 5）防治感染：聯(lián)合應(yīng)用 抗生素6）術(shù)前準備：完善常規(guī)術(shù)前準備 7）心理護理 7/25/20222.術(shù)后護理1）一般護理 2）病情觀察3）防治感染 合理應(yīng)用抗生素。4）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡5）引流管的護理6）T形管引流的護理7/25/20226）T形管引流的護理目的 引流膽汁，降低膽道壓力，保護吻合口； 避免膽汁滲漏引起膽汁性腹膜炎； 促進膽道炎癥消退；支撐膽道，防止膽道狹窄或梗阻形成。固定方法 保持有效引流 觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀預(yù)防感染 每周更換無菌引流袋12次拔管 一般術(shù)后1214天，病

15、人無腹痛、發(fā)熱，黃疸，大便顏色正常；膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、通暢良好，可考慮拔管。7/25/20227）并發(fā)癥的觀察及護理 （1）切口或引流管處出血或滲血 （2）術(shù)后早期膽瘺 （3）肺部并發(fā)癥 7/25/20223.健康指導(dǎo)養(yǎng)成良好的飲食和休息習慣，避免暴飲暴食，以低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高維生素易消化食物為主，少量多餐、多飲水。培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣，做到餐前、便后洗手，水果等徹底清洗后再食用。有排蟲史者及時驅(qū)蟲，或秋末預(yù)防性驅(qū)蟲。驅(qū)蟲時宜于清晨空腹或睡前服藥。帶T形管出院的病人告知出院后的注意事項，妥善固定引流管，指導(dǎo)其學會自我護理，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。向病人

16、說明膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適及時來院復(fù)診。7/25/2022（五）護理評價1. 疼痛是否得到有效控制，有無疼痛的癥狀和體征。2. 體溫是否恢復(fù)正常，感染是否得到有效控制。3. 營養(yǎng)需求能否維持，體重有無減輕，飲食、消化吸收是否良好。4. 體液是否維持正常，休克是否被及時發(fā)現(xiàn)和糾正。5. 病人焦慮是否減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。6. 無并發(fā)癥發(fā)生，或得到預(yù)防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理。7/25/2022小 結(jié) 膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲癥以及膽道腫瘤和畸形，以前兩者最多見。本章主要講述膽囊炎、膽石病、急性梗阻性化膿性膽管炎和膽道蛔蟲癥的護理，它們的特點是

17、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、再次手術(shù)率高、急性重癥型的病人死亡率高、特殊檢查多。護理工作的重點是重視心理護理，配合做好各種特殊檢查的準備和術(shù)后觀察，做好術(shù)后T形管引流護理以及對急性重癥膽管炎病人的搶救工作。7/25/2022目標檢測題（一）填空題：1.B型超聲檢查前要求病人 。2.膽石按其化學成分的不同分為 、 、 三類。3.夏柯三聯(lián)癥是指 、 、 ，是 的典型表現(xiàn)。4.膽道手術(shù)后拔除T形管前應(yīng)常規(guī)作 檢查了解膽道通暢情況。5.膽道外科病人宜給 、 飲食和補充維生素。7/25/2022（二）單項選擇題1.有關(guān)急性膽囊炎下列哪項不對： A 中年女性多見 B 右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇 C 疼痛常向右肩

18、背部放射 D 多數(shù)病人（8085%）有輕度黃疸 E 有些病人有惡心、嘔吐2.急性梗阻性化膿性膽管炎的常見原因是： A 膽管狹窄 B 寄生蟲 C 結(jié)石 D 腫瘤 E PTC術(shù)后3.慢性膽囊炎的病人多伴有： A 膽總管結(jié)石 B 肝內(nèi)膽管結(jié)石 C 膽囊結(jié)石 D 肝外膽管結(jié)石 E 膽汁性肝硬化7/25/2022（二）單項選擇題4.膽道蛔蟲癥的早期臨床癥狀是： A 劍突下偏右方陣發(fā)性鉆頂樣劇痛 B 劍突右下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛和黃疸 C 劍突右下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛和寒戰(zhàn) D 劍突右下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛和肝腫大 E 劍突下方陣發(fā)性鉆頂樣劇痛5.膽道疾病首選的檢查方法是： A B型超聲波檢查 B X線檢查 C 血常規(guī)檢查 肝功能檢查 E CT、MRI檢查7/25/2022（三）簡答題1.膽石病根據(jù)結(jié)石的部位分哪幾類？護理措施是什么？2.急性重癥膽管炎的臨床特點是什么？3.說出膽石病、膽道感染和膽道蛔蟲癥三者之間的相互關(guān)系。4.敘述T形管引流的護理方法。7/25/2022（四）病例討論王某，女，42歲。因右上腹陣發(fā)性絞痛2天，畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染1天入院。2天前進食油膩食物后不久感右