醫(yī)師定考課件-不同類型休克的救治要點(diǎn)和失誤(共6頁(yè))

1、不同類型休克的救治(jizh)要點(diǎn)和失誤寫在課前的話(dehu)雖然休克是常見(jiàn)的一種疾病狀態(tài)，而且所有的急診醫(yī)生和普通醫(yī)生也很熟悉，但是在救治過(guò)程中仍然有許多不足之處(b z zh ch)，以至于本來(lái)應(yīng)該能夠糾正的休克而沒(méi)有得到糾正。雖然有些休克是難治性的甚至是不可救的，但多數(shù)還是可救的。一、休克概述休克從病因和病生理分為低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、阻塞性休克四類，但是有很多情況下往往是幾種類型的休克同時(shí)存在。 （一）低血容量休克 低血容量往往是由于創(chuàng)傷或者胃腸道的出血或者血管瘤破裂大出血造成的，而這種情況可以引起休克，還有的是以血漿的丟失為主，比如血管外液的隔離，第三體腔的失液，

2、比如胰腺炎的病人和腸梗阻的病人，腹膜腔都可以大量的失液，這些液體被隔離到血管的外邊；經(jīng)過(guò)胃腸道和腎臟的丟失，比如大量的利尿劑或者腎病綜合征，或者是其他的原因造成的腎尿的過(guò)量；不感蒸泄的過(guò)多丟失，比如燒傷的情況下，大量的液體蒸發(fā)，引起血漿的總量的丟失。 （二）分布性休克 分布性休克是指的容量的分布有了新的變化，并沒(méi)有真正的血容量的丟失，而僅僅是分布出現(xiàn)了異常，所以叫做分布性休克。膿毒癥引起的感染性休克，過(guò)敏反應(yīng)引起來(lái)的過(guò)敏性休克，脊髓損傷引起來(lái)的神經(jīng)源性休克以及藥物過(guò)量，比如一些擴(kuò)血管的藥物過(guò)量，如鈣通道阻斷劑，還有其他的受體阻斷劑等，血管過(guò)分的擴(kuò)張，以至于造成血容量聚集在擴(kuò)張的血管里面，使整個(gè)

3、有效循環(huán)血容量不足。各種內(nèi)分泌病的危象，特別是像腎上腺危象更常見(jiàn)?？偟脑蚴茄艿漠惓５臄U(kuò)張?jiān)斐闪搜茉谌萘糠植忌袭惓?，相?dāng)于血容量不足，其實(shí)并不是不足，而是在體內(nèi)血庫(kù)里的聚集造成有效循環(huán)容量不足，沒(méi)有參加到循環(huán)里去才造成的。 （三） 阻塞性休克(xik) 阻塞指心室的充盈受損，不能充分使心室擴(kuò)張，還有一種是心室排空受損，總之是血容量不能夠(nnggu)有效的回到心室，所以使得心室充盈不足，這兩者都是由阻塞引起，比如張力性氣胸是因?yàn)樾那粌?nèi)的正壓太高以至于回心血流量減少，心室無(wú)法足夠的充盈，導(dǎo)致血壓下降。另外腔靜脈受壓，使腔靜脈的血流不能回到心房，同而不能回到心室，這也是心室的充盈受損。心房的腫

4、瘤或者心房的栓子，如果堵塞了房室瓣膜口，也使不能向心室充盈，造成心室完全無(wú)法收縮，所以就排不出血。排空受阻比如肺栓塞，特別是大面積肺栓塞不能向肺動(dòng)脈排出足夠的血，造成一種堵塞性休克。 （四） 心源性休克(xik) 有以下三種基本的原因。 1 、心肌收縮力受損 心肌收縮力受損多見(jiàn)于心肌缺血、心肌梗死、心肌炎及某些對(duì)心肌收縮力有抑制的藥物，像受體阻斷劑以及各種抗心律失常藥物。 2 、心律失常 無(wú)論是心率太快或者太慢都可以造成有效的心搏出量不足。 3 、心臟結(jié)構(gòu)的異常 比如急性的主動(dòng)脈瓣返流，主動(dòng)脈夾層影響到升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈關(guān)不住因而發(fā)生主動(dòng)脈的返流；急性的二尖瓣返流，比如有的人二尖瓣的瓣膜后面腱索

5、斷了，或者乳頭肌斷裂，以至于瓣膜關(guān)不住造成返流；室間隔穿孔主要是見(jiàn)于心肌梗死的病人；人工瓣的損壞造成回心血流不足，自然排出也不足。 低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、阻塞性休克在臨床的救治中有何異同？二、各種類型休克的救治要點(diǎn) （一）低 血容量休克 對(duì)于以血漿丟失為主的救治要點(diǎn)(yodin)就是必須保證充分的氧合，這是所有休克必須堅(jiān)持的基本治療；迅速擴(kuò)容，一般用等張鹽液；必要的時(shí)候用血管活性藥；阻止液體的繼續(xù)丟失。 充分氧合可以通過(guò)保證病人通氣和恢復(fù)病人的循環(huán)功能，比如心臟和血管的功能都恢復(fù)正常，就可以保證充分的氧合，也不是單純的僅僅靠呼吸機(jī)，一定要綜合(zngh)使用，就是既有通氣功能

6、的直接幫助，同時(shí)有循環(huán)功能的恢復(fù)才能保證充分的氧合；要控制繼續(xù)失血，對(duì)于急診科的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，面臨著急性失血的病人或者任何外傷的病人，必須采取控制性手術(shù)，使病人不至于繼續(xù)失血，然后臟器受損由?？漆t(yī)生去處置；液體復(fù)蘇要限制性輸液，輸壓縮紅細(xì)胞。 目前把限制性輸液作為治療創(chuàng)傷性休克的關(guān)鍵，限制性輸液的觀察指標(biāo)就是收縮壓達(dá)到了 80 90mmHg 或者是平均動(dòng)脈壓在 65 5mmHg ，紅細(xì)胞壓積如果低于 14% ，病人是絕對(duì)不能耐受的，可以有嚴(yán)重的后果。只要(zhyo)高于 20% 就可以耐受，所以維持在 25% 29% ，因?yàn)檫@時(shí)候的組織供氧和正常是根本沒(méi)有明顯的差異。 對(duì)于嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的

7、患者輸?shù)葟埦w液，比如生理鹽水或者乳酸林格氏液，一般在 10 20 分鐘之內(nèi) 1 2 升，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)肺啰音、頸靜脈充盈度。 液體選擇有很多的爭(zhēng)論，無(wú)論是生理鹽水、乳酸林格氏液、高滲鹽液白蛋白、純化的蛋白成分或者新鮮的凍干血漿、羥乙基淀粉（ 706 ）、 5 羥基淀粉、右旋糖苷 70 ，最后經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，不同的液體的呼吸功能，呼吸機(jī)參數(shù)以及病人住院時(shí)間和最后的存活率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著性差異。 失血性休克一方面要輸血，另一方面要止血，輸血的時(shí)候就輸壓縮紅細(xì)胞。要注意盡早實(shí)行控制性手術(shù)來(lái)止血，其原因在于如果沒(méi)有實(shí)行控制性手術(shù)，而大量的輸液短時(shí)間內(nèi)可能一個(gè)瞬間血壓可能高一點(diǎn)，但是很快就會(huì)下降，而且可以引

8、起出血，原因是因?yàn)榇罅康囊后w稀釋了凝血成分，因此病人繼續(xù)再出血而不能好轉(zhuǎn)，所以必須注意控制性手術(shù)來(lái)止血，同時(shí)輸壓縮紅細(xì)胞就可以了。 腎上腺素的使用之所以重要是因?yàn)榘l(fā)生大量的靜脈注射腎上腺素以后有的病人發(fā)生了室顫，這是非常嚴(yán)重的后果。 （二）分布性休克 過(guò)敏性休克的救治要點(diǎn)是治療關(guān)鍵就是要充分的保證病人的氧合，可以大流量的用面罩吸氧，因?yàn)閾尵鹊臅r(shí)候可以大引流，如果情況比較嚴(yán)重，病人意識(shí)不好甚至可以氣管插管或者氣管切開(kāi)都可以，但是一定要注意過(guò)敏性休克第一關(guān)鍵是確保充分的氧合，一定要維持在氧飽和度在 92% 以上；腎上腺素在過(guò)敏性休克的使用中引起了重視，如果用的不恰當(dāng)后果也是非常嚴(yán)重。對(duì)過(guò)敏性休克的

9、病人，如有氣道癥狀或者低血壓，采用 300 500g 的腎上腺素皮下或者肌肉注射，也就是平常所用的腎上腺素 0.3 0.5ml 皮下注射。假如病人休克或者呼吸驟停，這時(shí)候就要給 100g 的腎上腺素靜脈注射， 5 10 分鐘注射完畢， 100g 的腎上腺素要稀釋，用 0.1ml 的腎上腺素加上生理鹽水 10ml ，還可以同時(shí)輸一些晶體液，也就是生理鹽水 1 2 升。如果經(jīng)過(guò)輸液和腎上腺素使用以后仍然休克，可以點(diǎn)滴腎上腺素靜脈 1 4g/min 。 過(guò)敏性休克的的對(duì)癥處理(chl)包括靜脈注射苯海拉明 25 50mg ，雷尼替丁 50mg ，舒喘靈 0.5mg 加上生理鹽水 3 ml 來(lái)維持，如

10、果病人有持續(xù)氣管痙攣可以用甲強(qiáng)龍 125mg 注射，用受體阻斷劑可以用高血糖素 1 2 mg/5min 注射。 腎上腺素主要有腎上腺素能的效應(yīng)，可以拮抗組胺以及緩激肽，因?yàn)榻M胺和緩激肽使血管擴(kuò)張，腎上腺素達(dá)到收縮血管的作用，可以保證外周相當(dāng)?shù)淖枇?，血壓可以得到提升；另外還有腎上腺素能效應(yīng)，可以解除支氣管的平滑肌痙攣，可以改善氧合狀態(tài)；可以抑制過(guò)敏反應(yīng)的炎性物質(zhì)釋放，因此腎上腺素是很好的藥物。腎上腺皮質(zhì)激素有很好的抗炎作用，對(duì)遲發(fā)相的反應(yīng)相當(dāng)有效，而對(duì)于速發(fā)型的過(guò)敏反應(yīng)沒(méi)有(mi yu)明顯療效，因此在抗過(guò)敏反應(yīng)中它是不能取代腎上腺素的。 在過(guò)敏休克的救治中，大劑量的腎上腺素是非常危險(xiǎn)的，所以腎

11、上腺素靜脈注射一定要稀釋(xsh)，因?yàn)闄C(jī)體如果發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)，交感活動(dòng)異常活躍，如果用了腎上腺素可以加重交感活動(dòng)，這樣可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，所以大劑量是危險(xiǎn)的，一定要稀釋，緩慢注射。 （三） 心源性休克 一般心源性休克 80% 是由于大面積心肌梗死，梗死面積一般在 35% 到 40% ，所以大部分的心源休克是由大面積心肌梗死所引起， 20% 的病人是由于其他的原因，比如有機(jī)械合并癥，心肌梗阻造成室間隔的穿孔，造成乳頭肌的斷裂或者室壁瘤的形成；右室梗死有 5 8% 是 ST 段抬高的右室梗死，有 2.5% 是非 ST 段抬高的心肌梗死。 心源性休克的易患人群有老年患者，特別是有心肌梗死和心力

12、衰竭的既往史的患者更容易發(fā)生(fshng)；發(fā)生前壁心肌梗死的病人；此外既往就有心絞痛、心肌梗死、高血壓和糖尿病的患者；多支病變者。 心源性休克的發(fā)生時(shí)間，大約有 10% 的患者(hunzh)是在入院當(dāng)時(shí)就發(fā)生了，有 90% 的患者是在住院期間發(fā)生，這往往是由于梗死面積擴(kuò)大所引起。 如果入院時(shí)已經(jīng)休克，需要進(jìn)行診斷上的鑒別，首先是有沒(méi)有急性心包炎，肥厚性心肌病，因?yàn)榉屎裥孕募〔】梢杂?ST 段抬高，休克發(fā)生的時(shí)候甚至還可以釋放一些心肌的標(biāo)記(bioj)物。急性主動(dòng)脈瓣的返流主要是在于比如夾層的病人和心內(nèi)膜的病人，單純的主動(dòng)脈返流就容易出現(xiàn)誤診，所以要注意到主動(dòng)脈夾層，還有其他原因造成的急性主動(dòng)

13、脈瓣的返流，這些要跟心肌梗死所導(dǎo)致的心源性休克加以鑒別。主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄在特殊的應(yīng)激狀態(tài)下加重也可以引起休克；大面積肺栓塞誤以為是心肌梗死，診斷可以靠心臟超聲。 多普勒超聲是非常實(shí)用技術(shù)手段，是無(wú)創(chuàng)的，可以看到心內(nèi)的結(jié)構(gòu)，也可以進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的初步測(cè)定，比如可以測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，二尖瓣血流的減速時(shí)間。如二尖瓣血流的減速時(shí)間短于 140 毫秒，肺末壓也就是肺楔壓 pcwp 就一定會(huì)超過(guò) 20mmHg，在心源性原因造成休克的時(shí)候測(cè)定是最有幫助的。在某種程度上可以代替 Swan-Ganz ，因?yàn)?Swan-Ganz 是一種介入的有創(chuàng)傷性的，要插到右心室，比較費(fèi)時(shí)間，而用超聲的辦法只要測(cè)二尖

14、瓣血流的減速時(shí)間就很有幫助。 二尖瓣血流的減速時(shí)間短于（ ）毫秒，肺末壓一定會(huì)超過(guò)20mmHg。Top of FormA. 60B. 120C. 140D. 200Bottom of FormA. 60B. 120C. 140D. 200正確(zhngqu)答案：C解析：如二尖瓣血流的減速時(shí)間短于140毫秒，肺末壓也就是肺楔壓pcwp就一定(ydng)會(huì)超過(guò)20mmHg。心源性休克發(fā)生前有低灌注，就是外周血流灌注已經(jīng)不足，但是血壓可能還正常，臨床表現(xiàn)可能是四肢末端已經(jīng)濕冷，出現(xiàn)紫紺、少尿或淡漠，這是一種低灌注狀態(tài)，也就是血壓還接近于正常，但是已經(jīng)有了明顯的外周血管的收縮，收縮是在低灌注下的一種

15、應(yīng)激性反應(yīng)，這時(shí)候低灌注是根本原因，如果把低灌注解決情況就會(huì)完全(wnqun)好轉(zhuǎn)，是一種休克前狀態(tài)。 發(fā)生低心排原因是血容量不足，心律失常，心力衰竭，機(jī)械合并癥，急性心肌梗死同時(shí)又有肺栓塞或者膿毒癥等。 進(jìn)食不足，多汗，嘔吐，過(guò)度利尿，過(guò)量使用血管擴(kuò)張劑，不當(dāng)?shù)姆瓷湫灾車軘U(kuò)張，出血均可導(dǎo)致血容量相對(duì)或絕對(duì)不足而使血壓下降。介入操作、溶栓治療、抗血小板制劑都可以導(dǎo)致出血。 對(duì)于血容量不足的治療應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容，初始治療就是在半小時(shí)之內(nèi)輸入生理鹽水 200 400ml ，如果這時(shí)候血壓開(kāi)始回升，癥狀改善，無(wú)肺淤血，說(shuō)明病人是各種原因所導(dǎo)致的血容量不足引起的低血壓狀態(tài)。 如果病人心律失常造成低血壓狀態(tài)

16、，傳導(dǎo)阻滯，通過(guò)處理心律失常，也可以使血壓回升。 綜上所述，心源性的救治要點(diǎn)包括擴(kuò)容，只要是病人沒(méi)有容量超負(fù)荷的臨床證據(jù)可以擴(kuò)容，一般在 30 分鐘內(nèi) 200 400ml 生理鹽水；使用血管加壓藥；可以用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（ IABP ），也可以在急診 PCI ，選擇和使用就看當(dāng)時(shí)的臨床狀態(tài)。 PCI 是心源性休克的心肌梗死病人的首選治療，對(duì)于 ST 段抬高的心肌梗死，如果病人已經(jīng)休克，又不能溶栓，在這種背景下不管時(shí)間是否已經(jīng)延遲，已經(jīng)晚了，急診 PCI 是治療 ST 段抬高的心肌梗死所導(dǎo)致的休克和對(duì)這種病人又不能溶栓的首選的治療手段。 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏應(yīng)該越早越好，它的適應(yīng)證是經(jīng)過(guò)擴(kuò)容病人還是

17、低血壓狀態(tài)，并且用心臟超聲或者其他血液動(dòng)力學(xué)檢查證明機(jī)械合并癥存在，比如室間隔穿孔，乳頭肌的斷裂或者腱索的斷裂等；其他治療無(wú)效的低血壓；為下一步治療來(lái)爭(zhēng)取時(shí)間。 藥物治療可以使用正性肌力藥和血管加壓藥。正性肌力藥和血管加壓藥兩者無(wú)論哪一個(gè)在劑量上都要盡可能取最低又最有效的劑量，以免這些藥物的直接的毒性和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，結(jié)果存活率反而下降。血管加壓藥能夠維持靜脈的灌注和全身的灌注，因?yàn)檠芗訅核幨雇庵苎苁湛s，可以保證主動(dòng)脈內(nèi)冠脈灌注壓維持到一定水平，滿足冠脈對(duì)心肌的灌注。 血管加壓藥偏愛(ài)去甲腎上腺素，一般可以用去甲腎上腺素 8 12g/min ，至于正性肌力藥可以用多巴酚丁胺，只要是病人的收

18、縮壓達(dá)到了 90mg 汞柱，就可以點(diǎn)滴藥物來(lái)維持，維持量是 2 20 g/kgmin 。要注意有負(fù)性肌力作用和血管擴(kuò)張性的藥物避免使用，包括腎上腺素，硝酸甘油類，硝酸酯類，負(fù)性肌力藥像受體阻斷劑不能用。 目前有一個(gè)共識(shí)，認(rèn)為主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏和 PCI 都可以提高存活率，但是溶栓和這兩個(gè)相比效果是比較差的，有充分的研究證明。 PCI 不能夠及時(shí)實(shí)施，急性心肌梗死或者急性冠脈綜合征發(fā)作在 3 小時(shí)之內(nèi)的，這時(shí)候仍然可以有必要來(lái)實(shí)施溶栓治療。 所有的基層醫(yī)院都有可能轉(zhuǎn)院，就是到有 PCI 條件或者有外科手術(shù)條件的醫(yī)院去進(jìn)行進(jìn)一步的治療。治療的條件是病人年齡不要超過(guò) 75 歲，心電圖的 ST 段抬高或

19、者心電圖有左室傳導(dǎo)阻滯急性心梗的患者，在急性心肌梗死以后 36 小時(shí)發(fā)生的休克，對(duì)一般治療無(wú)效。 PCI 應(yīng)該在休克發(fā)生的 18 小時(shí)內(nèi)就能完成， PCI 太晚已經(jīng)失去了有效時(shí)間。 右室梗死也可以引起心源性休克，首先應(yīng)該對(duì)所有的下壁的 ST 段抬高心肌梗死的患者做 V1 和 V4RST 段的密切觀察，如果 ST 抬高超過(guò) 1mm ，心臟 B 超對(duì)不能確診者很有幫助，因?yàn)榭梢灾苯优袛嘤沂业墓δ堋Ｔ谂R床上可能通過(guò)一些臨床表現(xiàn)來(lái)判斷有沒(méi)有右室梗死的問(wèn)題，三聯(lián)征指病人血壓低，但是肺野清晰，說(shuō)明沒(méi)有肺的淤血，不是心功能不全造成的肺淤血或者是肺水腫，肺野清晰那是通過(guò) X 線片來(lái)證明的，頸靜脈壓升高，這三者

20、同時(shí)存在就有極高的診斷價(jià)值。頸靜脈的擴(kuò)張或者吸氣時(shí)候的擴(kuò)張，比較敏感和特異，但是必須是容量充足的情況下才有價(jià)值。 右室梗死的基本治療是早期的維持右室前負(fù)荷，可以給正性肌力藥，并且盡可能早的實(shí)行再灌注。靜脈輸液 500 1000ml ，如果血壓還低可以給多巴酚丁胺，與此同時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。 （四） 阻塞性休克 大面積的肺栓塞所引起的阻塞性休克至少有兩個(gè)肺葉受到累及，所以病人可以突然暈厥或者幾乎暈厥，收縮壓低于 90mmHg 或者收縮壓的下降超過(guò)了 40mmHg ，極度低氧血癥，病人可以出現(xiàn)紫紺。病人可能出現(xiàn)無(wú)脈電活動(dòng)或者心臟停搏。 發(fā)生大面積肺栓塞的病人主要是癌癥患者，骨科或者婦科手術(shù)以后的患者

21、、 PCI 術(shù)后的患者、腦卒中或者有其他的重癥臥床的患者，心衰或呼吸衰竭的患者以及正在服用避孕藥的患者或者結(jié)締組織病患者。如果是屬于高危人群的病人，又有一些特殊的臨床表現(xiàn)，比如單下肢腫脹并且疼痛，有心衰也有呼衰，呼吸困難，與此同時(shí)還有頑固的低氧血癥，還有不能用原來(lái)的疾病來(lái)解釋的一些胸痛或者呼吸困難，說(shuō)明病人很可能是大面積肺栓塞。有些特殊的臨床情況如有的病人出現(xiàn)反常性栓塞，比如原來(lái)有卵圓孔未閉，一旦發(fā)生了肺栓塞右房壓明顯升高，栓子就可以通過(guò)卵圓孔的返流進(jìn)到左房進(jìn)而進(jìn)入左室，一旦進(jìn)入左室就可以引起體循環(huán)的栓塞，比如腦的栓塞，甚至心臟的心肌梗死，冠脈的栓塞，還有腹腔血管栓塞，這是反常性的栓塞。 對(duì)于

22、肺栓塞的診斷可以進(jìn)行一些臨床的評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)度來(lái)判斷，有一個(gè)日內(nèi)瓦的 Vicki 評(píng)分，內(nèi)容包括如果一個(gè)休克的病人同時(shí) 65 歲以上，先給 1 分；過(guò)去有過(guò)深靜脈血栓形成的或者有過(guò)肺栓塞的病史的給 3 分；在一周以前經(jīng)過(guò)手術(shù)的或者有下肢骨折的給 2 分；病人處在癌的活動(dòng)期，癌的活動(dòng)期是剛剛發(fā)現(xiàn)了，而且目前還有一些有活動(dòng)的改變甚至有轉(zhuǎn)移，癌活動(dòng)期 2 分；有一個(gè)單側(cè)的下肢疼痛，無(wú)論是左下肢還是右下肢疼， 3 分；有咯血 2 分；心率在 75 到 94 之間，或者更高一點(diǎn)給 3 分，如果超過(guò)了 95 給 5 分；有既往的深靜脈血栓形成和肺栓塞病史的要給 3 分；單側(cè)下肢痛的給 3 分；要是下肢有觸

23、痛或者水腫的給 4 分，把這些分加起來(lái)如果最后是 0 到 3 分，肺栓塞的發(fā)生概率是 8% ， 4 到 10 分肺栓塞的發(fā)生概率是 28% ，如果大于 11 分肺栓塞的發(fā)生概率是 74% 。 為了確診大面積肺栓塞可以做 CTPA ，但是應(yīng)該在臨床評(píng)分（日內(nèi)瓦評(píng)分）、 D-dimer 的檢測(cè)、 CRP 的檢測(cè)三者都是陽(yáng)性的基礎(chǔ)之上。 大面積肺栓塞的治療要注意不宜擴(kuò)張，因?yàn)槭亲枞孕菘?，擴(kuò)容必然會(huì)導(dǎo)致前負(fù)荷的增加，會(huì)使室壁壓力增高，室壁耗氧量也會(huì)增加；右室冠脈和右室壁之間的壓力階差可以降低，右室的灌注不良；由于過(guò)度的輸液擴(kuò)張使室間隔左移，左室的室腔減小，所以左心排出量可以減少，因此會(huì)加重休克，造成

24、了大面積肺栓塞病人的治療失誤。 溶栓治療可針對(duì)大面積肺栓塞，它的適應(yīng)證包括：大面積 PTE ；肺栓塞且有血液動(dòng)力學(xué)改變；并發(fā)休克、體循環(huán)低灌注、低血壓、乳酸中毒；原有心肺疾病的次大面積 PTE 引起循環(huán)衰竭；出現(xiàn)呼吸窘迫（呼吸頻率加快 SO2 降低）；出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速。禁忌證包括 活動(dòng)性內(nèi)出血； 2 月內(nèi)有顱面部出血； 2 月內(nèi)有顱、脊柱之創(chuàng)傷 / 手術(shù)。溶栓時(shí)間窗規(guī)定應(yīng)在確診后 48h 開(kāi)始，可長(zhǎng)達(dá) 14 日使用溶栓治療。 常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、組織纖溶酶酶原的激活劑，這些藥物已經(jīng)有廣泛的研究，但是目前認(rèn)為重組的組織纖維蛋白激活物應(yīng)用的更廣一些。 大面積肺栓塞一旦確定立即溶栓，用普

25、通肝素 2000 5000 IU 靜脈注射，然后再給 18IU / （ kg .h ）靜滴，一直使凝血酶原時(shí)間（ APTT ）達(dá)到 80 秒，另外可以給些小劑量的血管活性藥和正性肌力藥，控制液體的輸入量 500 1000ml ，迅速評(píng)價(jià)溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，如果出血的風(fēng)險(xiǎn)比療效小就溶栓，溶栓的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)很大，可以用濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或者手術(shù)取栓，但是不要聯(lián)合的使用，溶栓與靜脈濾器合用是禁忌。 妊娠合并大面積肺栓塞要注意可以溶栓，因?yàn)槿芩ㄋ幬锊荒芡ㄟ^(guò)胎盤，陰道大量出血幾率接近 8% ，所以出血風(fēng)險(xiǎn)和大面積肺栓塞所引起的死亡二者相比，風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的。 溶栓的推薦方案是尿激酶按照 2 萬(wàn) IU

26、/kg 劑量或者重組組織纖溶酶原激活物 50 100mg 2 小時(shí)內(nèi)滴完，這在目前被證明的最佳方案。 溶栓以后就要抗凝治療，在溶栓以后 2 小時(shí)如果凝血時(shí)間和部分凝血還酶時(shí)間低于正常 2 倍就要開(kāi)始抗凝，一般用華法令 2.5 5mg ，但要注意個(gè)體化或者低分子肝素皮下注射，要使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)溶血指數(shù)在 2 3 之間。 大面積肺栓塞的療效評(píng)價(jià)有以下五種： 1 、治愈：癥狀消失， CT 、造影或核素影像顯示灌注缺損肺段消失； 2 、顯效：癥狀明顯減輕， CT 、造影或核素影像顯示灌注缺損肺段數(shù)減少， 7-9 個(gè)或缺損肺面積減少 75% ； 3 、好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，影像顯示缺損肺段數(shù)減少， 1-6 個(gè)或缺損

27、肺面積減少 50% ； 4 、無(wú)效：癥狀及影像學(xué)檢查無(wú)好轉(zhuǎn)； 5 、惡化：癥狀及影像學(xué)檢查進(jìn)展。激素在感染性休克的救治過(guò)程中如何掌握合適的時(shí)機(jī)和劑量呢？三、感染性休克 感染性休克到現(xiàn)在仍然是難題，因?yàn)楦腥拘孕菘吮旧砭褪且粋€(gè)病原微生物和宿主之間復(fù)雜的相互作用，死亡率為 30% 到 70% ，它的治療沒(méi)有重大突破。 如果是感染性休克已經(jīng)確定，要達(dá)到 6 小時(shí)目標(biāo)治療，通過(guò)輸液等方法使中心靜脈壓達(dá)到 8 12mmHg ，如果有機(jī)械通氣達(dá)到 12 15mmHg ；要使平均動(dòng)脈壓超過(guò) 65mmHg ，尿量達(dá)到 0.5 ml.kg-1 .hr-1 ，中心靜脈氧飽和度達(dá)到 70% ，因?yàn)橛袑?shí)驗(yàn)證明如果達(dá)標(biāo)可能降低 28 日內(nèi)死亡率，但是屬于第一類的 C 級(jí)的建議，證明級(jí)別并不很高。 氧療一定要注意保護(hù)性的通氣策略，不要過(guò)高的氧和過(guò)低的二氧化碳。一般潮氣量 4 6ml/kg ，要進(jìn)行限制性的吸入氣平臺(tái)壓策略，機(jī)械通氣的時(shí)候應(yīng)取頭高位除非有禁忌證，要用間斷的沖擊或者持續(xù)的輸注一些鎮(zhèn)靜劑，神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)該避免使用，如果有急性肺損傷至少應(yīng)該有一定的呼氣末正壓。 液體復(fù)蘇可以選擇