(最新)三級口腔醫(yī)院評審標準

1、權(quán)益14七、投訴管三級口腔醫(yī)院評審標準,征求意見稿,為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理不斷提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全改善醫(yī)療服務(wù)更好地履行社會職責和義務(wù)提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求在三級綜合醫(yī)院評審標準,2011版,基礎(chǔ)上增加口腔專業(yè)特色條款制定本標準。本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問

2、題重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況以及醫(yī)院的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣堅持“以人為本”、“以病人為中心”走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標準共7章66節(jié)設(shè)臵344條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共60節(jié)318條標準用于對三級口腔醫(yī)院實地評審并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。1第七章共6節(jié)26條監(jiān)測指標用于對三級口腔醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級口腔公立醫(yī)院其余各級各類醫(yī)院開展口腔診療活動參照使用。特別說明:在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的疾病和

3、有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版,北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯,。在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的國際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本2008版,劉愛民主編譯,。2目錄第一章堅持醫(yī)院公益性9一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求9二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范9三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)10四、應(yīng)急管理11五、臨床醫(yī)學教育11六、科研及其成果12第二章醫(yī)院服務(wù)12一、預(yù)約診療服務(wù)12二、門診流程管理13三、急診管理13四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理1414

4、六、患者的合法五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理理15八、就診環(huán)境管理15第三章患者安全16、確立查對制度識別患者身份164二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟17三、確立手術(shù)/治療牙位安全核查制度防止手術(shù)患者、手術(shù)部位/治療牙位及術(shù)式發(fā)生錯誤17四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范落實醫(yī)院感染控制的基本要求.17五、特殊藥物的管理提高用藥安全18六、臨床“危急值”報告制度18七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生18八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生19九、妥善處理醫(yī)療安全,不良,事件19十、患者參與醫(yī)療安全19第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進19一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織19二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進20三、醫(yī)

5、療技術(shù)管理21四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進22五、口腔門診管理與持續(xù)改進23六、住院診療管理與持續(xù)改進24七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進25八、麻醉管理與持續(xù)改進26九、感染性疾病管理與持續(xù)改 #進27十、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進27一、臨床檢驗管理與持續(xù)改進29十二、病理管理與持續(xù)改進29十三、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改30十四、修復(fù)工藝質(zhì)量管理與持續(xù)改31十五、輸血管理與持續(xù)改進31十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進32十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進34十八、其他特殊診療管理與持續(xù)改34十九、病歷,案,管理與持續(xù)改進35第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進36一、確立護理管理組織體系36二、護理人力資

6、源管36三、臨床護理質(zhì)量管理與改37四、護理安全管38五、口腔門診臨床護理管39六、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)39第六章醫(yī)院管理40一、依法執(zhí)業(yè)40二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制實行管理問責制.40三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃41四、人力資源管41五、信息與圖書管理42六、財務(wù)與價格五、信息與圖書管理42六、財務(wù)與價格 管理43七、醫(yī)德醫(yī)風管理44八、后勤保障管理44九、醫(yī)學裝備管理45十、院務(wù)公開管理47十一、醫(yī)院社會評價47第七章日常統(tǒng)計學評價指標47一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標47,一,資源配臵47,二,工作負荷48,三,治療質(zhì)量48,四,工作效率48,五,患者負擔

7、49,六,資產(chǎn)運營49,七,科研成果,評審前五年,49二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指TOC o 1-5 h z標49,一,住院重點疾病:總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用49,二,住院重點手術(shù):總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用51,三,麻醉52 ,四,住院患者安全類指標52三、門診患者醫(yī)療質(zhì)量指標53,一,門診重點疾病總例數(shù)、再就診例TOC o 1-5 h z數(shù)53,二,門診重點手術(shù)與操作總例數(shù)、再治療例數(shù)54,三,門診治療患者安全指標55四、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量監(jiān)測指標55,一,手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求55,二,預(yù)

8、防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用55,三,手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml術(shù)中可給予第二劑55,四,擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間55,五,手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合55五、合理用藥監(jiān)測指標57,一,抗生素處方數(shù)/每百張門診處方57,二,注射劑處方數(shù)/每百張門診處方57,三,藥費收入占醫(yī)療總收入比重57,四,抗菌藥占西藥出庫總金額比重57,五,常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例.57六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標57,一,留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染。57，二,手術(shù)部位感染%，按手術(shù)風險分類,57第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合

9、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求，,醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。，,醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。,二,醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)口腔急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力可提供24小時急診診療服務(wù)。,三,臨床科室一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級口腔標準,口腔重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本省,區(qū)、市,前列。,四,醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準,口腔修復(fù)工藝專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本省,區(qū)、市,前列。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范,一,堅持醫(yī)院公

10、益性把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。,二,按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作做到制度、師資與經(jīng)費落實做好培訓(xùn)基地建設(shè)。,三,將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控9制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。,四,提高工作績效優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程縮短平均住院日、提高椅位使用率、縮短患者診療等候時間。,五,按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)師處方行為確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。,六,控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù),一,將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,以下簡稱受援醫(yī)院,和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院

11、長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃有實施方案專人負責。,二,承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案并有具體措施予以保障。,三,根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。,四,建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。,五,開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。,六,在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)醫(yī)院應(yīng)當建立與實10施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。,七,根據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作數(shù)據(jù)真實可靠。四、應(yīng)急管理,

12、一,遵守國家法律、法規(guī)嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,二,加強領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組落實責任建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。,三,明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案提高快速反應(yīng)能力。,四,開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。,五,合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。,六,建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。五、臨床醫(yī)學教育，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)完善門診管理制度落實便民措施減少就醫(yī)等待,一,教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育

13、的要求。,二,承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)。,三,承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培11訓(xùn)任務(wù)。,四,開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。,五，指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果，一，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。，二，承擔各級各類科研項目獲得院內(nèi)外經(jīng)費開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作并取得成效。，三，醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策并取得成效。,四，依法取得相關(guān)資質(zhì)并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范,GCP,要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù),一,實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)對門診和出院

14、復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。,二,有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范有操作流程逐步提高患者預(yù)約就診比例。,三,建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。12二、門診流程管理改善患者就醫(yī)體驗有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。,二,公開出診信息保障醫(yī)務(wù)人員按時出診遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)幫助患者有效就診。,三,根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。,四,有制度與流程支持開展多學科綜合門診。,五,有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診管理,一,合理配臵急診人力資源配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)

15、人員配臵急救設(shè)備和藥品符合急診科建設(shè)與管理指南,試行,的基本要求。,二,落實首診負責制與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。,三,加強急診檢診、分診及時救治急危重癥患者有效分流非急危重癥患者。,四,實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”建立口腔創(chuàng)傷、大出血等重點病種的急診服務(wù)流程與13規(guī)范需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。,五,開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理,一,完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準改進服務(wù)流程方便患者。,二,為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當

16、先搶救并及時辦理入院手續(xù)。,三，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。，四，加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理，一，有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施嚴格服務(wù)收費管理減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付方便患者就醫(yī)。，二，公開醫(yī)療服務(wù)收費標準公示基本醫(yī)療保障支付項目。，三，保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益強化參保患者知情同意。六、患者的合法權(quán)益，一，醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)14利。，二，應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵并獲得其同意說明內(nèi)容應(yīng)

17、當有記錄。，三，對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通并履行書面同意手續(xù)。，四，開展實驗性臨床醫(yī)療，臨床人體試驗，應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章有審核管理程序并征得患者書面同意。，五，保護患者的隱私權(quán)尊重民族習慣和宗教信仰。七、投訴管理，貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法，試行,實行“首訴負責制”設(shè)立或指，貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法，試行,實行“首訴負責制”設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴及時處理并答復(fù)投訴人。，二，公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案規(guī)范投訴處理程序。,三,根據(jù)

18、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。，四，對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理，一，為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。，二，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有15明顯、易懂的標識。，三，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。，四，有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。，五，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，試行，及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。，六，落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對制度識別患者身份，一，對就診患者施行唯一標識，如:醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等，管理。，二，在診療活動中

19、嚴格執(zhí)行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份確保對正確的患者實施正確的操作。,三，實施有創(chuàng)，包括介入，診療活動前實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。，四，完善關(guān)鍵流程，急診、病房、手術(shù)室之間流程，的患者識別措施建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。，五，使用“腕帶”作為識別患者身份的標識重點是手術(shù)室、急診室等部門以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等，對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志，腕帶與床頭卡，。16，六，職能部門要落實其督導(dǎo)職能并有記錄。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟，一，在住院患者的常規(guī)診療活動中應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。，二，在實施緊急搶救的情

20、況下必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。，三，接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查，驗，結(jié)果時接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查，驗，結(jié)果和報告者的姓名與電話復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術(shù)/治療牙位安全核查制度防止手術(shù)患者、手術(shù)部位/治療牙位及術(shù)式發(fā)生錯誤，一，擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。，二，有手術(shù)部位/治療牙位識別標示制度與工作流程。，三，有手術(shù)/治療牙位安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范落實醫(yī)院感染控制的基本要求，一，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確配臵有效

21、、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措17施。,二,醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求,手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等,。,三,醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范的相關(guān)要求。五、特殊藥物的管理提高用藥安全,一,高濃度電解質(zhì)、易混淆,聽似、看似,藥品,含口腔外用制劑,有嚴格的貯存與使用要求并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,二,處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值”報告制度,一,根據(jù)醫(yī)院

22、實際情況確定“危急值”項目建立“危急值”評價制度。,二,有臨床“危急值”報告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,一,評估有跌倒、墜床風險的高?；颊咭鲃痈嬷?、墜床危險采取措施防止意外事件的發(fā)生。,二,有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。18八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,一,有壓瘡風險評估與報告制度有壓瘡診療及護理規(guī)范。,二,實施預(yù)防壓瘡的護理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全,不良,事件,一,有報告醫(yī)療安全，不良，事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。,二,有激勵措施鼓勵不良事件呈報。,三,將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合從醫(yī)院管理體系、運行

23、機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全,一,針對患者疾病診療為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。,二,主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織,一,有醫(yī)院質(zhì)量管理組織包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問19題記錄質(zhì)量管理活動過程為院長決策提供支持。,二,有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系

24、院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。,三,醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作嚴格記錄定期分析及時反饋落實整改。，四，建立專門的質(zhì)量管理部門負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。，五，將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，一，有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)

25、改進方案并組織實施。，二，建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。，三，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。，四，建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制按照規(guī)20定報告醫(yī)療安全，不良，事件與隱患缺陷不隱瞞和漏報。，五，醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動并做好質(zhì)量改進效果評價。，六，定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。，七，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標

26、與評價改進的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理，一，醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求符合醫(yī)院診療科目范圍符合醫(yī)學倫理原則技術(shù)應(yīng)用安全、有效。，二,醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。,三，有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。,四,開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則21按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)簽署知情同意書保護患者

27、安全。,五,不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。,六,對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。,七,醫(yī)院對委托院外服務(wù)項目,如口腔修復(fù)體工藝制作、檢驗、病理等其他項目,用委托協(xié)議或合同進行管理包含有清晰的質(zhì)量與安全要求的條款至少每年逐項進行質(zhì)量與安全再評價一次。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進,一,醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一,有開展工作所必要的組織體系與明確的職責建立部門協(xié)調(diào)機制。,二,根據(jù)本院醫(yī)療資源情況以常見多發(fā)病為重點參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種

28、質(zhì)量管理文件遵照循證醫(yī)學原則制定本院執(zhí)行文件。,三,醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。,四,在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。,五,建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度定期對進入臨床路22徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率或口腔門診再治療率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。,六,醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。,七,制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息作到正確、可靠、及時。,詳見第七章第三節(jié),五、口腔門診管理與持續(xù)改進,一,應(yīng)當按照衛(wèi)生

29、部關(guān)于修訂口腔科二級科目的通知的要求建立符合規(guī)范的口腔二級專業(yè)科室。,二,應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和口腔衛(wèi)生材料的行為。,三,由上級醫(yī)師負責評價與核準門診診療,檢查、治療、手術(shù)、新技術(shù)等,計劃/方案的適宜性并記入病歷,四,每一位口腔修復(fù)的患者均有適宜的修復(fù)診療計劃與工藝要求并由上級醫(yī)師負責評價與核準并記入病歷。,五,規(guī)范門診會診管理提高會診質(zhì)量和效率,六,科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標全程監(jiān)控質(zhì)量與定期評價,對診療療程超過臨床路徑23標準的患者進行管理與評價優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程促進

30、持續(xù)改進。六、住院診療管理與持續(xù)改進,一,由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。,二,根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑規(guī)范診療行為，用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標監(jiān)控臨床診療質(zhì)量，對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。,三,由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療,檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等,計劃或方案的適宜性并記入病歷。,四,用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動提高會診質(zhì)量和效率。,五,運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學

31、的證據(jù)結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。,六,為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。,七,科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊能夠定期分析影響住院診療,檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等,計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過2430天的患者進行管理與評價優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進,一,實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。,二,實行患者病情評估與術(shù)前討論制度遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案均應(yīng)當記錄在病歷

32、中。,三,患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇以及其他可選擇的診療方法等。,四，醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度有急診手術(shù)管理措施保障急診手術(shù)及時與安全。，五，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。，六，手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中，手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查明確術(shù)后診斷。，七，做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。，八，科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原25因分析、反饋、改進和控制體系。八、

33、麻醉管理與持續(xù)改進，一，實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范有定期評價與再授權(quán)的機制。，二，實行患者麻醉前病情評估制度制定治療計劃/方案風險評估結(jié)果記錄在病歷中。，三，患者麻醉前的知情同意包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。，四，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。，五，有麻醉復(fù)蘇室管理措施到位實施規(guī)范的全程監(jiān)測記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。，六，建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序能有效地執(zhí)行。2727,七,建立麻醉科與輸血科的有效溝通積極開展自體輸血嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥合理、安全輸血。，八,科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團

34、隊能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量促進持續(xù)改進。26九、感染性疾病管理與持續(xù)改進,一,執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會建立健全規(guī)章制度并組織實施規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。,二,感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。,三,根據(jù)標準預(yù)防的原則采

35、取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。,四,開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。,五,定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。十、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進,一,醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求,建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。,二,經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備并能有效控制藥品質(zhì)量隨時可供臨床使用。,三,正確、安全地貯存藥品,藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用

36、藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。,四,有相關(guān)規(guī)章制度和程序規(guī)范處方,用藥醫(yī)囑,開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。,五,醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求合理使用藥品并有監(jiān)督機制。,六,醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集優(yōu)先合理使用基本藥物并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。,七,有藥物安全性監(jiān)測管理制度觀察用藥過程監(jiān)測用藥效果按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。,八,配備臨床藥師參與臨床藥物治療提供用藥咨詢服務(wù)促進合理用藥。,九,科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位

37、職責與質(zhì)量安全指標落實全面質(zhì)量管理與改進制度定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。28十一、臨床檢驗管理與持續(xù)改進,一,臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法服務(wù)項目滿足臨床診療需要能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)。,二,有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序遵照實施并記錄。,三,由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解讀檢驗結(jié)果。,四,檢驗報告及時、準確、規(guī)范嚴格審核制度。,五，有試劑與校準品管理規(guī)定保證檢驗結(jié)果準確合法。,六,提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。，七，科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

38、位職責與質(zhì)量安全指標落實全面質(zhì)量管理與改進制度開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十二、病理管理與持續(xù)改進，一，病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南，試行，的要求服務(wù)項目滿足臨床診療需要。，二，從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南，試行，要求診斷與制片質(zhì)量符合29相關(guān)規(guī)定。，三，有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。，四，及時提供規(guī)范的病理診斷報告有嚴格審核制度。，五，臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。，六，科主任與具

39、備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標落實全面質(zhì)量管理與改進制度按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄。十三、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進，一，醫(yī)學影像，普通放射、牙片X線機、曲面體層X線機、牙科CT等,部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定服務(wù)項目滿足臨床診療需要提供24小時急診影像服務(wù)。,二,執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范實行質(zhì)量控制定期進行圖像質(zhì)量評價。,三，提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告有審核制度有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。,四,有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施遵照實施并記錄。,五,環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符

40、合規(guī)定。30,六,科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標落實全面質(zhì)量管理與改進制度按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄。十四、修復(fù)工藝質(zhì)量管理與持續(xù)改進,一,修復(fù)工藝部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準,試行,有關(guān)規(guī)定。服務(wù)項目滿足臨床診療需要人員梯隊與設(shè)備配臵合理。,二,按照醫(yī)囑與模型進行修復(fù)體制作,執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范實行質(zhì)量控制定期進行模型質(zhì)量和修復(fù)體質(zhì)量檢查與評價開展病例討論。,三,工作場所環(huán)境保護與人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定,四,科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度崗位職責與質(zhì)量安全指標修復(fù)工藝標準落

41、實全面質(zhì)量管理與改進制度按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄十五、輸血管理與持續(xù)改進,一,落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法,試行,和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。,二,設(shè)立輸血科或血庫具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為。31,三，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息協(xié)調(diào)臨床用血，開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用促進臨床安全、合理、科學用血。，四，開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控制定、實施控制輸血感染的方案嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。，五，

42、落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。，六，輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險并簽署“輸血治療同意書”。，七，有臨床用血前評估和用血后效果評價制度并組織實施。，八，科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標開展室內(nèi)質(zhì)控參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評定期評價質(zhì)量促進持續(xù)改進。十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進，一，有醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范等規(guī)章要求并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。32，二，開展醫(yī)院感

43、染防控知識的培訓(xùn)與教育。，三，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素采用監(jiān)控指標管理控制并降低醫(yī)院感染風險。，四，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范實施依從性監(jiān)管與改進活動。,五,有多重耐藥菌,MDR,醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序?qū)嵤┍O(jiān)管與改進活動。,六,應(yīng)用感染管理信息與指標指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。,七,口腔門診的醫(yī)院感染控制工作符合衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)法律規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求。,八,消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求,隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求,醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確

44、使用符合國家標準的消毒與防護用品,重點部門、重點部位的管理符合要求。,九,科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢,根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程,將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較,定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。33十七、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進,一,營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作執(zhí)行食品安全法相關(guān)法律法規(guī)。,二,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”為住院患者提供適合其治療需要的膳食。,三,對住院患者實施營養(yǎng)評價接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診提供各類營養(yǎng)不良/

45、營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案按照病歷書寫基本規(guī)范,試行,的要求進行記錄。,四,開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo),為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息,參加住院患者座談會聽取并征求患者及其家屬意見。,五,科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理定期評價質(zhì)量促進持續(xù)改進。十八、其他特殊診療管理與持續(xù)改進,一,為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。,二,由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施34其他特殊診療服務(wù)

46、。,三,由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告解讀檢查結(jié)果,建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進行質(zhì)量控制活動。,四,符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。,五,開展放射粒子介入治療活動時應(yīng)當符合臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準，GBZ120-2002，中的要求。注:本節(jié)適用于肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、等特殊檢查部門。十九、病歷,案,管理與持續(xù)改進,一,病歷,案,管理符合醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。,二,為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料保證可獲得性。,三,保護病案及信息的安全性防

47、止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。,四,有病歷書寫質(zhì)量的評估機制定期提供質(zhì)量評估報告。,五,采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼建立科學的病案庫管理體系包35括病案編號及示蹤系統(tǒng)出院病案信息的查詢系統(tǒng)。,六,嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。,七,推進電子病歷電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系,一,院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任對護理工作實施目標管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位。,二,執(zhí)行三級,醫(yī)院-科室-病區(qū),護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照護士

48、條例的規(guī)定實施護理管理工作。,三,根據(jù)分級護理的原則和要求落實責任制明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責任制護理措施。,四,實行護理目標管理責任制、崗位職責明確落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。二、護理人力資源管理,一,有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準同工同酬。,二,護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護理單元護士的配臵原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源36的預(yù)案。,三,以臨床護理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。,四,建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制

49、度并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得多勞多得調(diào)動護士積極性。,五，有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位并有實施記錄。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進，一，根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施有護理質(zhì)量評價標準有質(zhì)量可追溯機制。，二，依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護理行為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目要求落實到位。，三，臨床護士護理患者實行責任制與患者溝通交流為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。，四，有危重患者護理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護理措施到位患者安全措施有效記錄

50、規(guī)范。，五，遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。37，六，遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。，七，遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。，八，保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。，九，為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。，十，用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準按照流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。，十一，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。3939,十二,建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全管理,一,有護理質(zhì)量，安全，管理組織相關(guān)安全職責明確有監(jiān)管措施。,二,有主動報告護理安全，不良，事件與隱患信息的制度

51、改進措施到位。,三,有護理不良事件的成因分析及改進機制。，四，有護理風險防范措施如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。，五，臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。，六，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程有培訓(xùn)與演練。38五、口腔門診臨床護理管理，一，有規(guī)章制度與程序規(guī)范口腔門診護理工作。，二，各科室根據(jù)本科室常見口腔疾病制定護理工作流程和相關(guān)調(diào)拌技術(shù)操作標準。，三，護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進有措施有記錄。，四，護理配合工作實行四手操作。人員配備合理技術(shù)培訓(xùn)到位。，五，護理服務(wù)突出分診臺窗口服務(wù)的特點滿足患者的不同需求。，六，設(shè)立器械處理區(qū)工作中嚴格執(zhí)行預(yù)防院內(nèi)交叉感染的各項措施六、特殊護

52、理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測，一，有手術(shù)部，室，護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。，二，有消毒供應(yīng)中心，室，護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)，一，依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)醫(yī)院及科室命名規(guī)范無院中院。,二,在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。，三，由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)不超范圍執(zhí)業(yè)。，四，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。，五，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責并能及時修訂完善職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職

53、責與決策執(zhí)行機制實行管理問責制，一，建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制實施院長負責制對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。，二，醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制履行職責實行管理問責制。，三，各科室、部門責任明確院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。，四，管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。，五，建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫保障信息準確、可追溯。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，一，醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。，二，醫(yī)院規(guī)模

54、和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。，三，制定中長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施進行定期評價。,四,醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。,五，有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。四、人力資源管理，一，建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。，二，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系建立專業(yè)技術(shù)檔案。，三，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。，四，加強重點

55、學科建設(shè)和人才培養(yǎng)有學科帶頭人選拔與激勵機制。，五，貫徹與執(zhí)行勞動法，勞動合同法，等國家法律法規(guī)的要求建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度上崗前有職業(yè)安全防護教育。五、信息與圖書管理，一，有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組有負責信息管理的專職機構(gòu)建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制制訂信息化發(fā)展規(guī)劃有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。，二，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。44,三,醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享,符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范，按照政府的

56、要求支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。，四，實施國家信息安全等級保護制度實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理保障網(wǎng)絡(luò)信息安全保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理落實突發(fā)事件響應(yīng)機制保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。，五，有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊應(yīng)當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。，六，根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作提高信息資源的利用率。六、財務(wù)與價格管理，一，執(zhí)行會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算

57、規(guī)范財務(wù)制度健全財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。，二，有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序?qū)嵭兄卮蠼?jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。，三，實行成本核算降低運行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模降低財務(wù)風險加強資產(chǎn)管理提高資產(chǎn)使用效益。，四，全面落實價格公示制度提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。,五,執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政府采購相關(guān)規(guī)定執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。,六,建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制實施內(nèi)部和外部審計43制度有工作制度與計劃對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控審計結(jié)果對院長負責。,七,按照預(yù)算法

58、和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定科學合理編制預(yù)算嚴格執(zhí)行預(yù)算加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。,八,內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風管理,一,執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見,試行,尊重、關(guān)愛患者主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)嚴禁推諉、拒診患者。,二,有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。,三,有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。,四,醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。八、后勤保障管理,一,有后勤

59、保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。,二,水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗有具體可行的措施與控制指標。,三，為員工提供餐飲服務(wù)為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)提供營養(yǎng)配餐和治療飲食滿足患者治療需要保障飲食衛(wèi)生安全。,四,有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范，污水管理和處臵符合規(guī)定。，五，安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全制度完善人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。，六，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施監(jiān)控室符合相關(guān)標準。，七，醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合

60、國家相關(guān)標準有定期演練，滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。，八，后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗按照技術(shù)操作規(guī)程工作。，九，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。，十，對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。九、醫(yī)學裝備管理，一，醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求按照法律、法規(guī)使用和管45理醫(yī)用含源儀器，裝臵，。，二，有醫(yī)學裝備管理部門有人員崗位職責和工作制度有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。，三，按照大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理優(yōu)先配