護理評估量表及注意事項

護理評估量表及注意事項

學習內(nèi)容

1.護理評估2.評估方法3.我院常用評估量表4.影響評估的因素5.評估中存在問題評估的種類？患者病情評估:Braden、GLS、跌倒、患者生活質(zhì)量評估：疼痛、BI、ADL護理工作質(zhì)量評估：工時、護理活動護士身心狀況的評估：人格問卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）何謂評估？評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。使用評估表的意義？為護理人員提供護理指南。發(fā)現(xiàn)潛在的護理風險。提高危重病人的護理質(zhì)量。保障病人安全Page

6評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構每日排泄狀況Page

7評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應Page

8評估方法—查溫度痛覺潮濕度Page

9評估方法—論Page

10評估方法—斷根據(jù)評估結(jié)果進行準確判斷病人病情輕重病人有無風險病人風險高低The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險因素評估量表Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.…Barthel指數(shù)（BI）評分表Iwanttoknowifmycampaignis危重患者風險評估及防范措施表Braden壓瘡危險度評估量表NoNoNo

working?NoNo管道滑脫危險因素評估量表barthelindex

Question

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Braden量表NoPage

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Braden壓瘡風險評估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構。是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。Page

14Braden壓瘡風險評估國內(nèi)蔣琪霞等應用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。Page

15Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術患者4、病重、病?；颊?、意識不清患者Page

16Braden壓瘡風險評估量表

項目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動能力臥床不起受限于輪椅活動偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全無法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦/剪切力已存在有潛在風險無明顯問題Page

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18評估結(jié)果判斷19-23分無危險15～18分低?！?周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中?！?周1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表總分23分，最低6分，分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。Page

19測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2h內(nèi)進行。2、再次評估：每周重評，或根據(jù)患者病情變化進行評估，如病情加重下病?；虺霈F(xiàn)意識障礙、大小便失禁、活動力或移動力喪失及重大手術后等應在2小時內(nèi)復評1次。3、ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時要隨時評估。Page

20注意事項1、操作前統(tǒng)一培訓2、高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，每周復評1次，如果無危險且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進行評分。5、急診—普通病房—手術室—ICU—普通病房，當班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。舉例？淺昏迷，疼痛有反應，只能呻吟，煩躁，留置導尿管，但有時出汗，活動受限，臥床，不能自主更換體位，胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差，幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力。舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應，只能呻吟，煩躁—2分2.潮濕：留置導尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分6.摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分總分：10分9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表Page

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Morse跌倒評估量表Morse量表是由美國賓夕法尼亞大學Morse等人1989年制訂，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風險患者，啟動防跌倒干預措施，為護士防跌倒工作提供依據(jù)。跌倒風險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標準分值近3月跌倒/墜床史無：0有：25多于一個疾病診斷無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30靜脈治療否：0是：20步態(tài)正常、臥床休息：0雙下肢乏力：10殘疾或功能障礙：20認知；正常/量力而行：0認知障礙(高估自己或忘記自己受限制）：15總得分行走輔助平衡能力活動能力步態(tài)評估結(jié)果判斷危險程度分值措施低危險0—24一般措施中度危險25—45標準防止跌倒措施高度危險≧45高危險防止跌倒措施總分125分，得分越高表示跌倒風險越大Morse跌倒評估量表注意事項

不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念

2、以詢問代替觀察

3、忽略患者的認知能力以及對護理指導的遵從性。

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30測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病情變化及時重評，如病情加重下病危或出現(xiàn)意識障礙等應在2小時內(nèi)復評1次住院期間每周復評1次。3、ICU每天評估11

管道滑脫危險因素評估量表NoQuestion

3患者管道滑脫危險因素評估表

4321管道類別I類導管胸腔引流管、口鼻插管或無創(chuàng)呼吸機管路、腦室引流管、動靜脈插管Ⅱ類導管三腔營養(yǎng)管、腹腔引流管、負壓球、深靜脈導管、造瘺管、T管/胃膽管、氣管切開導管、Ⅲ類導管胃管及鼻飼管、尿管、吸氧管、輸液管危險因素煩躁意識不清幼兒/癡呆不配合或拒絕治療常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預后的有效指標。

常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管三腔二囊管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導管分類（風險程度）-中風險導管鼻腸營養(yǎng)管導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管評分方法和頻次1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個進行累記總分，總分≧10分為高?；颊撸?、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時，隨時進行評估；3、當患者病情發(fā)生變化時隨時進行評估。13

Barthel指數(shù)（BI）評分表NoQuestion

4Barthel指數(shù)（BI）評分表是對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量。個體得分取決于對一系列獨立行為的測量。是分級護理的依據(jù)

。Barthel指數(shù)評定細則

病人不能完成所訂標準時則為0分。

1進食：l0分：食物放在盤子里或桌上病人能拿到的地方，在正常時間內(nèi)可以獨立完成進餐；如果需要幫助，可以用刀來切食物，使用鹽等調(diào)味品。5分：需要較多幫助或在較長時問內(nèi)才能完成進餐。

Barthel指數(shù)評定細則

2洗澡：

(可以用浴池、盆池或淋浴)

5分：獨立完成所有步驟。

Barthel指數(shù)評定細則3修飾：

5分：獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝(女病人)。Barthel指數(shù)評定細則4穿衣：10分：獨自穿脫所有衣服、系鞋帶。當戴支具或圍腰時，能自己穿脫。5分：穿脫衣服時需要幫助，但能在正常時間內(nèi)獨自完成至少一半的過程。Barthel指數(shù)評定細則

5控制大便:

10分：能控制，沒有失禁。

5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。Barthel指數(shù)評定細則

6控制小便

10分：可控制小便,髓損傷病人用尿袋或其他用具時應能自己使用、排空用具并清洗。

5分：偶爾失控，或需要他人提示.

0分：完全失控，或留置導尿管

Barthel指數(shù)評定細則

7如廁：10分：獨立進出廁所，穿、脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時可借助于墻上扶手或其他物體支撐身體。如用便盆，用后應能自己倒掉并清洗。5分：在下列情況下需要幫助：脫、穿褲子，保持平衡，便后使用衛(wèi)生紙。

Barthel指數(shù)評定細則

8床椅轉(zhuǎn)移

15分：獨立完成整個過程。如安全到達床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移動到床邊，必要時改變輪椅的位置，再由床轉(zhuǎn)移到輪椅上。

10分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監(jiān)督，以保證安成。5分：能自己在床上坐起，但要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅，或在用輪椅時要較多地幫助。

Barthel指數(shù)評定細則

9平地行走

15分：獨立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖。如用支具時，應能在站立或坐下時將其鎖住或打開。10分：在較少幫助下行走45米，在監(jiān)督或幫助下完成上述活動。5分：能操縱輪椅前進、后退、轉(zhuǎn)彎、到桌邊、床上、入廁等，并能操縱輪椅行走至少45米。如病人能行走則不作此項評定，按平地行走標準評分Barthel指數(shù)評定細則