急診護(hù)理特點(diǎn)和病案分析

1、急診護(hù)理特點(diǎn)和病案分析就診隨機(jī)：以癥狀或體征就醫(yī)，診斷不明，病情不清、變化迅速； 病情多樣：從感冒到心跳呼吸驟停都可能存在；病程復(fù)雜：可能處于疾病的早期階段，不確定因素多；也可能處于危重病情的不穩(wěn)定性，在明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；期望值高：病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。我們?cè)撛趺醋?急診病人的特點(diǎn)( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(

2、fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者急診患者的分級(jí)急診危重病人心跳、呼吸驟停；嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；急性呼吸衰竭(或嚴(yán)重呼吸困難)；休克；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重胸、腹疼痛；ACS；急性心功能不全；各種原因的大出血；急腹癥；急性腦血管意外；急性腎功能不全；嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)；高血壓危象； 急性中毒；多器官功能障礙；昏迷；膿毒癥； 內(nèi)分泌危象；意外事故如電擊、溺水等。急診遵循的流程判 斷評(píng) 估搶 救再評(píng)估 評(píng)估A 氣道B呼吸C循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度

3、根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果 基本目標(biāo)早期評(píng)估危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別重癥疾病的早期征象給予正確處理阻止病情進(jìn)展與惡化為進(jìn)一步檢查、診斷與治療創(chuàng)造條件一、初次評(píng)估 在接觸病人的數(shù)分鐘內(nèi)完成發(fā)現(xiàn)病人目前最主要的生理異常問題主要癥狀、生理異常程度、合并癥、近期手術(shù)、嚴(yán)重出血、既往健康狀況、之前診療情況 ABC（ 氣道、呼吸、循環(huán)）、意識(shí)、生命體征；氧合、血壓、容量監(jiān)測(cè)、組織灌注情況二、搶救 目標(biāo)：維持有效循環(huán)、呼吸功能，恢復(fù)并保護(hù)重要器官功能措施：選擇大血管、雙通道、骨髓輸液 暢通氣道、吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸止血、包扎、固定、止痛等意識(shí)、氧合、血壓、容量

4、監(jiān)測(cè)、組織灌注情況三、再次評(píng)估 Secondary survey 其基礎(chǔ)疾病，以及動(dòng)態(tài)觀察治療護(hù)理情況病史： 既往史、慢性疾病、意識(shí)狀態(tài)、藥物史、家族史、系統(tǒng)回顧查體： 呼吸、循環(huán)、消化道、中樞神經(jīng)、肌肉骨骼、內(nèi)分泌、免疫、血液系統(tǒng)信息收集： 生命體征、液體平衡、吸氧濃度、用藥反應(yīng)、臨床監(jiān)測(cè)參數(shù)輔助檢查： 生化、血常規(guī)、微生物、影像學(xué)、血?dú)夥治?、乳酸等評(píng)估方面：早期、快速、動(dòng)態(tài)評(píng)估避免先入為主避免以偏概全避免早期診斷過分明確再次評(píng)估時(shí)深入到病因結(jié)合環(huán)境和既往史診斷避免過分相信儀器監(jiān)測(cè)結(jié)果及檢驗(yàn)值處置方面：先救命、后治病“先開槍，后瞄準(zhǔn)”強(qiáng)調(diào)時(shí)效：黃金1小時(shí)，白金10分鐘處理核心問題必要時(shí)多科合

5、作關(guān)注救治效果加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通病案1患者，男，28歲，因“高處墜落傷5小時(shí)，持續(xù)性腹痛1小時(shí)，加重10+分鐘”于2014年10月9日21:40抬入急診搶救室。護(hù)理查體：T38.2，P126次/分，R25次/分，BP81/53mmHg，SPO2 91%，意識(shí)清楚，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏，面色蒼白，口唇紫紺，皮膚完整，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，無頭頸胸部受傷，訴劇烈腹痛。腹部查體：左上腹部有壓痛，叩診呈濁音，聽診腸鳴音減弱，腹穿有不凝血?；颊呒韧w健。 思考：初步診斷：診斷依據(jù)：創(chuàng)傷性休克，脾破裂？受傷史：高處墜落傷，閉合損傷 既往史：體健 癥狀體征：休克血壓、脈搏增快、呼吸急促、發(fā)熱、腹痛、腹穿有

6、不凝血、叩診濁音等微循環(huán)圖后微動(dòng)脈直接通路毛細(xì)血管前括約肌細(xì)動(dòng)脈小動(dòng)脈毛細(xì)血管小靜脈毛細(xì)血管小靜脈阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配容量血管：參與調(diào)整回心血量交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制 分期3臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙分期休克代償期休克抑制期程度輕度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神緊張尚清楚,表情淡漠意識(shí)模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴,可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著

7、蒼白,肢端青紫皮膚溫度正常,發(fā)涼發(fā)冷厥冷,肢端更明顯脈搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而細(xì)弱,或摸不清血壓收縮壓正?；蛏陨?舒張壓升高,脈壓縮小收縮壓為90-70,脈壓小收縮壓在70以下或測(cè)不到體表血管正常表淺靜脈塌陷,毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈非常遲緩,表淺靜脈塌陷尿量正常尿少尿少或無尿估計(jì)失血量20% (800ml)20%-40%(800-1600ml)40%(1600ml)思考：輔助檢查：X線腹部B超CT腹腔穿刺護(hù)理問題：有效血容量降低：與腹腔內(nèi)臟出血有關(guān)體溫過高：與炎癥有關(guān)急救措施與流程置患者于休克臥位吸氧35升/分建立12條靜脈通路遵醫(yī)囑用藥協(xié)助診斷：采集標(biāo)本、護(hù)

8、送檢查術(shù)前準(zhǔn)備：監(jiān)測(cè)病情、合血、備皮、禁食禁飲等病案2患者，女，46歲，因“車禍致頭部外傷、右下肢骨折35分鐘”急診入院。查體：意識(shí)喪失，雙瞳約5mm、對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主呼吸停止，頭皮裂傷約4cm、可見活動(dòng)性出血，雙眼呈熊貓眼征，右耳道有淡黃色液體流出，右股骨骨折，頸部、胸部無畸形，腹軟。既往體健。思考：初步診斷：診斷依據(jù)：心跳呼吸驟停，顱腦損傷：頭皮裂傷、顱底骨折、顱內(nèi)血腫？右股骨骨折受傷史：車禍傷，開放性損傷 既往史：體健 癥狀體征：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主呼吸停止，雙瞳散大、光反射消失，活動(dòng)性出血，熊貓眼征及腦脊液耳漏，右大腿畸形、腫脹。思考：輔助檢查：CTX線腹部B超護(hù)理問

9、題：自主呼吸消失：與創(chuàng)傷有關(guān)心臟泵血功能停止：與創(chuàng)傷有關(guān) 傷情重、變化快 損傷機(jī)制復(fù)雜 生理紊亂嚴(yán)重 診斷困難，易漏診、誤診 并發(fā)癥多 處理順序與原則的矛盾 多發(fā)傷 多發(fā)傷的特點(diǎn)急救措施與流程CPR術(shù)包扎頭部傷口骨折外固定輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備無反應(yīng)無呼吸或無正常呼吸(僅有喘息)激活EMSS，取來AED或除顫儀檢查脈搏10S胸外按壓30次開放氣道并進(jìn)行人工呼吸2次AED/除顫儀到位，檢查是否為可除顫心律除顫1次立即繼續(xù)CPR2分鐘立即繼續(xù)CPR2分鐘每2分鐘檢查心律1次無脈搏可除顫不可除顫心肺復(fù)蘇流程病案3患者，女，76歲，因“胸悶、氣促伴胸骨后壓榨樣疼痛15分鐘”急診入院。查體：意識(shí)清楚， T37

10、.0，P96次/分，R28次/分，BP162/94mmHg，SPO2 91%，呼吸淺快，脈搏細(xì)速，ECG提示ST段弓背抬高，含服硝酸甘油未緩解 。既往有冠心病、高血壓史。思考：初步診斷：診斷依據(jù)：急性心肌梗死，高血壓年齡：76歲 既往史：冠心病、高血壓 癥狀體征：急性胸骨后壓榨樣疼痛，ST段抬高，含服硝酸甘油未緩解。思考：輔助檢查：ECG冠脈造影超聲心動(dòng)圖護(hù)理問題：疼痛：與心肌缺血有關(guān)有效血容量降低：與心輸出量下降有關(guān)自理部分缺陷：與患病后絕對(duì)臥床有關(guān)潛在危險(xiǎn)壓瘡、墜床：與高齡、臥床有關(guān)急救措施與流程絕對(duì)臥位休息吸氧35升/分，嚼服拜阿司匹林建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化ECG

11、檢查、冠脈造影急診介入術(shù)前準(zhǔn)備溶栓禁忌證溶 栓明確3個(gè)月內(nèi) 顱內(nèi)出血史活動(dòng)性出血或有出血因素嚴(yán)重頭面 創(chuàng) 傷未控制高血壓或腦卒中病案4患者，男，43歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)”急診入院。查體：意識(shí)昏迷，雙瞳不等大，左瞳約2mm，對(duì)光反射消失，右瞳約3mm，對(duì)光反射遲鈍，刺激不能睜眼，呼之不應(yīng)，肢體對(duì)刺痛有過伸反應(yīng)， T37.2，P72次/分，R20次/分，BP186/112mmHg，SPO2 88%，呼吸深大，脈搏有力，CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血約10ml。既往有高血壓史。思考：初步診斷：診斷依據(jù)：急性腦血管意外，蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓年齡：43歲 既往史：高血壓 癥狀體征：急性意識(shí)障礙，雙瞳不等

12、大，對(duì)光反射遲鈍，CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。意識(shí)障礙分級(jí) 嗜 睡 昏 睡 淺昏迷 深昏迷 意識(shí)障礙格拉斯哥昏迷量表 昏迷的鑒別流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性思考：輔助檢查：CT腦血管造影血常規(guī)腦脊液生化檢查護(hù)理問題：自理缺陷：與意識(shí)喪

13、失有關(guān)潛在危險(xiǎn)窒息：與意識(shí)喪失有關(guān)潛在危險(xiǎn)壓瘡：與意識(shí)臥床急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖急救措施與流程去枕平臥位，頭偏向一側(cè)暢通氣道，必要上口咽通氣管吸氧23升/分建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥協(xié)助診斷：采集標(biāo)本、護(hù)送檢查監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化、禁食禁飲病案5患者，女，78歲，因“心累、氣促10余年，呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰10+分鐘”急診抬入搶救室，意識(shí)清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，雙肺滿布濕羅音， T36.5，P118次/分，R30次/分，BP162/103mmHg，SPO2 88%，心尖部可聞及舒張期奔馬律。思考：初步診斷：診斷依據(jù)：急性左心衰，高血壓年齡：78歲

14、既往史：高血壓 癥狀體征：端坐呼吸，雙肺濕羅音，咯粉紅色泡沫痰，心臟雜音。癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘Your Text HereYour Text Here

15、Your Text HereYour Text Here輔助檢查X線檢查 漂浮導(dǎo)管 心電圖 超聲心動(dòng)圖 輔助檢查輔助檢查急診處理 體位 改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道 嗎啡 利尿劑 急診處理 血管擴(kuò)張劑 氨茶堿 正性肌力藥 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 其他措施 病案6患者，女，84歲，因“呼吸困難10+分鐘”急診抬入搶救室，意識(shí)模糊，呼吸急促，三凹征，雙肺滿布濕羅音， T38.2，P118次/分，R32次/分，BP182/102mmHg，SPO2 81%， PO260mmHg，口唇、皮膚紫紺。既往有高血壓、慢性阻塞性肺病。思考診斷：急性呼吸功能衰竭診斷依據(jù)：呼吸困難明顯，口唇、皮膚紫紺PO260mm

16、Hg慢性阻塞性肺病歷史臨床特點(diǎn)（1） 臨 床 表現(xiàn) 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕 起病方式 伴隨癥狀 臨床特點(diǎn)（2）X線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 保持呼吸道通暢 支持療法 糾正缺氧 病因治療 治療原則 急診處理 保持氣道通暢：吸痰、插管 改善氧供：面罩吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸 建立靜脈通道 體位：半臥位 糾正酸堿失衡 和電解質(zhì)紊亂 急診處理 支氣管擴(kuò)張劑 呼吸興奮劑 糾正心力衰竭 氧飽和度與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 其他措施 病案7患者，女，22歲，因

17、“自服有機(jī)磷農(nóng)藥10+分鐘”急診抬入搶救室，意識(shí)清楚，雙瞳等大約2mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸有大蒜味，大汗淋漓，雙肺滿布濕羅音， T38.5，P128次/分，R30次/分，BP82/56mmHg，SPO2 86%，膽堿酯酶活力測(cè)定55%，可見四肢肌肉抽搐。思考診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷依據(jù)：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史明顯的中毒表現(xiàn)血膽堿酯酶活力明顯下降有機(jī)磷在體內(nèi)的代謝皮 膚呼吸道消化道血 液肝 臟腎 臟肝 腸 循 環(huán)腸 道有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)M樣癥狀副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭

18、痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷樂果和馬拉硫磷口服中毒 “反跳”現(xiàn)象 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后23周，感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后2496小時(shí)突然發(fā)生死亡分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀N樣癥狀危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）膽堿酯酶活力7050503030中毒程度分級(jí)觀察要點(diǎn)意識(shí)、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味有機(jī)磷中毒的急救催吐、洗胃、導(dǎo)瀉靜注 阿托品、解磷定、解磷注射液保持呼吸道通暢樂果、對(duì)硫磷禁用高錳酸鉀敵百蟲禁用堿性液洗胃要及早徹底阿托品化指標(biāo)主要指標(biāo)唾液腺分泌減少皮膚干燥心率增快次要指標(biāo)瞳孔散大面頰潮紅躁動(dòng)、尿潴留阿托

19、品給維持量留置尿管吸 氧肺水腫脫水劑、激素呼吸衰竭呼吸興奮劑氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防并發(fā)癥肺炎、褥瘡、尿路感染迅速清除毒物立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，至空氣新鮮處。 脫去污染衣服、鞋襪等，立即用大量清水或肥皂水沖洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲，眼污染時(shí)用清水沖洗。 口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或15000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，然后再給硫酸鎂導(dǎo)瀉。 急救措施思考：催吐、洗胃禁忌癥解毒劑的使用 膽堿酯酶復(fù)能劑：解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷。及早應(yīng)用、首次足量。 抗膽堿藥：阿托品、長托寧。早期、足量、反復(fù)給藥。 含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液：解磷注射液 阿托品的應(yīng)用使用原則：早期、足量、反復(fù)給藥。 輕度中毒：每次12mg，IH或IM，Q4h或Q6h，達(dá)“阿托品化”后改為口服，每日23次。中度中毒：首次25mg靜注。重度中毒：首次1020mg靜注，如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達(dá)“阿托品化”，則510分鐘后重復(fù)半量或全量；