(整理)小兒闌尾炎

1、小兒闌尾炎小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹癥。兒童約占各年齡人群患者的10%。612歲為發(fā)病高峰，5歲以下幼兒較少見，1歲以下發(fā)病率更低，可能與幼兒闌尾以育有關(guān)，此期闌尾在盲腸的開口較廣，呈瓣斗狀，不易形成梗阻，所以發(fā)生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告，小兒闌尾炎的發(fā)病和季節(jié)有關(guān)，3、4月初春上呼吸道感染多的季節(jié)和7、8月胃、腸炎多發(fā)季節(jié)闌尾炎的發(fā)病也高。近年來研究認為，闌尾有參預人體細胞免疫的中樞淋巴器官（類似扁桃體），在發(fā)育過程中，經(jīng)歷低敏、高敏，成熟穩(wěn)定的免疫反應(yīng)階段，因此新生兒很少發(fā)生闌尾炎，年齡越小越容易發(fā)生化膿性感染。學齡兒壞疽性闌尾炎多見，年長病情則與成人基本一致，以闌尾化

2、膿為主，闌尾炎的病因可能無年齡特點，但免疫反應(yīng)不同，造成了不同年齡組的病理特點，要引起注意。小兒闌尾炎依病理情況分為四型：1、單純性闌尾炎（卡他性）;2、梗阻性（糞石梗阻）;3、化膿性;4、壞疽性。闌尾炎特殊類型：3歲以下小兒無主訴能力，臨床表現(xiàn)不典型，小兒煩燥不安的腹痛表現(xiàn)、原因不明的嘔吐、發(fā)熱、精神萎靡，均應(yīng)想到此癥?；紫x性闌尾炎，不同于一般闌尾炎，自覺癥狀嚴重，與腹部體征不一致，有陣發(fā)性劇烈絞痛，但疼痛緊張不嚴重，皮膚可出現(xiàn)過敏癥狀，反之腹部反而無疼痛，血較為常見。腹部體征往往彌漫全腹。疑蟲性闌尾炎癥狀早期與蛔蟲闌尾炎相似，主要出現(xiàn)皮膚過敏,但無嚴重疼痛，無腹肌緊張，極少見闌尾穿孔，癥狀

3、持續(xù)越久，腹部癥狀反而越輕。病因：引起小兒急性闌尾炎的原因仍不明確，是多方面的，主要為闌尾腔梗阻、細菌感染、血流障礙及神經(jīng)反射等因素相互作用、相互影響的結(jié)果。具體原因可能有以下幾點：1、小兒受涼、腹瀉、胃腸道功能紊亂等原因引起腸道內(nèi)細菌侵入闌尾，引起闌尾發(fā)炎；2、小兒上呼吸道感染、扁桃腺炎等使闌尾壁反應(yīng)性肥厚，血流受阻，也會成為闌尾炎的誘因；3、闌尾腔被糞石、異物或寄生蟲堵塞（寄生蟲寄生和刺激腸道、闌尾是此病發(fā)生的其中一個原因，如蟯蟲性闌尾炎和蛔蟲性闌尾炎。）闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，細菌繁殖，這也是引發(fā)急性闌尾炎的較常見原因；闌尾腔如長時間被阻塞就會引起闌尾本身的血液循環(huán)障礙，導致組織缺血，從而

4、引發(fā)闌尾壞死穿孔。診斷：6歲以上較大的兒童可自訴腹痛部位和性質(zhì)，配合醫(yī)生作體格檢查，診斷較容易。而年齡小不能準確表達腹痛性和配合體檢，診斷則存在一定困難。在診斷中注意以下幾點：小兒發(fā)熱、腹痛即應(yīng)考慮到闌尾炎的可能，應(yīng)做必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應(yīng)留住院嚴密觀察。當患兒入睡時邊搖晃邊輕拍患兒身體，如表示抗拒或哭啼時應(yīng)提高警惕，反復進行檢查。腹部體征在診斷上有較大價值。如果反復檢查均可發(fā)現(xiàn)右下腹有明顯壓痛，則對確診很有價值。肛門指檢對鑒別腸炎、痢疾、腸套疊有實際價值，在診斷中不能從簡。檢查：1、小兒闌尾炎超聲：正常闌尾長57cm,直徑47mm,腔很細，通常情況下普通超聲不能顯示,炎癥時

5、，闌尾腫脹、增粗，直徑6mm,壁增厚2mm，漿膜層毛糙、回聲增強，粘膜毛糙、回聲中斷或闌尾腔內(nèi)積液、積膿或糞石。2、血液生化：白細胞增高，一般在15000左右，中性核增多。3、肛門指診：可發(fā)現(xiàn)直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯。臨床表現(xiàn)：腹痛開始位于臍部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)性腹痛，小兒往往蜷曲側(cè)臥以減輕疼痛由于病史詢問和敘述困難，常得不到典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的病史，腹痛范圍較廣泛，且有時腹痛不是首發(fā)癥狀。消化道癥狀常明顯而突出。惡心、嘔吐、食欲不振等，嘔吐常為首發(fā)癥狀，嘔吐程度較重，持續(xù)時間也長，可因大量嘔吐，不能進食而產(chǎn)生脫水和酸中毒。有時可出現(xiàn)腹

6、瀉，大便秘結(jié)者少見。腹瀉為腸道炎癥刺激腸蠕動過快所致。3全身癥狀較嚴重，發(fā)熱出現(xiàn)早，可達3940C,甚至出現(xiàn)塞戰(zhàn)、高熱、驚厥、抽搐，這由于幼兒體溫中樞不穩(wěn)定和炎癥反應(yīng)劇烈的緣故。壓痛和肌緊張壓痛點多在麥氏點上方。嬰幼兒盲腸位置高和活動性大，其壓痛點偏內(nèi)上方，小兒腹壁薄，又欠合作，不易判斷有無肌緊張。應(yīng)耐心、輕柔和仔細檢查，并上下、左右進行對比檢查。腹脹和腸鳴音減弱由于早期腹膜滲出，胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱表現(xiàn)較為突出。上呼吸道癥狀小兒上呼吸道感染發(fā)病率較高，這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發(fā)病誘因。因此，小兒常先有上呼吸道疾病，再有急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。小兒急癥闌尾炎有以下特點：

7、小兒機體防御能力弱由于體液免疫功能的不足，補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差，再加之體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定。因而，容易出現(xiàn)高熱，白細胞升高較成人明顯，中毒癥狀也較嚴重。較大的兒童急性闌尾炎的臨床癥狀和成人相似6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的癥狀，腹痛和痛部體征往往也不固定，故臨床誤診率咼，有報告達63%?；?、穿孔快小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴重，可造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故容易穿孔。年齡越小，穿孔發(fā)生率越高，穿孔后多形成彌漫性腹膜炎，且難于粘連形成局限性膿腫，這是由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全（網(wǎng)膜短），穿孔過快所致?；撔完@尾炎在發(fā)病1424h均可發(fā)生穿孔。闌

8、尾炎最根本的診斷依據(jù)是持續(xù)腹痛與右下腹壓痛,但是,由于患通常無法提供詳細的腹痛病史,缺乏典型的體征,給臨床及時確診帶來一定困難,就診時病程較長,加之小兒大網(wǎng)膜短,炎癥不易局限,所以小兒闌尾炎易于穿孔和擴散,形成闌尾膿腫。嚴重則可并發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎、感染性休克甚至死亡。治療措施：鑒于小兒闌尾炎一些特點，要求早期診斷和及時治療，并且要恰當選擇適應(yīng)癥，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早處理,年齡越小,越應(yīng)積極手術(shù).卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎，發(fā)病時間短可先保守治療。闌尾包塊和闌尾周圍膿腫，原則上宜采用非手術(shù)療法。重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術(shù)治療。梗阻性闌尾炎（包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄）宜選手術(shù)治療。闌尾穿

9、孔性腹膜炎應(yīng)及時進行手術(shù)治療。對嬰幼兒蛔蟲性闌尾炎及異位闌尾炎等特殊類型的患者，手術(shù)指征應(yīng)放寬。術(shù)前準備包括應(yīng)用抗生素和輸液，對發(fā)病48h左右的患兒術(shù)前估計脫水程度，有無酸中毒及低血鉀癥狀，經(jīng)過24小時針對性處理后再手術(shù)。手術(shù)切口采用麥氏切口。對壓痛部位偏離麥氏點者，可選在壓痛最明顯的部位，對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口。中國部分兒童醫(yī)院醫(yī)師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合，但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較成人要放寬。彌漫性腹膜炎，闌尾周圍膿腫，闌尾殘端處理欠可靠者應(yīng)置香煙引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院后應(yīng)嚴密觀察癥狀、體征、并行實驗室及B型超聲檢查。病

10、情進展者應(yīng)即手術(shù)治療。手術(shù)以引流為目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應(yīng)以清除，但應(yīng)避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒，半年后常規(guī)切除闌尾。并發(fā)腹膜炎的患兒半數(shù)以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染，可選用氨芐青霉毒、慶大霉素及甲硝唑。對中毒癥狀較重者可選用丁胺卡那霉素或頭孢類抗生素。對病程長的重癥患兒，術(shù)后注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。預防：由于小兒急性闌尾炎的致病原因尚不明確，為了盡量避免寶寶患上闌尾炎，媽媽可以從以下幾個方面來注意：飲食引導寶寶形成良好的習慣，注意衛(wèi)生，不要暴飲暴食；活動不要讓寶寶飯后馬上進行蹦跳、奔跑等劇烈運動；驅(qū)蟲如寶寶有腸道寄生蟲，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，遵醫(yī)

11、囑進行驅(qū)蟲治療；鍛煉增強寶寶的體質(zhì)，加強鍛煉，預防各種的發(fā)生。鑒別診斷：在鑒別診斷中，要特別注意與一下疾病鑒別：急性胃腸炎：惡心、嘔吐和腹瀉癥狀較重，無右下腹固定牙痛和腹膜刺激體征。腸蛔蟲癥：病人出現(xiàn)腹痛與臍周壓痛，無固定壓痛點幾腹膜刺激征。有時呈陣發(fā)性絞痛。個別嚴重感染者出現(xiàn)食欲減退和體重下降、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。部分患者以大便中排出蛔蟲或嘔吐出蛔蟲而就診。腸套疊：以410個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。分嬰兒型和兒童型。陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部包塊（臘腸樣、稍移動、輕壓痛）、右下腹空虛感，肛門指診有粘液血便。注意發(fā)生腸壞死致腹膜炎。痢疾：菌痢多見于夏季，常有不潔飲食史；早期即可

12、出現(xiàn)高熱，體溫達39C或更高；黏液膿血便伴里急后重，大便常規(guī)見到大量膿細胞，如細菌培養(yǎng)陽性，即可確診；腹部觸不到臘腸樣包塊；B型超聲見不到腸套疊的典型影像。但偶爾菌痢腹瀉時，因腸蠕動紊亂，可引起腸套疊。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：往往先有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏向內(nèi)側(cè)，范圍不太固定且較廣，并可隨體位改變。原發(fā)性腹膜炎：多見患有呼吸道、皮膚和泌尿系統(tǒng)感染或者患肝硬化腹水、腎炎、腎病綜合征、長期臥床腹膜透析者、長期使用免疫抑制劑或血液病人。病原菌主要通過血行、淋巴系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)等途徑擴散到腹膜，引起腹膜彌漫性炎癥，近年來也有學者提出腸道細菌移位引起腹膜炎。突發(fā)急性發(fā)熱伴腹痛，迅速彌漫全腹，常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。體征以腹膜刺激征